ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула

           Дело № А54-6310/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 15.09.2021

Постановление изготовлено в полном объеме 22.09.2021

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Большакова Д.В., судей Стахановой В.Н. и Тимашковой Е.Н., при ведении                       протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,                          в отсутствие заявителя – общества с ограниченной ответственностью «Магнитно-Резонансная и Компьютерная томография» (г. Пенза, ОГРН 

<

***>,                          ИНН 

<

***>), заинтересованного лица – территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН 

<

***>,                  ИНН 

<

***>), третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, – акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (г. Москва, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице Рязанского филиала, ФИО2, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Магнитно-Резонансная и Компьютерная томография» на решение Арбитражного суда Рязанской области от 17.03.2021 по делу         № А54-6310/2020 (судья Котлова Л.И.),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Магнитно-Резонансная и Компьютерная томография» (далее – ООО «МРТ и КТ», общество, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Рязанской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее – ТФОМС Рязанской области, фонд) о признании незаконным решения (протокол № 7) от 03.06.2020 № 1905/1.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Рязанского филиала (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») и ФИО2.

Решением Арбитражного суда Рязанской области от 17.03.2021 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Не согласившись с решением суда, ООО «МРТ и КТ» обжаловало его                                       в апелляционном порядке. 

ТФОМС Рязанской области и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» возражали против удовлетворения апелляционной жалобы по основаниям, изложенным в отзывах.

ФИО2 отзыв на апелляционную жалобу не представил.

Лица, участвующие в деле, в судебное заседание представителей не направили, извещены о времени и месте судебного заседания надлежащим образом. Дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Проверив в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 АПК РФ, законность обжалуемого судебного акта, Двадцатый арбитражный апелляционный суд приходит                     к выводу об отсутствии оснований для его отмены в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, 28.02.2020 в адрес Министерства здравоохранения Рязанской области от ФИО2 поступила жалоба следующего содержания: «29.01.2020 моей женой ФИО3 у врача педиатра Клепиковской ЦРБ была получена путевка для направления больного в консультационную поликлинику                    для бесплатного обследования, а именно: в клинику Сити, расположенную по адресу                       

<

...>, для прохождения МРТ коленных суставов моим сыном ФИО4 В этот же день по номеру телефона 

<

***> моя жена созвонилась с работниками вышеуказанной клиники. В разговоре с работниками клиники Сити моя жена уточнила можно ли пройти у них бесплатно по путевке МРТ коленных суставов нашего сына ФИО4 На что ей ответили, что можно провести бесплатное обследование, после чего работник клиники уточнил данные сына ФИО4 (Ф.И.О, дата рождения, место проживания), а также пояснил, что необходимо с собой иметь направление (путевку с Клепиковской ЦРБ о бесплатном прохождении МРТ, паспорт, свидетельство о рождении ФИО4, полис ОМС, СНИЛС). После чего было назначено дата и время проведения МРТ, а именно 02.02.2020 в 12 ч 00 м.; 01.02.2020 на телефон жены был осуществлен звонок по номеру 

<

***>, в разговоре которого работник клиники Сити уточнил, что для прохождения бесплатного МРТ коленных суставов ее сына ФИО4 будет необходимо явиться в клинику Сити, расположенную по адресу: 

<

...>, 02.02.2020, к 11 часов 45 минут для предоставлении всех вышеуказанных документов и регистрации. 02.02.2020                       в 11 ч 30 м, моя жена, мой сын, моя дочь находились в помещении клиники Сити по вышеуказанному адресу, где администратор данной клиники для регистрации у моей жены потребовал документы (паспорт моей жены, свидетельство о рождении моего сына ФИО5.А.Г., путевку, полис ОМС, СНИЛС). После чего отксерил их и вернул обратно. Затем работники клиники забрали моего сына ФИО4, для проведения МРТ коленных суставов. Через некоторое время к нам подошел администратор и сообщил, что квот на бесплатное прохождение МРТ нашим сыном ФИО4 в клинике Сити нет и нам будет необходимо оплатить обследование или самостоятельно ездить по другим клиникам и искать, где проводят бесплатное МРТ по направлению. На что я спросил у администратора, почему они об этом раньше не сообщили, так как нами было затрачено личное время, а также денежные средства на поездку в клинику, на что она ответила, что это ошибка работников клиники и она приносит извинения. В это время к нам подошел сын и сообщил, что ему провели МРТ и необходимо дождаться результатов. После чего администратор вновь уточнил, будем ли мы ли оплачивать пройденное МРТ, на что мы ответили отказом. Таким образом, мне и моей семье были причинены моральные страдания и неудобства, а также я понес материальный вред. В связи с выше изложенным, а также с целью не допущения повторения данной ситуации в дальнейшем, прошу Вас принять меры соответствующего реагирования, а также ведомственного контроля к выше указанной клинике» (т. 1 оборотная сторона л.д. 119, л.д. 120).

