АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А78-7251/2020

г.Чита

26 января 2021 года

Резолютивная часть решения объявлена  20 января 2021 года

Решение изготовлено в полном объёме 26 января 2021 года

 

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Цыцыкова Б.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании, в помещении арбитражного суда по адресу: 

<

...>, дело по заявлению Государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края, о признании недействительным решения по претензии

от 14.05.2020 №10/к-б/532;  о признании недействительным претензии от 14.05.2020 №1088; о взыскании расходов по уплате государственной пошлины,

с привлечением в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований - 

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения Российской Федерации»,

 

при участии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО2, представителя по доверенности №22 от 18.08.2020,

от заинтересованного лица: ФИО3, представителя по доверенности от 11.01.2021, 

от третьего лица: представитель не явился,  

 

Заявитель - Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» обратился в суд с уточненным в порядке ст.49 Арбитражного процессуального кодекса РФ (далее – АПК РФ) заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края,  о признании незаконным бездействия в части непроведения повторных экспертиз качества медицинской помощи по претензиям Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения Российской Федерации», на акты экспертизы качества медицинской помощи Государственного унитарного предприятия Забайкальского края Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах»; неоформления по результатам их проведения соответствующего акта реэкспертизы и непринятия решения на основании проведенных реэкспертиз; признать недействительным решение по претензии от 14.05.2020 № 10/к-б/532 в части пунктов 1, 3 резолютивной части решения; признать недействительной претензию об устранении нарушений от 14.05.2020 № 1088; о взыскании расходов по уплате государственной пошлины.

В судебное заседание не явился представитель третьего лица, в соответствии со ст.123 АПК РФ уведомлен надлежащим образом. 

В ходе судебного заседания представитель заявителя полностью поддержал свои заявленные уточненные требования по доводам и основаниям, изложенным в заявлении, письменных пояснениях и дополнениях. 

Представитель заинтересованного лица не согласился с доводами заявителя по основаниям, изложенным в отзыве и дополнениях к нему.

Дело рассматривается в порядке ст.200 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Государственное унитарное предприятие Забайкальского края «Государственная

страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (далее – заявитель, страховая медицинская организация, ГК «Забайкалмедстрах») зарегистрировано 01.12.1994, Администрацией муниципального образований «Читинский район» Читинской области, 30.10.2002 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН 

<

***>,

ИНН 

<

***>, адрес: 672000, 

<

...>.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского

края (далее – фонд, заинтересованное лицо, ТФОМС) зарегистрирован 11.11.1996 Комитетом разрешений и лицензирования Администрации г. Читы, 15.07.2002 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 672000, 

<

...>.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения Российской Федерации» (далее – медицинская организация, учреждение) зарегистрировано 11.08.2002 в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 672000, 

<

...>.

01.01.2020 между заявителем и фондом заключен договор №1ф о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор о финансовом обеспечении), в соответствии с которым фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности заявителя в сфере обязательного медицинского

страхования, а заявитель обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной

программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (т.д.1, л.д.25-32).

В соответствии с п.4.11 договора о финансовом обеспечении фонд осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, а также между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями при досрочном расторжении или прекращении настоящего договора.

В соответствии с п.6.3 договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Между заявителем и медицинской организацией 25.01.2019 был заключен договор №54, и 01.01.2020, был заключен договор №1ф, в соответствии с которыми медицинская организация обязалась оказывать в 2019 и в 2020 годах необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а заявитель - оплатить оказанную медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с п.2 ч.3 ст.39 Закона об «Обязательном медицинском страховании» (далее Закона об ОМС) и п.4.3 Договора на оказание медицинской помощи на 2019 год (далее – МП-2019), п.4.3 Договора на оказание медицинской помощи 2020 (далее – МП-2020), заявитель обязывался проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с п.2.2 Договора на МП-2019, п.2.2 Договора на МП-2020, заявитель при выявлении нарушения обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч.2 ст.41 Закона об ОМС.

Страховой медицинской организацией была проведена в отношении медицинской организации плановая экспертиза качества медицинской помощи и по ее результатам, оформленными актами экспертизы качества медицинской помощи, экспертными заключениями (протоколами оценки качества медицинской помощи) были применены санкции в виде неоплаты (неполной оплаты) затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в сумме 459 029,36 руб.                                                                                       Не согласившись с результатами экспертизы качества медицинской помощи, медицинская организация направила в страховую медицинскую организацию протоколы

разногласий, а также представила претензию в фонд. 

