АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

ФИО1 ул., д. 45, 

<

...>, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-3171/2025

14 октября 2025 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 09 октября 2025 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 октября 2025 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи Ширяева И.В.,

судей Луговой И.М., Никитиной Т.Н.

при участии:

от общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»: ФИО2, представитель по доверенности б/н от 26.06.2025;                                 

от государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»: ФИО3, представитель по доверенности от 28.01.2025 № 36/25;

рассмотрев в проведенном с использованием систем видеоконференц-связи судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»

на решение от 15.04.2025, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 27.06.2025

по делу № А51-17171/2024 

Арбитражного суда Приморского края

по заявлению общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»                                  

к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» 

о признании недействительным и подлежащим отмене акта

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, адрес: 690002, Приморский край, г. Владивосток, ул. Алтайская, д. 3, далее - общество, страховая медицинская организация, СМО) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, адрес: 690090, 

<

...>, далее – фонд, ГУ ТФОМС ПК) о признании недействительным акта комплексной проверки от 28.06.2024 № 7 в части вывода о проведении страховой медицинской организацией экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее выполняющим, и применении к обществу на основании пункта 9.3 Приложения № 2 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения в сумме 3 160 915,59 руб.

Решением от 15.04.2025, оставленным без изменения постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 27.06.2025, акт комплексной проверки от 28.06.2024 № 7 признан незаконным в части требования к обществу о перечислении на счет ГУ ТФОМС ПК финансовых санкций по пункту 9.3 приложения № 2 в размере, превышающем 316 091,56 руб.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, общество обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просило их отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявления в полном объеме.

В обоснование жалобы заявитель указал, что конкретный порядок определения надлежащей специальности врача эксперта качества медицинской помощи для целей проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) нормативно-правовыми актами не установлен, в связи с чем при определении специальности врача-эксперта СМО руководствовалась разъяснениями, приведенными в письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300. Настаивает, что приведенные в указанном письме разъяснения предоставляют СМО право выбора одного из вариантов поведения: руководствоваться специальностью лечащего врача, профилем отделения или поданным на оплату кодом клинико-статистической группы (КСГ). Считает, что данные разъяснения не содержат в себе указания на преимущественное применение одного признака счета перед другими его признаками. Полагает, что вывод судов о недостижении экспертом СМО целей ЭКМП материалами дела не подтверждается, в свою очередь ГУ ТФОМС ПК от проведения реэкспертизы уклонился.

Фонд в отзыве выразил несогласие с доводами кассационной жалобы, считает принятые по делу решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда законными и обоснованными. 

В судебном заседании суда кассационной инстанции, проведенном в соответствии со статьей 153.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) посредством систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Приморского края, представители сторон поддержали свои правовые позиции по делу, дав по ним пояснения.

Проверив в соответствии со статьей 286 АПК РФ законность обжалуемых судебных актов, Арбитражный суд Дальневосточного округа считает, что предусмотренные статьей 288 АПК РФ основания для их отмены отсутствуют.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между обществом и фондом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2022 (далее - договор), по условиям которого территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6 договора Страховая медицинская организация за счет собственных средств несет ответственность перед территориальным фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящим договором.

По результатам выездной плановой комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств ОМС обществом за период деятельности с 01.01.2023 по 31.12.2023 фондом составлен акт от 28.06.2024 № 7 о выявленных нарушениях.

В ходе проверки по оспариваемому эпизоду фондом установлено и отражено в акте, что в нарушение абзаца 2 пункта 98 Порядка контроля по ОМС согласно заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 29.08.2023 № 162450 по 62 страховым случаям оказания медицинской помощи в Краевом государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Октябрьская центральная районная больница» с аллергическим дерматитом, микозом стоп, псориазом, экземой (Приложение № 21 к акту № 7) к выполнению ЭКМП СМО привлечен в качестве единственного эксперта врач по специальности «инфекционные болезни». У застрахованных лиц сопутствующие инфекционные заболевания в реестре счетов медицинской организации и в экспертных заключениях отсутствовали. Врач-инфекционист выполнил экспертизу качества медицинской помощи не по своей специальности. Экспертом, не имеющим сертификата по специальности «дерматовенерология», сделаны выводы о том, что у пациентов с дерматологическими заболеваниями «план обследования и лечения соответствует выставленному диагнозу»; пациенты обследованы «полно»; «диагноз выставлен согласно действующим ... классификациям»; «лечение в полном объеме»; «рекомендации при выписке в полном объеме», «алгоритм ведения пациента соответствует клиническим рекомендациям МЗ РФ от 2019» без уточнения названий нормативного документа», «дефекты при оказании медицинской помощи не выявлены».

При выполнении рассматриваемой экспертизы качества медицинской помощи, по мнению ГУ ТФОМС ПК, СМО надлежало привлечь к оценке своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов диагностики, лечения, степени достижения запланированного результата врача по специальности «дерматовенерология», так как выставленные диагнозы (первичный и основной) застрахованным лицам относятся к профилю оказания медицинской помощи «дерматовенерология», при этом профиль поданной на оплату клинико-статистической группы также относится к профилю оказания медицинской помощи «дерматовенерология».

В соответствии с пунктом 9.3 приложения № 2 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2022 за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее выполняющим, предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения. Нарушение допущено СМО в августе 2023 года. Суммы средств, перечисленных ГУ ТФОМС ПК на ведение дела СМО в августе 2023 года, составила 31 956 986,35 руб., сумма штрафа - 3 195 698,64 руб.

Страховая медицинская организация направила в ГУ ТФОМС ПК возражения на обжалуемый акт (от 05.07.2024 № 1743).

