АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

23 мая 2019 года

Дело №

А21-2400/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 22 мая 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 23 мая 2019 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Серовой В.К., судей Боглачевой Е.В. и Пастуховой М.В.,

при участии от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Кирилловой А.В. (доверенность от 14.03.2019), от общества с ограниченной ответственностью «Быстрая помощь» Локтионова А.Ю. (доверенность от 20.05.2019), 

рассмотрев 22.05.2019 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Быстрая помощь» на решение Арбитражного суда Калининградской области от 10.08.2018 (судья Широченко Д.В.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.01.2019 (судьи Горбачева О.В., Будылева М.В., Загараева Л.П.) по делу № А21-2400/2018,

у с т а н о в и л:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», место нахождения: 117997, Москва, ул. Наметкина, д. 16, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее - Компания), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Быстрая помощь», место нахождения: 236029, Калининград, Земельная ул., д. 8, оф. 2, ОГРН 1093925029219, ИНН 3906211334 (далее - Общество), 404 774 руб. 30 коп. штрафа.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области, место нахождения: 236022, Калининград, ул. Космонавта Леонова, д. 49 (далее - Фонд), и государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калининградской области «Городская станция скорой медицинской помощи», место нахождения: 236022, Калининград, ул. Мусоргского, д. 74 (далее - Учреждение).

Решением суда первой инстанции от 10.08.2018, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 22.01.2019, иск удовлетворен полностью.

В кассационной жалобе Общество, считая обжалуемые судебные акты незаконными и необоснованными, принятыми с нарушением норм материального и процессуального права, просит их отменить и направить дело на новое рассмотрение.

По мнению подателя жалобы, выводы судов не соответствуют фактическим обстоятельствами дела и имеющимся в деле доказательствам.

Податель жалобы указывает, что ни Компанией, ни Учреждением не были представлены документы первичного учета, на основании которых были составлены акты медико-экономической экспертизы (МЭЭ).

Заявитель считает, что судами не дана оценка обстоятельствам задержки передачи поступивших вызовов в диспетчерскую и их последующей передаче бригаде скорой медицинской помощи. 

По мнению подателя жалобы, в материалах дела отсутствуют формы, которые являются единственным достоверным доказательством, свидетельствующим о времени фактического поступления вызова и фактического времени его передачи бригаде скорой медицинской помощи, и, следовательно, о фактическом времени доезда бригады с момента получения вызова.

В отзыве на кассационную жалобу Компания просит оставить в силе обжалуемые судебные акты, считая их обоснованными и законными.

В судебном заседании представитель Общества подтвердил доводы, приведенные в кассационной жалобе. Представитель Компании возражал против удовлетворения жалобы.

Фонд и Учреждение о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, однако представители в судебное заседание не явились, в связи с чем жалоба на основании части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) рассмотрена в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, между Компанией (страховой медицинской организацией) и Обществом (медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013 № 101 (далее - Договор), по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 4.3 Договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В пункте 5.4 Договора закреплена обязанность медицинской организации представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию).

В соответствии с пунктом 2.2 Договора страховая медицинская организация (Компания) вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и уплаты медицинской организацией штрафов.

Согласно пункту 9 Договора (в редакции дополнительного соглашения от 02.03.2015) медицинская организация несет ответственность в соответствии с статьями 39 и 41 Закона № 326-ФЗ согласно Размеру неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на 2015 год, утвержденному Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Калининградской области от 26.01.2015 (приложение № 12 к Тарифному соглашению) и Размеру неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание высокотехнологической медицинской помощи (ВМП) ненадлежащего качества на 2015 год, утвержденному Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения Калининградской области от 26.01.2015 (приложение № 12.1 к Тарифному соглашению).

Компания в 2015 году провела контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в ходе которого выявлены допущенные Обществом нарушения оказания медицинской помощи и выданы соответствующие предписания на оплату штрафных санкций на общую сумму 404 774 руб. 30 коп. (предписание от 20.04.2015 № 86, в соответствии с реестром актов МЭЭ от 20.04.2015 № 428, предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 57 824 руб. 90 коп.; предписание от 20.05.2015 № 116, в соответствии с реестром актов МЭЭ от 20.05.2015 № 545, предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 49 564 руб. 20 коп.; предписание от 20.05.2015 № 117, в соответствии с реестром актов МЭЭ от 20.05.2015 № 546, предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 8 260 руб. 70 коп.; предписание от 20.05.2015 № 118, в соответствии с реестром актов МЭЭ от 20.05.2015 № 551, предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 33 042 руб. 80 коп.; предписание от 20.06.2015 № 142, в соответствии с реестром актов МЭЭ от 20.06.2015 № 707, предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 16 521 руб. 40 коп.; предписание от 20.06.2015 № 143, в соответствии с реестром актов МЭЭ от 20.06.2015 № 706, предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 231 299 руб. 60 коп.; предписание от 17.12.2015 № 271, в соответствии с актом ЭКМП от 17.12.2015 № 3102, предусматривающим уплату медицинской организацией штрафа в размере 8 260 руб. 70 коп.).

В указанных актах отражены нарушения, которые допустила медицинская организация. Страховой медицинской организацией установлены нарушения по разделам 1 и 3 Тарифного соглашению на 2015 год (нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, ожидание скорой медицинской помощи (более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий); невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи).

Общество в добровольном порядке предписания Компании не исполнило, в связи с чем Компания направила в адрес Общества претензии от 21.12.2015, от 04.08.2017, от 16.02.2018 с требованием оплатить штраф.

Ссылаясь на оставление Обществом претензий без удовлетворения, Компания обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций удовлетворили иск, признав его обоснованным по праву и по размеру.