            Фонд по результатам рассмотрения претензии провел повторную медико-экономическую экспертизу (далее – МЭЭ), и на основании акта повторной МЭЭ №190 от 12.05.2020, принял решение и направил претензию.

Фонд по результатам рассмотрения претензии принял 14.05.2020 решение №10/кб/532 (далее – оспариваемое решение, решение по претензии) (т.д.1, л.д. 49), которым: признано неправомерным применение санкций к медицинской организации по

результатам экспертизы качества медицинской помощи по актам от 22.01.2020 №3750097202/….., проведенной ГК «Забайкалмедстрах», финансовые санкции – недоплата в сумме 459 029,36 руб., отменены (пункт 1 резолютивной части решения);  штраф к заявителю в соответствии с п.11.5 Перечня санкцией за нарушение договорных обязательств в сумме 459 029,36 не применено; сведения об экспертизе из объема ежемесячной экспертизы качества медицинской помощи и отчетной формы №ЗПЗ исключено; медицинской организации рекомендовано инициировать работу по расчету и утверждению тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по обязательному медицинскому страхованию, для проведения оптической когерентной томографии.

Не согласившись частично с указанным решением по претензии, по самой претензии, а также признавая незаконными бездействия, страховая медицинская организация оспорила его в судебном порядке.

Оценив установленные обстоятельства и доводы сторон, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст.123 Конституции РФ, статьями 7, 8, 9 АПК РФ судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. 

Согласно ст.65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основания своих требований и возражений. 

            На основании ст.71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

В соответствии с ч.4 ст.200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных

лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушает оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч.5 ст.200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также

обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В силу ч.2 ст.201 АПК РФ для признания, оспариваемого ненормативного правового акта недействительным необходимо наличие одновременно двух условий – несоответствие его закону или иным нормативным правовым актам и нарушение им прав

и охраняемых законом интересов субъектов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Федеральный закон №326-ФЗ).

В соответствии со ст.3 Федерального закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч.2 ст.34 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно п.2 ч.7 ст.34 Федерального закона №326-ФЗ   территориальный фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует

и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регулируется нормами ст.40 Федерального закона №326-ФЗ.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (ч.1 ст.40).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч.2 ст.40). 

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч.3 ст.40).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации

медицинской организации (ч.4 ст.40).

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (ч.5 ст.40).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч.6 ст.40).

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. 

Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (ч.7 ст.40). Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Федеральным фондом (ч.7.1 ст.40).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (ч.9 ст.40).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по

обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч.10 ст.40).

В соответствии с ч.11 ст.40 Федерального закона №326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

В силу ч.1 ст.41 Федерального закона №326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании норм ст.42 Федерального закона №326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (ч.1).

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (ч.2).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч.3).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч.4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (ч.5).

Соответствующий Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден Приказом ФФОМС от 28.02.2019 №36 (далее - Порядок контроля).

Суд поддерживает правомерность выводов заинтересованного лица, послуживших основанием для вынесения оспариваемых ненормативных актов и отмены санкции, примененной в отношении медицинской организации.

В соответствии с ч.9 ст.40 Федерального закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Соответствующие формы утверждены в приложениях к Порядку, они имеют регламентированные, обязательные к заполнению поля, позволяющие в полной мере отражать результаты проведенного контроля и использовать их в дальнейшем для реализации основных целей, предусмотренных Федеральным законом №326-ФЗ.

Важность и обязательность надлежащего оформления акта медико-экономической экспертизы подтверждается и положениями пункта 27 Порядка, согласно которому результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 Федерального закона №326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Аналогичным образом пункт 51 Порядка определяет, что результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 Федерального закона №326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Кроме того, страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят и направляют в фонд предложения по улучшению доступности и качества медицинской помощи с приложением планов мероприятий по устранению нарушений при оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.

Следовательно, надлежащим образом оформленные акты экспертиз являются обязательным условием для применения к медицинской организации санкций, и основанием для разработки предложений по улучшению доступности и качества медицинской помощи.

Проведение экспертных мероприятий имеет своей целью предотвращение нарушений при оказании медицинской помощи в дальнейшем, а также улучшение качества оказываемой медицинской помощи в целом с учетом рекомендаций, данных по итогам проведения экспертиз.

