Арбитражный суд Республики Саха (Якутия)

ул. Курашова, д. 28, бокс 8, г. Якутск, Республика Саха (Якутия), 677980, www.yakutsk.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А58-1125/2018

24 мая 2018 года

город Якутск

 

резолютивная часть решения объявлена 22 мая 2018 года

мотивированное решение изготовлено 24 мая 2018 года

 

Арбитражный суд Республики Саха (Якутия) в составе судьи Немытышевой Н.Д., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) № 02-05/437 к государственному бюджетному учреждению Республики Саха (Якутия) «Алданская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании 73 037 руб. 13 коп.,

с участием в деле третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

при участии в судебном заседании представителя истца по доверенности ФИО2, паспорту, представителей третьего лица по доверенности ФИО3 паспорту, ФИО4, паспорту, 

УСТАНОВИЛ:

22 февраля 2018 года общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» обратилось в Арбитражный суд Республики Саха (Якутия) с исковым заявлением к государственному бюджетному учреждению Республики Саха (Якутия) «Алданская центральная районная больница» о взыскании 73 037 руб. 13 коп. штрафных санкций за нарушение обязательств по договору № 5 от 30 декабря 2016 года на оказание и уплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Определением суда от 28 февраля 2018 года дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства, без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; к участию в деле привлечено третье лицо, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>). 

Определением суда от 12 апреля 2018 года суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Ответчик на предварительное судебное заседание не явился, извещен согласно ст. 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации о дате и времени  судебного заседания.

Суд, руководствуясь статьей 136 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, определил рассмотреть дело в предварительном судебном заседании в отсутствие ответчика.

Представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме.

Представитель третьего лица представил дополнение к отзыву, исковые требования поддержал. 

Представленные доказательства приобщены к материалам дела в порядке статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Представитель истца поддержал исковые требования в полном объеме.

Лицами, участвующими в деле возражений против завершения подготовки дела к судебному разбирательству и открытия судебного разбирательства не заявлено. 

Пунктом 27 постановления Пленума ВАС РФ от 20.12.2006 № 65 установлено, что согласно части 4 статьи 137 АПК РФ в случае, если в предварительном судебном заседании лица, участвующие в деле, не возражают против продолжения рассмотрения дела в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции и дело не подлежит рассмотрению коллегиальным составом, арбитражный суд выносит определение о завершении подготовки дела к судебному разбирательству и открытии судебного заседания. В определении также указывается на отсутствие возражений лиц, участвующих в деле, относительно продолжения рассмотрения дела в судебном заседании суда первой инстанции, мотивы, положенные в основу выводов суда о готовности дела к судебному разбирательству, дата и время открытия этого заседания. Если лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте проведения предварительного судебного заседания и судебного разбирательства дела по существу, не явились в предварительное судебное заседание и не заявили возражений против рассмотрения дела в их отсутствие, судья вправе завершить предварительное судебное заседание и начать рассмотрение дела в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции в случае соблюдения требований части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При указанных обстоятельствах, суд в порядке статьи 136, части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное разбирательство в арбитражном суде первой инстанции.

Суд, руководствуясь статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, определил рассмотреть дело в судебном заседании в отсутствие надлежащим образом извещенного ответчика.

Суд, исследовав материалы дела, установил следующие обстоятельства.

Истцом - обществом с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (страховая медицинская организация) и  ответчиком - государственным бюджетным учреждением Республики Саха (Якутия) «Алданская центральная районная больница» (медицинская организация) заключен договор № 5 от 30 декабря 2016 года на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно условиям которого ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 договора).

Договор вступает в силу с 1 января 2017 года и действует до 31 декабря 2017 года (п. 9 договора). 

Согласно п. 10 договора, действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Поскольку сторонами такие заявления не сделаны, договор № 5 от 30 декабря 2016 года является действующим. 

Согласно пункту 2.2 договора, при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Пунктом 4.1 договора, предусмотрена обязанность страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По обращению застрахованного лица в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации – ФИО5, в отношении своей матери ФИО6, ДД.ММ.ГГГГ г.р., застрахованной в качестве страховой медицинской организации – в ООО «РГС-Медицина», комиссией Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) совместно с представителем ООО «РГС-Медицина», проведена в ГБУ «Алданская ЦРБ» целевая экспертиза качества медицинской помощи и составлен акт целевой экспертизы качества медицинской помощи по результатам данной экспертизы от 28 июля 2017 года № 24082017-АлдЦРБ-СП-1/2.3-1 врачом-экспертом ТФОМС PC (Я).

В результате проведенного контроля, выявлены нарушения договорных обязательств, выраженных в дефектах медицинской помощи (нарушениях при оказании медицинской помощи), что отражено в представленных актах экспертизы качества медицинской помощи, а именно:

- выявлено нарушение медицинской организацией при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, соответствующее коду дефекта п. 3.2.5 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и/или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и/или клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения» приложения № 35 «Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме Территориальной программы ОМС PC (Я)» от 30 декабря 2016 года, то есть ненадлежащего качества медицинская помощь, оказанная ГБУ «Алданской ЦРБ», повлекла смерть застрахованного лица – ФИО6. Штрафные санкции составляют 73 037 рублей 13 копеек. 

В соответствии со ст. 42 ФЗ от 29 ноября 2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинской организацией ГБУ «Алданская ЦРБ» использован досудебный порядок разрешения спора.

30 октября 2017 года ГБУ «Алданская ЦРБ» направило в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) претензию о не согласии с экспертным заключением по Акту целевой ЭКМП по результатам данной экспертизы от 28 июля 2017 года № 24082017-АлдЦРБ-СП-1/2.3-1. 

