АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156000, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-2010/2021

г. Кострома

19 августа 2022 года

Резолютивная часть решения объявлена   15 августа 2022 года

Полный текст решения изготовлен             19 августа 2022 года

 

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Смирновой Т.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии:

от ответчика: ФИО2 – представитель по довер. от 30.09.2021 № 76/21,

остальные участники процесса явку представителей в суд не обеспечили

рассмотрел в судебном заседании по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Кристалл», ИНН 

<

***> 

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ООО «Капитал МС»), ИНН 

<

***> 

о взыскании суммы оказанных медицинских услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: по счету от 28.12.2020 № 91 в размере 19 353 рубля 60 копеек и суммы оказанных медицинских услуг по счету от 28.12.2020 № 97 в размере 30 105 рублей 60 копеек, всего - 49 459 рублей 20 копеек, третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области. 

Истец и третье лицо, извещенные о дате и времени судебного заседания в установленном порядке, явку представителей в суд не обеспечили.

В соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд рассматривает дело в отсутствии представителя истца и третьего лица.

Как следует из материалов дела, между ООО «Капитал Медицинское страхование» (страховая медицинская организация) и ООО «Кристалл» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 449901/2019, по условиям которого медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках данного договора истцом были выставлены счета на оплату оказанной медицинской помощи от 28.12.2020 № 91 на сумму 19 353 рубля 60 копеек и от 28.12.2020 № 97 на сумму 30  105 рублей 60 копеек. 

По результатам медико-экономического контроля ООО «Капитал МС» были отклонены от оплаты медицинские услуги, оказанные ООО «Кристалл» пациентам в рамках обязательного медицинского страхования в декабре 2020 года в количестве 27 случаев по счету от 28.12.2020 № 91 на сумму 19 353 рубля 60 копеек и по счету от 28.12.2020 № 97 года в количестве 42 случаев на сумму 30 105 рублей 60 копеек по причине «превышение объемов оказания медицинской помощи».

10.02.2021 истец направил в адрес ответчика претензию с требованием об оплате оказанных медицинских услуг в декабре 2020 года в полном объеме, которая страховой медицинской организацией не была исполнена.

В связи с изложенным ООО «Кристалл» обратилось в арбитражный суд с соответствующим исковым заявлением.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суд считает требования не подлежащими удовлетворению.

Правоотношения сторон основаны на положениях главы Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, положениях Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.

Предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Костромской области.

В силу части 1 статьи 12 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 6, статьей 7 Закона № 326-ФЗ финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории Костромской области - ТФОМС Костромской области.

Из части 1 статьи 14 Закона № 326-ФЗ следует, что страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Костромской области, страховые медицинские организации не наделены. Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Костромской области.

При разрешении дел, связанных с деятельностью участников обязательного медицинского страхования, следует принимать во внимание, что спорные правоотношении, возникающие из заключаемых ими договоров, должны оцениваться с учетом совокупности норм Гражданского кодекса Российской Федерации и специального законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и взаимодействуют с медицинскими организациями на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату.

Частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

В соответствии с частью 11 статьи 39 и частью 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ приказами Минздрава России от 19.10.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» утверждены формы типовых договоров.

Материалами дела подтверждается, что между ООО «Капитал Медицинское страхование» (страховая медицинская организация) и ООО «Кристалл» (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 449901/2019. 

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В силу части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ возможность заключения договора данного вида обусловлена включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и установлением для медицинской организации объема предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Статьей 39 Закона № 326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Формирование территориальных программ ОМС проводится Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, осуществляющей свою деятельность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.

В состав Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений, осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

На территории Костромской области Комиссия создана Постановлением Администрации Костромской области от 28.11.2011 № 447-а «О создании комиссии по разработке территориальной программы ОМС», в состав которой входят, в том числе представители Департамента здравоохранения Костромской области, представители СМО, представители МО.

Комиссия в своей деятельности руководствуется Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, (Приложение № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н). 