Формальное же проведение экспертиз с оформлением актов, не содержащих в себе необходимой информации, приводит к невозможности реализации основной задачи контроля – обеспечения соблюдения прав застрахованных граждан на получение качественной и безопасной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 50 Порядка контроля установлено, что экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется приложение к акту экспертизы качества медицинской помощи (приложение 3 к Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 105 Порядка основной задачей эксперта качества медицинской помощи по результатам проведения экспертизы является, в том числе, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, 

оказываемой по обязательному медицинскому страхованию. Форма экспертного заключения, все разделы которого полежат обязательному заполнению, также установлена Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. 

Пунктами 29 и 30 Порядка установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 года №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». 

             Заявитель в ходе судебного заседания указывал, что фонд в ходе проведения проверки соблюдения требований к оформлению актов МЭЭ, актов ЭКМП вышел за пределы предмета проверки. Данный довод не поддержан судом в связи со следующим.

Как верно указывает заявитель, и как также ранее указано судом, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в системе обязательного медицинского страхования предусмотрены три основные формы контроля: медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП).

Содержание, цели и порядок осуществления данных видов контроля регламентированы ст.40 Закона об ОМС и Порядком организации проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС №36 от 28.02.2019.

Как установлено ст.40 Закона об ОМС медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

В соответствии с ч.5 ст.40 Закона об ОМС и пунктом 99 Порядка медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 100 Порядка основными задачами специалиста-эксперта являются:

1)   контроль соответствия оказанной застрахованному лицу медицинскойпомощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи пообязательному медицинскому страхованию путем установления соответствияфактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных коплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетнойдокументации медицинской организации;

2)     участие в организации и проведении экспертизы качествамедицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц наполучение медицинской помощи в соответствии с порядками оказаниямедицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетомстандартов медицинской помощи.

Пунктом 101 Порядка установлены основные функции специалиста-эксперта, включающие:

1)     выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи;

2)     отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовку медицинской документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3)     подготовку материалов для экспертизы качества медицинской помощи, в том числе порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи;

4)     обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке (подготовка) акта;

5)     подготовку предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации;

6)     ознакомление руководителя медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

7)     обобщение и анализ результатов контроля, подготовку предложений по осуществлению целевых и плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи;

8)     оценку удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи;

9)     выявление случаев непрофильной госпитализации на основе сведений единого информационного ресурса территориального фонда. 

            Как видно из перечисленных задач и функций специалиста-эксперта, его деятельность  в  большинстве  случаев  связана  как  раз  с  организацией проведения экспертиз качества медицинской помощи и анализа результатов таких экспертиз.

То есть, данные виды контроля в значительной степени взаимосвязаны и задача специалиста-эксперта при осуществлении своей деятельности - это не только проведение медико-экономической экспертизы как таковой, но и подготовка к осуществлению дальнейшего контроля, включая и организацию экспертиз качества медицинской помощи, а в итоге - обеспечение прав застрахованных лиц на получение качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Особое внимание необходимо обратить на такие функции специалиста-эксперта, как: отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка медицинской документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи; подготовка материалов для экспертизы качества медицинской помощи, в том числе порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи; обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке (подготовка) акта.

Из перечисленных выше норм следует, что специалист-эксперт, помимо проведения медико-экономической экспертизы, также участвует в подготовительном и заключительном этапах организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, вышеуказанное судом, опровергает доводы заявителя в указанной части. 

Кроме того, в рассматриваемой спорной ситуации специалистами фонда контроль деятельности страховой медицинской организации проводился на основании претензии, поступившей от медицинской организации ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России в порядке ст.42 Закона об ОМС и раздела 11 Порядка.

В соответствии с ч.3 ст.42 Закона об ОМС и подпунктом 4 п.57 Порядка территориальный фонд в целях обеспечения всестороннего рассмотрения в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы  и  экспертизы   качества   медицинской   помощи.

В соответствии с пунктом 56 Порядка задачами реэкспертизы являются:

1)      проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2)      контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона об ОМС).

На основании приведенных норм уполномоченный специалист-эксперт Фонда при проведении реэкспертизы в рамках контроля деятельности специалистов-экспертов страховой медицинской организации вправе проверять надлежащее исполнение последним своих обязанностей, определенных пунктами 100 и 101 Порядка.

В рассматриваемом случае специалистами-экспертами фонда, назначенными в установленном порядке приказом ТФОМС Забайкальского края, проведена исключительно медико-экономическая экспертиза в рамках реализации основных задач и функций специалиста-эксперта, определенных пунктами 100 и 101 Порядка. Выводы, изложенные в акте реэкспертизы, ограничиваются кругом вопросов, входящих в компетенцию специалистов-экспертов, никоим образом не касаются задач и полномочий экспертов качества медицинской помощи и не затрагивают сути ЭКМП

То есть, как установлено в ходе судебного заседания, экспертиза качества медицинской помощи фондом ни формально, ни фактически не проводилась, в связи с чем необоснованными и неуместными являются доводы заявителя о том, что «специалисты-эксперты фонда фактически провели и повторную ЭКМП, выйдя тем самым за пределы предмета проверки, взяв на себя полномочия экспертов качества медицинской помощи». 