Проверив законность принятых при рассмотрении дела судебных актов и обоснованность доводов, приведенных в кассационной жалобе, Арбитражный суд Северо-Западного округа пришел к следующим выводам.

В силу положений статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2). При этом МЭЭ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4); экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

В соответствии с частью 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

В пункте 2.3 Договора согласовано, что страховая медицинская организация вправе применять к медицинской организации санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

Как следует из части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленными правилами ОМС.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, которым в силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ должны руководствоваться медицинские организации и страховые медицинские организации, определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

Согласно Приложению № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, полномочиями по установлению размеров экономических санкций наделена Комиссия по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия).

В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 Положения о деятельности Комиссии она осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения с указанием размеров санкций, применяемых к медицинским организациям в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 55 главы 8 «Порядок и условия предоставления медицинской помощи» Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, норматив времени для выезда и прибытия к пациенту (на место происшествия), установлен не более 20 минут.

Вместе с тем актами МЭЭ установлены нарушения нормативов времени для выезда и прибытия к пациенту.

Пунктом 78 Порядка и способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов предусмотрено, что штрафные санкции, применяемые к медицинской организации, рассчитываются исходя из подушевого норматива финансирования в расчете на одного жителя в год в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 8 260 руб. 70 коп.

Согласно расчету Компании размер штрафа определен исходя из размера норматива, установленного в спорном периоде (8 260 руб. 70 коп.). Расчет суммы штрафа проверен судами и признан обоснованным.

Доводы подателя жалобы о том, что во всех случаях, по которым был проведен экспертный контроль, время с момента поступления в адрес медицинской организации сведений о наличии жалобы до момента приезда по адресу пациента составляло менее 20 минут, а время ожидания скорой помощи превышено по причине отсутствия оперативной передачи сведений о поступившем вызове со стороны Учреждения в адрес Общества, были предметом исследования в суде апелляционной инстанции, повторяют доводы, изложенные в апелляционной жалобе, и получили правильную правовую оценку. Основания для иных выводов у суда кассационной инстанции отсутствуют.

Отклоняя доводы ответчика, суды исходили из того, что в нарушение требований статьи 65 АПК РФ Общество не представило доказательства в обоснование своих возражений. 

Порядок контроля сроков и качества предоставления медицинской помощи медицинскими организациям установлен приказом Федерального фонда обязательно медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, согласно которому при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи. 

Судами установлено, что заключения МЭЭ основаны на документах, представленных Обществом, в том числе картах вызова скорой медицинской помощи, которые содержат информацию о времени приема вызова диспетчером городской станции скорой помощи, времени передачи вызова диспетчером бригаде скрой медицинской помощи, времени выезда бригады на вызов и времени прибытия к пациенту; карта содержит графу «причины задержки». Довод ответчика о том, что данные карт не соответствуют действительности, никакими доказательствами не подтвержден.

Материалами дела подтверждается, что в акте МЭЭ к реестру актов МЭЭ от 20.06.2015 № 707 в отношении пациента с полисом ОМС № 3948040869000062 (№ 6 в реестре актов МЭЭ от 20.06.2015 № 707) указано время вызова 20 час. 50 мин., время передачи вызова 21 час. 57 мин., время прибытия 22 час. 10 мин, время ожидания вызова 1 час. 20 мин. Причина задержки передачи вызова из Учреждения - бригады № 57, 56 ,62 были сняты диспетчером, то есть свободной бригады, которой должен быть передан вызов не было. Из 4 бригад, которые должны находиться на линии, в наличии была только одна (бригада № 55), которая обслуживала другой вызов по ОМС. Следовательно, как обоснованно указал суд, задержка передачи вызова произошла по вине Общества.

Более того, есть случаи, когда время передачи вызова минимально, но время доезда бригады все равно превышает в два раза установленный норматив: акт МЭЭ к реестру актов МЭЭ от 20.05.2015 № 545, полис ОМС 3957330894000320 (№ 5 в реестре актов МЭЭ от 20.05.2015 № 545) - время вызова 13 час. 14 мин., время передачи вызова 13 час. 15 мин., прибытие к пациенту 14 час. 00 мин., время ожидания 46 мин., (из них время доезда 45 мин.); акт МЭЭ к реестру актов МЭЭ от 20.05.2018 № 545, полис ОМС 3971940875000040 (№ 7 в реестре актов МЭЭ от 20.05.2015 № 545) время вызова 22 час. 07 мин., время передачи 22. час. 09 мин., прибытие к пациенту в 23 час. 00 мин., время ожидания 53 мин., (из них время доезда 51 мин.), что превышает 100% установленного норматива и является основанием для применения ответственности к медицинской организации по пункту 1.1.3.1 Приложения № 12 к Тарифному соглашению от 26.01.2015.

Доводы подателя жалобы о том, что при проверке не учтено время передачи данных о вызове Учреждением в адрес Общества являются необоснованными и противоречат материалам дела.

Поскольку Общество не представило доказательства уплаты штрафа, суды правомерно удовлетворили иск в полном объеме.

Суды первой и апелляционной инстанции дали оценку всем доводам и возражениям ответчика. Несогласие подателя жалобы с выводами судов и иная оценка обстоятельств дела не могут являться основанием для отмены судебных актов.

Так как нормы материального права, регулирующие спорные отношения, судами применены правильно, процессуальных нарушений не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены или изменения принятых по делу судебных актов.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Калининградской области от 10.08.2018 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.01.2019 по делу № А21-2400/2018 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Быстрая помощь» - без удовлетворения.

 

Председательствующий

В.К. Серова

Судьи

Е.В. Боглачева

 М.В. Пастухова