Согласно указанному Положению при формировании проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования к полномочиям Комиссии относится распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Пунктом 139 Правил ОМС предусмотрено, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной комиссией.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В силу пункта 5.16.1 договора медицинская организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

В течение 2020 года ООО «Кристалл» неоднократно направлялись обращения о рассмотрении на заседании тарифной комиссии вопроса об увеличении плановых объемов оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

На основании заявок Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемы медицинских услуг распределялись в соответствии с предложением медицинской организации.

Условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктам 121, 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Приложение № 1 к договору «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020 год» содержит показатели объемов медицинской помощи и объем средств на оплату медицинской помощи. Приложение № 1 к договору формируется и предоставляется в страховую медицинскую организацию медицинской организацией. Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Костромской области в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования в Костромской области.

Приложением № 1 к Протоколу № 1 заседания комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 12.01.2021 для ООО «Кристалл» установлены объемы и стоимость медицинской помощи на январь-декабрь 2020 в количестве 2 222  обращения на сумму 159 129 рублей.

В соответствии с пунктом 4.1 договора оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в статьях 40, 41 Закона № 326-ФЗ, пунктах 145, 146 Правил ОМС.

Согласно пункту 4.3 договора и пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу пунктов 5.4, 5.8 договора, части 4 статьи 39 Закона № 326-ФЗ возложена обязанность предоставлять ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Частями 2, 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что одним из видов контроля является медико-экономический контроль, под которым понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

В рассматриваемом случае истцом ответчику были предъявлены для оплаты счет от 28.12.2020 № 91 на сумму 19 353 рубля 60 копеек и счет от 28.12.2020 № 97 на сумму 30 105 рублей 60 копеек, всего - 49 459 рублей 20 копеек. Медико-экономический контроль по счетам за декабрь 2020 года выявил превышение годовых объемов финансового обеспечения, предусмотренных Приложением № 1 к договору, на общую сумму 49 459 рублей 20 копеек, в том числе за 27 услуг за декабрь 2020 на сумму 19 353 рубля 60 копеек по счету 28.12.2020 № 91 и за 42 услуги за декабрь 2020 на сумму 30 105 рублей 60 копеек по счету 28.12.2020 № 97. Результаты МЭК оформлены актами по установленной форме и истцом не оспорены.

Таким образом, установленный факт превышения в декабре 2020 года годовых объемов финансового обеспечения истцом не оспаривается. Однако истец считает, что ответчик должен был в нарушение пункта 4.1 договора, части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункта 121 Правил ОМС произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Костромской области. 

Такая позиция истца является неправомерной.

Медицинская помощь в пределах установленного объема за 2020 год ответчиком оплачена полностью, что истцом не оспаривается.

Отклонены от оплаты в связи с превышением установленного Комиссией годового объема медицинской помощи и годового объема средств счета на оплату медицинской помощи за декабрь 2020 года в общей сумме 49 459 рублей 20 копеек.

В соответствии с пунктом 5.4 договора истец обязан предоставлять ответчику сведения о видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

После 31.12.2020 истец сведений об увеличении Комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял, изменения в Приложение № 1 к договору не вносились.

При этом, как разъяснено в апелляционном определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 по делу № АПЛ19-477, объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

В силу части 1 статьи 450 ГК РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом, другими законами или договором. Применительно к рассматриваемому договору возможность одностороннего изменения условий договора действующим законодательством РФ и условиями договора не предусмотрена.

Пунктом 4.1 договора установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по ОМС только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется ТФОМС Костромской области на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и ТФОМС Костромской области по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н в редакции от 16.02.2017.

В соответствии с частью 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а части 11, 12 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Пункт 2.17 договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно Приложению № 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (пункт 16 перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС).

Кроме того, пункт 11.1 перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусматривает для ответчика экономическую санкцию в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами ОМС.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

При этом пунктом 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

В рассматриваемом случае истцом указанное требование Правил ОМС нарушено.

При этом ООО «Кристалл» неоднократно было рекомендовано с целью недопущения отклонения от оплаты счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь по причине превышения объемов осуществлять постоянный контроль предъявления к оплате исполненных объемов в количестве, не превышающем плановое распределение на отчетный период.