Основные задачи, полномочия и функции эксперта качества медицинской помощи определены пунктами 105, 106 и 107 Порядка и не включают оценку оформления актов экспертизы качества медицинской помощи и экспертных заключений при проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Ранее судом было указано, что в соответствии с ч.9 ст.40 результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным      фондом      обязательного      медицинского      страхования. 

Соответствующие формы утверждены в приложениях к Порядку, они имеют регламентированные, обязательные к заполнению поля, позволяющие в полной мере  отражать  результаты  проведенного  контроля  и  использовать  их  в дальнейшем для реализации основных целей, предусмотренных Законом об ОМС.

По рассмотренным страховым случаям специалистом-экспертом ГК «Забайкалмедстрах» для составления актов приняты в работу от эксперта качества медицинской помощи экспертные заключения по формам, не соответствующим утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, не заполненные по всем обязательным разделам, без указания требований нормативных документов по вопросам оказания медицинской помощи и без рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Все акты экспертизы качества медицинской помощи оформленыненадлежащим    образом. 

Специалистами-экспертами территориального фонда обязательного медицинского страхования при проведении повторной медико-экономической экспертизы проведен детальный анализ оформления актов экспертизы качества медицинской помощи от 22.01.2020 №3750097202/ ... (далее - Акты ЭКМП) и экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), по результатам которого установлено, что:

1. Все экспертные заключения врачей-экспертов качества медицинской помощи (далее - эксперт КИП) №№ 7500077, 7500183, 7500210 не соответствуют форме, утвержденной приложением 3 к Порядку:

-     в правом верхнем углу отсутствует либо не заполнена сноска «Приложение» с указанием даты и регистрационного номера акта;

-   не заполнены обязательные поля: номер и дата счета, стоимость всего (руб.);

-  во всех экспертных заключениях эксперта КМП № 7500210 не заполнены сведения об оперативном лечении («Операция», «дата»);

-  в медицинскую организацию и в Фонд представлены разные варианты экспертных заключений эксперта КМП№7500159;

-    во всех экспертных заключениях экспертов КМП №№ 7500077, 750021 .., 7500159 отсутствуют ссылки на нормативные документы (стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи);

-    замечания экспертов качества медицинской помощи не соответствуют установленным дефектам;

-    во всех случаях отсутствуют оценка критериев качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н (далее - Приказ №203н) и рекомендации по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию;

2. все Акты ЭКМП оформлены ненадлежащим образом:

-  не заполнены обязательные разделы: «номер поручения», «повод для проверки», «Ф.И.О. лечащего врача», «диагноз, установленный медицинской организацией» только код по МКБ-10; 

-   раздел   II   КРАТКОЕ    ЭКСПЕРТНОЕ   ЗАКЛЮЧЕНИЕ   заполнен нечитабельно;

- раздел IV РЕЗУЛЬТАТЫ заполнен формально, отсутствует детализация выявленных нарушений в каждом конкретном страховом случае;

-   по идентичным замечаниям экспертов КМП определяются различные коды дефектов согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи);

- рекомендации не информативны, отсутствуют ссылки на нормативные документы.

Подобная экспертиза качества медицинской помощи не способствуют принятию управленческих решений для улучшения качества медицинской помощи, оказанной по ОМС.

Суд в данной части соглашается с выводом фонда, что экспертиза качества медицинской помощи, организованная, проведенная и оформленная ненадлежащим образом, не удовлетворяет требованиям ч.9 ст.40 Закона об ОМС, пунктам 29, 30, 50, 105 Порядка, следовательно, не может иметь достаточной законной силы, и не является основанием для применения санкций к медицинской организации согласно части 10 статьи 40 Закона об ОМС.

Таким образом, в нарушение п. 2.23. Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2020 №1Ф, заключенного между ГК «Забайкалмедстрах» и фондом, заявителем необоснованно удержаны с медицинской организации денежные средства по результатам проведения контроля (п.11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств - штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций).