В ответе на возражения от 05.07.2024 № 1743 ГУ ТФОМС подтвердило свое несогласие с представленными доводами СМО о правомерности выполнения экспертизы качества медицинской помощи врачом-экспертом качества медицинской помощи по специальности "инфекционные болезни" по случаям лечения застрахованных лиц с болезнями кожи и подкожной клетчатки дерматологического профиля (от 10.07.2024 № 2772/09).

Общество, не согласившись с вынесенным актом комплексной проверки от 28.06.2024 № 7 в обжалуемой части, обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций при рассмотрении дела руководствовались положениями статей 2, 9, 15, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закона № 326-ФЗ), статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пунктами 98, 99 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н), пунктом 1 Постановления Правительства РФ от 31.12.2010 № 1226 «Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», разъяснениями, данными ФФОМС в письме от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300.

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, суды первой и апелляционной инстанций, принимая во внимание, что по всем спорным случаям застрахованным лицам оказывалась медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара и оплачена по клинико-статистической группе, учитывая, что данный код профиля оказания медицинской помощи коррелируется с основным диагнозом заболевания застрахованного лица, пришли к верному выводу о том, что при определении специальности единственного эксперта качества медицинской помощи необходимо руководствоваться кодом профиля оказания медицинской помощи, поданной на оплату клинико-статистической группы, тогда как код профиля оказания медицинской помощи по клинико-статистической группе, поданный на оплату вместе с выставленными диагнозами (первичный и основной) не соответствовали профилю оказания медицинской помощи и специальности лечащего врача.

Судами обоснованно отмечено, что застрахованным лицам оплачена медицинская помощь по профилю «дерматовенерология», что свидетельствует о необходимости привлечения для проведения ЭКМП врача-специалиста по специальности «дерматовенерология», что, в том числе, подтверждается Номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной Приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н, поскольку «Дерматовенерология» (пункт 17) и «Инфекционные болезни» (пункт 24) являются отдельными, самостоятельными специальностями. 

Суды двух инстанций правомерно констатировали, что в рассматриваемой ситуации по всем спорным случаям лечение пациентов в стационарных условиях с установленными дерматологическими диагнозами на основании Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 924н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» проводится врачом-дерматовенерологом, а не врачом-инфекционистом, что не учтено СМО при выборе эксперта по специальности «инфекционные болезни» для проведения ЭКМП.

Совокупность указанных обстоятельств позволила судам первой и апелляционной инстанций прийти к верному выводу о том, что то цель ЭКМП не достигнута, ввиду того, что основная медицинская специальность эксперта не соответствует профилю оказания медицинской помощи застрахованному лицу, что свидетельствует о нарушении СМО своих обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а именно пункта 9.3 Приложения № 2 к договору от 30.12.2022.

Не принимается во внимание судом округа довод кассационной жалобы со ссылкой на письмо ФОМС от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300 о том, что указанные разъяснения предоставляют СМО право выбора одного из вариантов поведения: руководствоваться специальностью лечащего врача, профилем отделения или поданным на оплату кодом (КСГ), поскольку в рассматриваемой ситуации СМО выбран эксперт качества не в соответствии с проводимой медицинской помощью, в нарушение номенклатуры специальностей специалистов. Разъяснения, изложенные ФОМС в указанном письме не изменяют номенклатуру специальностей, а позволяют при проведении экспертизы дополнительно привлекать эксперта по специальности «инфекционные болезни», однако указанное не отменяет обязанность СМО привлечь специалиста по соответствующему профилю – «дерматовенерология».

Также подлежит отклонению довод общества о том, что фонд уклонился от проведения реэкспертизы, поскольку по смыслу положений пункта 46 Порядка № 231н повторные экспертизы проводятся экспертом той же специальности, что и проведении первичной экспертизы, таким образом, привлечению подлежал эксперт по специальности «инфекционные болезни», что является неверным, так как медицинская помощь застрахованным лицам оказана по профилю «дерматовенерология».

За нарушение условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в части проведения экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалисту, ее осуществляющим, в соответствии с пунктом 9.3 Приложения № 2 к Договору о финансовом обеспечении ГУ ТФОМС ПК предъявлен СМО штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены нарушения.

Обществом заявлено ходатайство о снижении суммы штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ).

Руководствуясь статьями 330, 333 ГК РФ, с учетом позиции Конституционного Суда Российской Федерации, отраженной в Определении от 21.12.2000 № 263-О, постановлениях от 24.06.2009 № 11-П, от 19.01.2016 № 2-П, от 25.02.2014 № 4-П, аналогичная позиция изложена в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 № 14379/11, установив, что по своей правовой природе договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования является договором возмездного оказания услуг, суды первой и апелляционной инстанций пришли к верному выводу о том, что к такому договору в полном объеме применяются нормы ГК РФ, в том числе и нормы, регулирующие право на снижение размера неустойки, установленной договором, заключенным между сторонами.

 Принимая во внимание компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный пунктом 9.3 Приложения № 2 к Договору, суды двух инстанций учитывая конкретные фактические обстоятельства, а также тот факт, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, обоснованно резюмировали возможность снижения размера штрафа, признав подлежащим ко взысканию штраф в размере 316 091, 56 руб.

Убедительных доводов, способных повлиять на правильность выводов и результат рассмотрения настоящего дела арбитражными судами, кассационная жалоба не содержит.

 Несогласие общества с установленными по делу обстоятельствами и оценкой судами первой и апелляционной инстанций доказательств не является основанием для отмены судебных актов в суде кассационной инстанции.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 288 АПК РФ в любом случае основаниями для отмены обжалуемых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

В этой связи суд округа не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 15.04.2025, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 27.06.2025 по делу № А51-17171/2024 Арбитражного суда Приморского края оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья И.В. Ширяев                       

Судьи И.М. Луговая             

Т.Н. Никитина