Письмом министерства здравоохранения Рязанской области от 06.02.2020 жалоба ФИО2 направлена в территориальный орган Росздравнадзора по Рязанской области (т. 1 л.д. 119).

Письмом территориальным органом Росздравнадзора по Рязанской области обращение ФИО2 направлено в ТФОМС Рязанской области для рассмотрения, принятия мер и ответа (т. 1 оборотная сторона л.д. 118).

Письмом от 17.02.2020 ТФОМС Рязанской области направил в филиал города Рязани АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» жалобу (обращение) ФИО2         для организации и проведении контрольно-экспертных мероприятий в отношении                  ООО «МРТ и КТ» (т. 1 л.д. 118).

ООО «МРТ и КТ» в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» было представлено письмо от 21.02.2020 о разъяснении, надлежит ли вести прием пациентов в рамках услуг по ОМС после исчерпания и/или в отсутствие прямо установленного в соответствии с Территориальной программой ОМС лимита оказываемых услуг (т. 1 л.д. 13-15, 17-19).

Рязанским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 05.03.2020  была проведена целевая медико-экономическая экспертиза (далее МЭЭ) и составлен акт                         № 3-9747. По результатам целевой медико-экономической экспертизы врачом экспертом выявлены дефекты оказания медицинской помощи: 1.2.1 – необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии                                              с территориальной программой ОМС, в том числе: не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания,                   не создавший риска возникновения нового заболевания. К медицинской организации                    ООО «МРТ и КТ» применены штрафные санкции (т. 1 л.д. 16, 125-126).

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 06.03.2020 направило в адрес                       ТФОМС Рязанской области и ФИО2 письма от 05.03.2020 о том, что была запрошена первичная медицинская документация в ГБУ РО «Клепиковская РБ»                                    и в ООО «МРТ и КТ» (т. 1 л.д. 114, 116).

ООО «МРТ и КТ» 13.03.2020 были представлены разногласия на акт медико-экономической экспертизы от 05.03.2020 № 3-9747, в том числе ответ от 20.03.2020 (т. 1 л.д. 20-21, 127-128).

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, заявитель обратился в ТФОМС Рязанской области. Фондом была проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы.

ТФОМС Рязанской области 03.06.2020 принято решение № 1905/1 (протокол №7)              о признании претензии ООО «МРТ и КТ» по акту МЭЭ (целевая) от 05.03.2020                            № 3-9747/1 Рязанского филиала АО СК «СОГАЗ-Мед» необоснованной. Код дефекта 1.2.1 «Необоснованный отказ застрахованному лицу в оказании медицинской помощи                              в соответствии с территориальной программой ОМС, не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания,                      не создавший риска возникновения нового заболевания» и штрафные санкции в сумме               1 309 руб. 91 коп. признаны обоснованными. Указано: руководителям ООО «МРТ и КТ» провести разъяснительную беседу с медицинскими администраторами о правилах записи пациентов на обследования; обратить внимание на недопустимость отказов в оказании медицинской помощи; в случае превышения допустимых выделенных объектов на услуги, обращаться в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС; при несогласии с решением Комиссии по контролю за деятельностью СМО и МО за           ООО «МРТ и КТ» остается право на обращение в арбитражный суд (т. 1 л.д. 12, 130).

Не согласившись с решением ТФОМС Рязанской области от 03.06.2020 № 1905/1 (протокол № 7), общество обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Рассматривая спор по существу и отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 АПК РФ и пунктом 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов и органов местного самоуправления необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно подпункту «б» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование относится к одному из видов обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных данным Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ относит к участникам ОМС территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. 

Согласно позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной                      в определении Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218 по делу № А15-6379/2016                     (пункт 28 Обзора судебной практики № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018), указанная выше часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и представлять отчет о результатах такого контроля.

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

При этом под медико-экономической экспертизой в силу части 4 статьи 40 Закона        № 326-ФЗ понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 указанного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи          по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

При этом, как следует из положений части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона                № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования                от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), согласно пункту 3 которого к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 53 Порядка № 36 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) проводятся другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи (пункт 54 Порядка № 36).

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи (пункт 29 Порядка № 36).

В силу пункта 30 Порядка № 36 экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Приложение 8 к Порядку № 36 содержит перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В раздел 1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) «Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц» включен пункт 1.2.1 – «Не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания».

Согласно пункту 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле: Сшт = РП x Кшт,

1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:

Сшт = РПА базовый x Кшт,

где:

РПА базовый – подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

Кшт – коэффициент для определения размера штрафа (согласно таблице (пункта 149 Правил ОМС) для кода 1.2.1 коэффициент равен 1,0).