Требование фонда об отмене санкций, примененных к медицинской организации по результатам экспертизы качества медицинской помощи, основывается на том, что ГК «Забайкалмедстрах» нарушены требования ч.9 ст.40 Закона об ОМС, акт экспертизы оформлен ненадлежащим образом, в связи, с чем не может являться основанием для применения санкций к медицинской организации.

Как установлено материалами дела, в ходе контроля за деятельностью ГК «Забайкалмедстрах» специалистами-экспертами фонда проведена повторная медико-экономическая экспертиза и установлено соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Так как на этапе медико-экономической экспертизы, проведенной как ГК «Забайкалмедстрах», так и фондом, нарушений при оказании медицинской помощи не выявлено, что подтверждено соответствующими актами, необходимость проведения экспертизы качества медицинской помощи по отобранным случаям не могла быть признана обоснованной и целесообразной, следовательно, говорить о нарушениях со стороны медицинской организации необоснованно. 

Судом также отклонен и не принят довод заявителя в части неверно указанной санкции за нарушение страховой медицинской организацией договорных обязательств.

Заявитель указывает, что «согласно пункту 11.5. Приложения №3 к Договору нарушением является неприменение к медицинским организациям штрафных санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения». Данное нарушение действительно не относится к спорной ситуации, при этом оно предусмотрено пунктом 11.6. Приложения №3 к типовой форме договора.

При этом, ссылка фонда на пункт 11.5. Перечня санкций, являющихся приложением №3 к Договору, сделана в соответствии с нумерацией, предусмотренной в форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н. Данный пункт предусматривает следующее нарушение: «необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» и полностью соответствует сути допущенного Заявителем нарушения. При этом, суть нарушения указана в Акте экспертизы: «СМО необоснованно удержаны с медицинской организации денежные средства по результатам проведения контроля», что позволяет правильно трактовать сделанные фондом выводы.

Учитывая, что санкции к ГК «Забайкалмедстрах» по данному пункту нарушений    фактически    не    применены, судом данный довод не исследован и заявитель не настаивал, а также не представил правовых обоснований данного заявленного довода.     

В части заявленного довода заявителя о не указании в оспариваемом решении номеров актов ЭКМП и невозможности установить достоверность исследованных и оцененных документов фондом, суд указывает на следующее.

Порядок и утвержденная им форма акта реэкспертизы не предусматривает обязательное указание номеров актов ЭКМП, в актах указана исчерпывающая информация о случаях оказания медицинской помощи, и данные об экспертах, что более чем в достаточной степени позволяет идентифицировать экспортируемые случаи.

При этом, ГК «Забайкалмедстрах» целиком и полностью был осведомлен о том, какие именно акты экспертизы рассмотрены фондом, так как именно заявитель и представлял данные акты для контроля в фонд. Более того, в уведомлении о проведении экспертизы от 13.03.2020 года №10/к-б/265 перечислены все запрашиваемые акты с указанием даты, номера и идентифицирующих данных по случаям оказания медицинской помощи, более того, такое «нарушение» никак не может повлиять на возможность заявителя реализовывать свои права в сфере экономической и предпринимательской деятельности.

В части заявленной позиции заявителя в ходе судебного заседания, о незаконным бездействия фонда в не проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи, не оформления по их результатам акта реэкспертизы, суд с учетом ранее изложенной позиции также не поддержал доводы заявителя в связи со следующим. 

Основанием для удовлетворения требований заявителя по рассматриваемой категории дел служит установление судом совокупности двух условий: оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц: не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту; нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 2 статьи 201 АПК РФ). 

По мнению заявителя не проведенение реэкспертизы качества медицинской помощи фондом нарушает подпункт 4 п.57 Порядка - «Реэкспертиза проводится в случае поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией», что абсолютно не соответствует действительности, т.к. в п.57 Порядка речь идет в целом о случаях проведения реэкспертизы, без уточнения ее вида (медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи). 

В рассматриваемом случае фонд по претензии медицинской организации назначил проведение реэкспертизы и сообщил об этом заявителю и медицинской организации уведомлением о проведении реэкспертизы от 13.03.2020г. №10/к-б/265.

То обстоятельство, что специалисты-эксперты фонда не выявили оснований для проведения экспертизы качества медицинской помощи, не свидетельствуют о незаконности оспариваемого решения фонда или о его несоответствии действующему законодательству, обратного заявителем не доказано и по мнению суда не имеет никакого отношения к действительному нарушению прав в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности страховой медицинской организации. 