Кроме того, согласно приказу Департамента здравоохранения Костромской области от 30.12.2019 № 742 «О порядке организации и распределения медицинских   услуг   «Магнитно-резонансная   томография»   и   «Компьютерная томография» для медицинских организаций Костромской области на 2020 год» оплата медицинских услуг сверх квот, установленных Департаментом, осуществляется по гражданско-правовым договорам.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 24.09.2019 по делу № АКПИ19-568, оставленным без изменения определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 № АПЛ19-477, пункт 122 Правил ОМС в части указания на обязанность медицинской организации предоставлять счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, признан не противоречащим действующему законодательству Российской Федерации.

Согласно пункту 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией.

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 5.16.1 договора возлагает на медицинскую организацию обязанность при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2, включенным в Раздел 5 «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», за которые пунктом 148 Правил ОМС № 108н предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, ни договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО «Капитал МС» и ТФОМС Костромской области по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Позиция истца о наличии обязанности ответчика оплачивать медицинскую помощь независимо от выделенных Комиссией объемов находится в противоречии с вышеуказанными правовыми нормами и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Вместе с тем, данные обстоятельства не лишают медицинскую организацию возможности урегулировать вопрос о корректировке выделенных объемов медицинской помощи в порядке, установленном действующим законодательством в сфере ОМС, и по результатам корректировки объемов получить оплату.

В соответствии с подпунктом II пункта 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС) распределение на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректировка в течение года объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии.

В соответствии с абзацем 2 пункта 151 Правил ОМС АО «Капитал МС» ежемесячно анализирует предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивает риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям и страховой медицинской организации на соответствующий   квартал   решением   Комиссии, о результатах в письменном виде информирует Комиссию с направлением перечня медицинских организаций с объемом выполнения плана на 75% и более.

Обращение страховой медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи не освобождает медицинскую организацию от предусмотренной абзацем 3 пункта 151 Правил ОМС, пунктом 5.16.1 договора обязанности самостоятельного обращения в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Как указано в абзаце 3 пункта 151 Правил ОМС, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

С учетом изложенного медицинская организация в случае превышения объемов медицинской помощи, выделенных ей Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Костромской области, вопрос о пересмотре выделенных объемов медицинской помощи в целях их оплаты за счет средств ОМС может и должна урегулировать с уполномоченным на это органом - Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Костромской области.

После корректировки объемов медицинской помощи медицинской организации необходимо представить в страховую медицинскую организацию дополнительное соглашение к договору об изменении объемов, Приложение № 1 с измененными объемами.

В случае принятия Комиссией решения об отказе медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи данное решение может быть обжаловано в установленном законом порядке.

В рамках данного дела истец не представил доказательств, подтверждающих получение истцом отказа Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Костромской области в выделении дополнительных объемов предоставления медицинской помощи, а также последующее обжалование отказа Комиссии в судебном порядке.

Истец является коммерческой организацией, которая в силу пункта 1 статьи 50 ГК РФ создается ее учредителями для извлечения прибыли в качестве основной цели своей деятельности.

Истец, превышая объемы, как установленной медицинской помощи, так и объемы выделенных денежных средств, нарушает условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и решения территориальной Комиссии.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пунктом 151 Правил ОМС предусмотрен исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объема средств на оплату медицинской помощи является обоснованным (повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту) и территориальный фонд принимает решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательств наличия таких обстоятельств истцом не представлено, следовательно, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного объема средств и сверх объема медицинской помощи, оплате не подлежит, является предпринимательским риском медицинской организации.

Истцом также не представлено доказательств, подтверждающих фактоспаривания в порядке статьи 42 Закона № 326-ФЗ результатов медико-экономического контроля реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи.

Суд считает правомерным довод ответчика о том, что с учетом указанных выше обстоятельств обращение медицинской организации в суд с требованием о взыскании оплаты за медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов является ненадлежащим способом защиты права.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 2 Федерального закона от 21.10.2011 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская организация обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При отсутствии объемов медицинской помощи истец должен был информировать об этом, в первую очередь, медицинские организации, которые направляли истцу пациентов для проведения обследований, а также граждан-пациентов о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

Также отсутствуют доказательства, что оказанная истцом медицинская помощь была оказана в экстренном порядке. 