В связи с этим, в соответствии с п. 3 и п. 4 ст. 42 ФЗ от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) рассмотрел поступившие материалы от ГБУ «Алданская ЦРБ» и вынес Решение ТФОМС PC (Я) по рассмотрению разногласия медицинской организации ГБУ PC (Я) «Алданская ЦРБ» с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ТФОМС PC (Я) от 28 ноября 2017 года, № 28112017/№ 32.

В Решении ТФОМС PC (Я) от 28 ноября 2017 года, № 28112017/№ 32, претензия ГБУ «Алданская ЦРБ» отклонена.

Экспертные заключения первичной и повторной экспертизы качества ТФОМС PC (Я) совпали. Признали результат первичной целевой экспертизы качества медицинской помощи ТФОМС PC (Я) обоснованным.

Финансовые санкции к ГБУ «Алданская ЦРБ» составили 100 % неоплаты стоимости случая оказания медицинской помощи и уплату организацией штрафа в размере 300 % от размера подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС.

Даны рекомендации:

1)           Филиалу ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Саха (Якутия)-Медицина» исполнить Решение ТФОМС PC (Я) о применении мер финансовой ответственности.

2)           ГБУ «Алданская ЦРБ» провести разбор экспертизы качества медицинской помощи рассмотренного случая с врачебным персоналом, принимавшим участие в лечении пациентки ФИО6

3)           ГБУ «Алданская ЦРБ» принять соответствующие меры взыскания в отношении лиц (медицинского персонала), допустивших нарушения при оказании медицинской помощи гр.ФИО6.

4)           При отсутствии врачей -специалистов обеспечить проведение телемедицинских консультаций или транспортировку тяжелых больных в медицинскую организацию более высокого уровня.

5)           ТФОМСУ PC (Я) довести результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи до сведения Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации и Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия).

Согласно пункту 2.2 договора, при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В ГБУ «Алданская ЦРБ» направлено Предписание по результатам проведенного контроля объемов, сроков и качества оказанной и оплаченной медицинской помощи от 20.12.2017 , № 02-05/2842 от ООО «РГС-Медицина» о погашении задолженности по оплате штрафных санкций на сумму 73 037 рублей 13 копеек путем перечисления на расчетный счет филиала ООО «РГС-Медицина» -«Росгосстрах-Саха (Якутия)-Медицина» в течение 30 календарных дней с момента получения данного Предписания, но ответчиком эти требовани оставлены без удовлетворения.

Кроме того, между истцом и ответчиком подписан акт сверки взаимных расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 12 от 01 января 2018 года по состоянию за 2017 год по договору № 5 от 30 декабря 2016 года, согласно которому задолженность истца перед ответчиком составила 73 037 рублей 13 копеек.

Истцом в адрес ответчика 24.01.2018 направлена претензия о погашении задолженности по оплате штрафов, которая оставлена ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с настоящим исковым заявлением.

Истец заявленные требования поддержал.

Ответчик с заявленными требованиями не согласен, представил отзыв  (л. д. 168).

Представители третьего лица поддержали заявленные требования, предоставили отзыв, дополнение к отзыву, указали на доказанность ненадлежащего оказания медицинской помощи гражданке ФИО6  проведением двух экспертиз качества медицинской помощи (л. д. 96-98).

Рассмотрев материалы дела, изучив доводы сторон, суд приходит к следующим выводам.

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон), медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Типовая форма договора утверждена Приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 года № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано в Минюсте России 29 декабря 2012 года № 26421).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор) заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.

Согласно статье 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 года, регистрационный № 19614). Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

С учетом указанных выше норм, истец имеет право па проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организации в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Страховыми медицинскими организациями, в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями застрахованным гражданам, в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора № 5 от 30 декабря 2016 года предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется страховой медицинской организацией с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Страховые медицинские организации с учетом представленных реестров счетов осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком, установленным Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 года № 230.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 69 Порядка установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (Приложение № 8 к Порядку) на основании предписания.

В соответствии с пунктом 2 статьи 41 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 2.2. договора) и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования (Раздел VIII Приказа Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 год № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 N 19998). Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом (Приказ ФФОМС от 18 ноября 2014 года № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» (Зарегистрировано в Минюсте России 24 декабря 2014 года № 35382).

Принципы и порядок проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (в том числе оформления результатов проверок), установленные Приказом Федерального фонда ОМС от 01 декабря № 230, признаются и применяются сторонами Тарифного Соглашения в качестве основополагающих норм, регламентирующих взаимоотношения сторон по данному вопросу.

Факт нарушения ответчиком договорных обязательств, выраженных в дефектах медицинской помощи (нарушениях при оказании медицинской помощи), размер штрафных санкций, подтверждается представленными в материалы дела доказательствами.

Согласно части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

Задолженность подтверждена указанными выше документами, оцененными судом с учетом положений статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и признанными надлежащими доказательствами по делу, в достаточной степени обосновывающими требования истца. 

Истец представил расчет штрафных санкций, примененных к ответчику по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией, согласно подушевым нормативам.

Расчет истца судом проверен и признан обоснованным, ответчиком не оспорен.

При таких обстоятельствах, требования истца о взыскании с ответчика штрафа подлежат удовлетворению в полном объеме, в размере 73 037,13 руб.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, расходы по оплате государственной пошлины, понесенные истцом при подаче искового заявления, подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 137, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

взыскать с государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) «Алданская центральная районная больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), в пользу общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 73 037 руб. 13 коп. штрафа, а также государственную пошлину 2 921 руб. 00 коп.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в информационно –  телекоммуникационной сети Интернет http://yakutsk.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Четвертого арбитражного апелляционного суда – http://4aas.arbitr.ru.

 

Судья

                             Н.Д. Немытышева