В части довода заявителя о нелегитимной деятельность Комиссии Фонда по урегулированию разногласий по результатам контроля, состав и положение о деятельности, которой утверждено приказом ТФОМС Забайкальского края от 28.02.2018 №66 (далее - Комиссия) суд указывает на следующее.

В ходе судебного заседания судом установлено и подтверждается материалами дела, что Комиссия является коллегиальным рабочим органом, создаваемым для реализации полномочий Фонда, предусмотренных законодательством в сфере ОМС.

Функции, полномочия и порядок осуществления деятельности Фонда в соответствии с Законом об ОМС определен Положением о ТФОМС Забайкальского края, утвержденным постановлением Правительства Забайкальского края от 19.04.2011 №127 (далее - Положение о Фонде).

В соответствии с пунктом 9 в перечень функций фонда входит, в том числе: контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту 17 Положения о фонде управление территориальным фондом осуществляется директором. Директор территориального фонда организует и осуществляет общее руководство текущей деятельностью территориального фонда.

В целях организации деятельности фонда директор, согласно пункту 20 Положения о фонде, утверждает положения о структурных подразделениях, должностные инструкции работников территориального фонда, издает приказы, распоряжения административно-хозяйственного и организационно-распорядительного характера, дает указания по вопросам деятельности территориального фонда, обязательные для исполнения всеми работниками территориального фонда.

В рамках реализации указанных нормативно определенных полномочий директор фонда вправе создавать рабочие группы, комиссии, другие коллегиальные органы, состав и положения о деятельности которых утверждаются внутренним локальным актом - приказом.

Такие комиссии и рабочие группы не являются отдельными от фонда органами, при необходимости создаются в целях обеспечения выполнения отдельных задач фонда, осуществляют деятельность строго в рамках полномочий фонда и по сути выполняют вспомогательную функцию.

Директор фонда при принятии решения о создании того или иного коллегиального органа руководствуется здравым смыслом, общими требованиями законодательства об ОМС, Положением о фонде и реально существующей необходимостью решения того или иного вопроса коллегиально.

Довод заявителя о том, что «любая комиссия территориального фонда ... создается территориальным фондом не свободно, а на основании конкретного пункта соответствующего нормативно-правового акта, предусматривающего создание такой комиссии, порядок её формирования и полномочия» является не правомерным и не основанным на нормах права, а также ограничивает свободу осуществления фондом своей надлежащей компетенции и законной деятельности.

Помимо прочего, Комиссия не наделена «публичными полномочиями и правом принятия решений от имени территориального фонда»: в рамках рассматриваемого спора все решения, касающиеся деятельности заявителя, принимались непосредственно фондом с учетом мнения Комиссии, но никак не самой Комиссией и заявителем в материалы дела не представлены документы и доказательства обратного.

Комиссия создана в целях соблюдения требований пункта 66 Порядка КОСКУ, который в целом регулирует процедуру направления претензии по результатам выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации. 

Положение о Комиссии определяет порядок её деятельности в строгом соответствии с Порядком КОСКУ и никоим образом не наделяет Комиссию какими-либо дополнительными полномочиями, не предусмотренными Порядком КОСКУ. Комиссия по результатам рассмотрения спорных вопросов готовит предложения и передает их на рассмотрение директору фонда, и уже директор фонда в рамках своих полномочий, действуя от имени фонда, подписывает и направляет распорядительные документы в страховую медицинскую организацию и/или медицинскую организацию. 

Положение о Комиссии не содержит «обязательные для заявителя властные предписания», как утверждает заявитель; Комиссия не налагает на заявителя «финансовую санкцию в виде штрафа», и никаким другим образом не влияет непосредственно на деятельности заявителя; Комиссия является коллегиальным органом фонда и призвана более эффективно обеспечивать исполнением фондом возложенных на него функций. Следовательно, все доводы заявителя о незаконности создания и функционирования Комиссии являются несостоятельными. 

На основании всего вышеизложенного, доводы заявленные заявителем не нашли своего подтверждения и по мнению суда заявитель не оспаривая сам факт допущенных им нарушений, лишь пытается доказать неправомерность их выявления со стороны фонда. При этом, осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи является одной из основных задач страховой медицинской организации и частью деятельности по защите прав застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования (п.10 ч.2 ст.38 Закона об ОМС), поэтому и контроль за надлежащим исполнением данной обязанности должен осуществляться фондом постоянно и всеми законными способами.

Расходы по госпошлине подлежат распределению по правилам ст.110 АПК РФ.

Настоящее  решение  выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия через арбитражный суд Забайкальского края.

 

 

Судья                                                                                               Б.В. Цыцыков