В соответствии с частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных этим Федеральным законом.

Согласно частям 1 и 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, и устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон                  № 323-ФЗ), и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 названного Федерального закона. 

В разделе 1 приложения № 22 к Тарифному соглашению от 01.01.2020 установлено, что необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи              в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания, влечет штраф в размере 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год (код дефекта 1.2.1). Указанный размер неоплаты затрат на оказание медицинской помощи определен в соответствии с методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат                  в пункте 148 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Согласно части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В части 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ установлено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Медицинская организация обязана осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи (пункт 2 части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ).

Из материалов дела следует, что 01.01.2018 между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «МРТ и КТ» (организация)                                заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 2 л.д. 7-10).

Согласно пункту 1 указанного договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора установлено, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к договору).

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской организацией медицинской помощи застрахованным лицам в организации             в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховой компанией на основании подпункта 1 пункта 34 Порядка № 36 у заявителя была запрошена первичная медицинская документация для проведения медико-экономической экспертизы. 05.03.2020 страховой компанией была проведена целевая медико-экономическая экспертиза оказываемой заявителем амбулаторной медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза была проведена ФИО6, являющейся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, что соответствует требованиям, установленным пунктом 5 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

По результатам проведенной медико-экономической экспертизы 05.03.2020 страховой компанией был оформлен соответствующий акт № 3-9747/1, в котором было отражено нарушение заявителем условий договора, а именно: код дефекта 1.2.1 приложения № 8 Порядка контроля (необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания). На основании этого, к медицинской организации были применены штрафные санкции в размере 1 309 руб. 91 коп.

Акт от 05.03.2020 № 3-9747/1 подписан медицинской организацией с протоколами разногласий, которые были отклонены филиалом, о чем медицинскому учреждению было сообщено в письме от 20.03.2020 № И-879/Р-62/20 (т. 1 л.д. 125, 127).

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, отраженными в названном акте, заявитель обратился в ТФОМС Рязанской области.

На основании частей 3 и 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ ТФОМС Рязанской области была проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы, результаты которой оформлены актом реэкспертизы, а также принято оспариваемое решение от 03.06.2020; согласно решению ТФОМС Рязанской области заключение специалистов-экспертов ТФОМС и Страховой компании совпало.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица и медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121 и 139 Приложения № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Из материалов дела усматривается, что при записи застрахованного лица на прием заявителем была допущена ошибка при информировании застрахованного лица об условиях оказания медицинской помощи (не было сообщено, что исходя из выделенных объемов, заявитель оказывает услуги только по томографии взрослому населению).

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области от 27.12.2019 №  14 заявителю были установлены следующие объемы по магнитно-резонансной томографии суставов (код услуги А05.04.001): 148 случаев оказания услуги. Объемы на момент спорного случая обращения за оказанием медицинской помощи не были полностью выполнены. 

Таким образом, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что страховая медицинская организация с учетом обстоятельств должна была оплатить оказанную медицинскую помощь.

При рассмотрении претензии общества комиссия ТФОМС Рязанской области исходила из следующих обстоятельств: ООО «МРТ и КТ» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и, соответственно, несет обязанности, возлагаемые на медицинские организации Законом № 326-ФЗ; ООО «МРТ и КТ» располагает техническими и юридическими (лицензионными) возможностями оказания услуг томографии не только взрослому населению, но и детям.

Учитывая, что застрахованное лицо явилось для получения медицинской помощи в результате ошибки заявителя, заявитель был не вправе отказать в предоставлении такой помощи, имея для этого все необходимое. Позже заявитель мог обратиться в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС населения Рязанской области и выделенные объемы были бы скорректированы с учетом фактического оказания медицинской помощи.

Довод заявителя о том, что медицинская услуга магнитно-резонансной томографии (МРТ) одного сустава (код А05.04.001 согласно номенклатуре медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н), не оказывается бесплатно детям в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области на 2020 год, по праву признан судом безосновательным, так как не основан на нормативных правовых актах, регулирующих оказание данной медицинской услуги в рамках ОМС на территории Рязанской области.

Согласно разделам 1 и 2 приложения № 1 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Рязанской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Рязанской области от 24.12.2019 № 427, каждый гражданин (как взрослые, так и дети) имеет право на бесплатное получение первичной медико-санитарной помощи (включая мероприятия по диагностике), в том числе при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани (раздел 2 Приложения № 1).

Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области на 2020 год (находится в открытом доступе на сайте ТФОМС Рязанской области – http://www.tfoms-rzn.ru), заключенным в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ, предусмотрено оказание медицинской услуги магнитно-резонансной томографии (МРТ) одного сустава (код А05.04.001) как взрослым застрахованным лицам, так и детям. Дополнительным соглашением от 27.03.2020 № 2 (т. 1 л.д. 84-88) в тарифное соглашение внесено изменение, после чего приложением 24 к тарифному соглашению тариф на оплату медицинской услуги по МРТ сустава (код А05.04.001) установлен в размере 2 993 руб. 83 коп., в том числе при оказании ее детям (указано в отдельном столбце) (т. 1 л.д. 89-91).

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС населения Рязанской области от 06.11.2020 № 16, созданной постановлением Правительства Рязанской области от 21.12.2011 № 432 в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона                       № 326-ФЗ, страховым медицинским организациям, участвующим в ОМС на территории Рязанской области, рекомендовано оплатить принятые к оплате счета за медицинскую помощь, оказанную населению с превышением плановых показателей, в том числе заявителю (ООО «МРТ и КТ») рекомендовано оплатить сверхплановую медицинскую помощь в сумме 4 354 894 руб. 30 коп. (т. 1 л.д. 92-95).

Таким образом, если бы заявитель оказал в спорном случае медицинскую услугу обратившемуся застрахованному лицу (ребенку), эта услуга была бы после 06.11.2020 оплачена страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по установленному тарифу, то есть в размере 2 993 руб. 83 коп., несмотря на то, что услуга была оказана сверх установленных заявителю объемов оказания медицинской помощи.

Довод заявителя о необоснованности наложения штрафа, так как комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области объемы оказания медицинской помощи не выделены, признается судом апелляционной инстанции несостоятельным, поскольку противоречит действующему законодательству, в том числе, части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, из которой следует, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 121 Правил ОМС в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона                   № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в пункте 139 Правил ОМС, но для этого медицинской организации необходимо обратиться в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с обоснованной заявкой.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ и приложением № 1 к Правилам ОМС Комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в том числе, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, приложение № 1 к Правилам ОМС; далее - Положение).

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Обязанность медицинской организации по обращению в Комиссию с целью увеличения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации, либо их корректировки предусмотрена пунктом 5.16.1 договора.

Права граждан и иных лиц на получение медицинской помощи в рамках системы ОМС не должны нарушаться, поскольку организация в силу закона должна такую помощь оказывать, однако, при предъявлении организацией к возмещению понесенных ею расходов на оказание медицинской помощи, организация должна соблюдать установленные законом и договором правила для возникновения на стороне СМО обязанности по возмещению указанных расходов.

Заявитель в Комиссию за корректировкой распределенных объемов не обращался, следовательно, не предпринял всех необходимых и достаточных мер для реализации своего права на перераспределение выделенных объемов медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязанности по предоставлению медицинской помощи застрахованным гражданам; доказательств иного в материалы дела не представлено.

Таким образом, суд области пришел к обоснованному выводу о том, что основания                                       для удовлетворения заявленных требований отсутствуют, поскольку отказав застрахованному лицу в оказании бесплатной медицинской помощи, заявитель нарушил положения пункта 1 статьи 11, пункта 2 статьи 19, пункта 2 статьи 79 Закона № 323-ФЗ, части 5 статьи 15, пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ. 

Оценив все доказательства в их взаимосвязи и совокупности с конкретными обстоятельствами дела, апелляционная коллегия поддерживает вывод суда первой инстанции о том, что оспариваемое решение ТФОМС Рязанской области от 03.06.2020             № 1905/1 (протокол № 7) соответствует Закону № 326-ФЗ  и не нарушает права и законные интересы заявителя в сфере экономической деятельности, в связи с чем основания для удовлетворения заявленных требований отсутствуют.

Доводы апелляционной жалобы фактически повторяют доводы заявителя, изложенные в суде первой инстанции, которым дана надлежащая оценка в обжалуемом судебном акте.

Несогласие с оценкой установленных судом обстоятельств по делу само по себе, без иных установленных законом оснований, не может рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Принимая во внимание, что судом правильно установлены обстоятельства дела, в соответствии со статьей 71 АПК РФ исследованы и оценены имеющиеся в деле доказательства, применены нормы материального права, подлежащие применению в данном споре, и нормы процессуального права при рассмотрении дела не нарушены, обжалуемое решение суда является законным и обоснованным и отмене не подлежит.

Нарушений норм процессуального права, влекущих по правилам части 4 статьи 270 АПК РФ безусловную отмену судебного акта, апелляционным судом не установлено.

Руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Рязанской области от 17.03.2021 по делу                                           № А54-6310/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с частью 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

Судьи                                                                              

 

    Д.В. Большаков

    В.Н. Стаханова

    Е.Н. Тимашкова