Статьей 81 Закона № 323-ФЗ установлены требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В рамках территориальной программы органы государственной власти субъекта устанавливают: целевые значения критериев доступности медицинской помощи, порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, объем медицинской помощи, оказываемый в рамках территориальной программы ОМС, объем медицинской помощи на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания и др. Кроме того, при формировании территориальной программы ОМС учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, уровень и структура заболеваемости населения субъекта, транспортная доступность медицинских организаций, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения.

Реализация права застрахованного гражданина на медицинскую помощь в рамках гарантированного объема, установленного территориальной программой, осуществляется с учетом положений, предусмотренных законодательством об ОМС.

Вместе с тем, если это не экстренная медицинская помощь, а медицинская помощь, оказываемая в плановом порядке, то медицинская организация с учетом ее технической, физической возможности, а также с учетом условий, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, имеет право, обосновав причины отсутствия возможности оказания бесплатной медицинской помощи, отказатъ гражданину в предоставлении медицинской помощи и проинформировать гражданина о других медицинских организациях, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках программы ОМС.

В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполнятьсянадлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В отсутствие решения Комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным.

В рассматриваемом споре истец, оказывая услуги по ОМС, превысил как установленный объем медицинской помощи, так и установленный объем средств на оплату медицинской помощи.

При этом ответчик оплачивал истцу оказанную им медицинскую помощь по ОМС в объеме, установленном Тарифной комиссией, до тех пор, пока стоимость оказанной медицинской помощи укладывалась в выделенный объем средств на оплату медицинской помощи. После того как ООО «Кристалл» превысило объем средств на оплату медицинской помощи, выставленные счета не были оплачены в соответствии с условиями пункта 4.1 договора, Законом № 326-ФЗ и Правилами ОМС.

С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что действующим законодательством Российской Федерации и условиями договора предусмотрено право за счет средств обязательного медицинского страхования оказывать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения, страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана оплачивать оказанную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования только в пределах установленных решением Комиссии объемов и объемов финансового обеспечения.

Суд дополнительно с учетом характера оказываемой истцом медицинской помощи также учитывает, что формирование территориальных программ ОМС проводится Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, осуществляющей свою деятельность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н.

В состав Комиссии по разработке территориальной программы ОМС на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации.

На территории Костромской области Комиссия создана Постановлением Администрации Костромской области от 28.11.2011 № 447-а «О создании комиссии по разработке территориальной программы ОМС», в состав которой входят, в том числе, представители Департамента здравоохранения Костромской области, представители СМО, представители МО.

Комиссия в своей деятельности руководствуется Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, (Приложение № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н). 

Согласно указанному Положению при формировании проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования к полномочиям Комиссии относится распределение на отчетный год и перераспределение в течение года объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Согласно пункту 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной комиссией.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с пунктом 5.16.1 договора медицинская организация обязуется при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

В течение 2020 года ООО «Кристалл» неоднократно направлялись обращения о рассмотрении на заседании тарифной комиссии вопроса об увеличении плановых объемов оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

На основании заявок Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемы медицинских услуг распределялись в соответствии с предложением медицинской организации.

При этом ООО «Кристалл» неоднократно было рекомендовано с целью недопущения отклонения от оплаты счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь по причине превышения объемов осуществлять постоянный контроль предъявления к оплате исполненных объемов в количестве, не превышающем плановое распределение на отчетный период.

Согласно приказу Департамента здравоохранения Костромской области от 30.12.2019 № 742 «О порядке организации и распределения медицинских услуг «Магнитно-резонансная томография» и «Компьютерная томография» для медицинских организаций Костромской области на 2020 год» оплата медицинских услуг сверх квот, установленных Департаментом, осуществляется по гражданско-правовым договорам.

Распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования без учёта критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования. Таким образом, объемы медицинской помощи (как и средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер.

 Истцом не указаны нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения. 

При таких обстоятельствах исковые требования удовлетворению не подлежат.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине подлежат отнесению на истца.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение одного месяца со дня его принятия. 

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Костромской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

 

Судья                                                               Т.Н. Смирнова