﻿

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А63-11259/2019

г. Краснодар

03 июля 2020 года

Резолютивная часть постановления объявлена 02 июля 2020 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 03 июля 2020 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Трифоновой Л.А., судей Рыжкова Ю.В. и Ташу А.Х., при участии в судебном заседании от истца – общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» (ОГРН 1172651006307, ИНН 2635226685) – Ерохина С.В. (доверенность от 22.05.2020), от ответчика – территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ОГРН 1022601932935, ИНН 2634033112) – Васильева М.Ю. (доверенность от 09.01.2020), рассмотрев кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 21.10.2019 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.01.2020 по делу № А63-11259/2019, установил следующее.

ООО «Центр ЭКО» (далее – истец, общество, центр) обратилось в арбитражный суд с иском к ТФ ОМС СК (далее – ответчик, фонд) о взыскании 3 239 771 рубля 34 копеек задолженности по оплате медицинских услуг и 124 154 рублей 49 копеек процентов за пользование чужими денежными средствами (уточненные требования).

Решением от 21.10.2019, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции  от 23.01.2020, иск удовлетворен. Суды исходили из наличия у истца права на оплату оказанных   медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ОМС).

В кассационной жалобе фонд просит отменить судебные акты и отказать в иске. Податель жалобы считает вывод судов о наличии между сторонами договорных отношений противоречащим  фактическим обстоятельствам и материалам дела; отсутствие между сторонами заключенного договора лишает истца права требовать оплаты оказанных услуг и  делает невозможным проведение фондом экспертного контроля, поскольку в случае нарушения истцом объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами Ставропольского края, применить к медицинской организации меры ответственности, установленные законодательством, не представляется возможным. Это нарушает права застрахованных лиц на получение бесплатной и доступной медицинской помощи. Суды сделали неверные выводы о том, что договор следует считать заключенным с 01.01.2018, а также относительно возможности проведения контроля направленных обществом счетов до заключения договора; не приняли во внимание, что оплата медицинской помощи в условиях отсутствия договора является нарушением Бюджетного кодекса Российской Федерации. Общество не предпринимало каких-либо действий по обжалованию действий (бездействия) комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не направляло в 2018 – 2019 годах счета в установленной законодательством об ОМС форме. В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи несоответствие соответствующему отчетному периоду (периоду оплаты) в реестре счетов даты  оказания  медицинской услуги  (код дефекта 5.1.6) влечет отказ в оплате медицинской помощи. Требование истца о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами заявлено необоснованно и неправомерно.

Изучив материалы дела, доводы жалобы, выслушав представителей сторон по делу, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что кассационная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что общество включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования Ставропольского края в 2018 – 2019 годах.

Центр в период с 01.01.2018 по 31.12.2018 выполнил процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в соответствии с направлениями для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС на общую сумму 3 239 771 рубль 34 копейки.

Для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в 2018 году, общество направило в фонд следующие документы: 

1. счет от 03.05.2018 № 1-05М за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за май 2018 года с реестром счетов от 31.05.2018 № 1-05М;

2. счет от 31.07.2018 № 2-07-И за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за июль 2018 года с реестром счетов от 03.08.2018 № 2-07-И; 

3. счет от 03.09.2018 № 3-08-И за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за август 2018 года с реестром счетов от 03.09.2018 № 3-08-И; 

4. счет от 03.10.2018 № 4-09-С за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за сентябрь 2018 года с реестром счетов от 03.10.2018 № 2-09-С; 

5. счет от 01.11.2018 № 5-10-О за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за октябрь 2018 года с реестром счетов от 01.11.2018 № 5-10-О;

6. счет от 03.12.2018 № 6-11-Н за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за ноябрь 2018 года с реестром счетов от 03.12.2018 № 6-11-Н;

7. счет от 26.12.2018 № 7-12-Д за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за декабрь 2018 года с реестром счетов от 26.12.2018 № 7-12-Д.

Указанные счета и реестры получены фондом 06.06.2018, 10.08.2018, 06.09.2018, 04.10.2018, 06.11.2018, 05.12.2018 и 09.01.2019.

Отказ фонда в выплате стоимости оказанных медицинских услуг явился основанием для обращения истца в арбитражный суд с иском.

Рассматривая  спор, руководствуясь статьями 435, 438, 443, 445 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС), Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 08.12.2017 № 1492, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230), исследовав и оценив представленные в дело доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), учитывая включение истца в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС на 2018 год как организации, оказывающей специализированную медико-санитарную помощь по акушерству и гинекологии (использование вспомогательных репродуктивных технологий), суды сделали вывод, что общество не вправе  было отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным в рамках программы ОМС гражданам, представившим  выданные уполномоченными на то органами направления, и что оказанные истцом спорные медицинские услуги подлежат оплате фондом в заявленном размере. Наличия каких-либо претензий к качеству оказанных истцом услуг не выявлено. Доводов о неоказании услуг в реальности фонд не приводил.

Ссылка фонда на отсутствие заключенного между сторонами спора договора, что, по его мнению, лишает истца права требовать возмещения стоимости медицинских услуг,  отклонена судами.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ). 

Согласно части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ, и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. 

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом. 

Положениями статьи 37 и части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. 

При этом заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено. Порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее оплаты прямо установлен действующим законодательством Российской Федерации. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), действовавшими в спорный период. 

Согласно положениям части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пункта 133 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.  Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями пункта 162 Правил ОМС территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда. Вид помощи, оказанной истцом застрахованным лицам, за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, предусмотрен Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Истец включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС на 2018 год как организация, оказывающая специализированную медико-санитарную помощь по акушерству и гинекологии (использование вспомогательных репродуктивных технологий). 

Таким образом, истец фактически оказал услуги гражданам, застрахованным в рамках программы обязательного медицинского страхования, согласно направлениям, выданным уполномоченными на то органами. Наличия каких-либо претензий к качеству оказанных истцом услуг не выявлено. 

Поскольку истец был включен в перечень медицинских организаций, проводящих процедуру ЭКО по программе ОМС на 2018 год, последний не имел права отказать гражданам в оказании этой медицинской помощи. Так как услуги оказаны, они подлежат оплате. Действия фонда, оспаривающего правомерность требований истца об оплате оказанных услуг, являются злоупотреблением правом.  

Ссылка подателя жалобы на то, что отсутствие между сторонами по настоящему делу заключенного договора лишает истца права требовать от ответчика возмещения стоимости медицинских услуг, не обоснована. 

Положениями статьи 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (статья 38) и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 39). 

Согласно пункту 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 

Следовательно, наличие договора между медицинской организацией и Фондом медицинского страхования при возмещении стоимости медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, в качестве обязательного условия соответствующих отношений действующим законодательством не предусмотрено, у сторон имеется право на заключение такого договора. 

При таких обстоятельствах вывод судов о том, что у фонда не имелось оснований для отказа в оплате медицинской помощи по ОМС, является правомерным. 

Ссылка ответчика на акты медико - экономического контроля (далее - акты МЭК), в которых указан код дефекта 5.1.6, судами не  принята. На указанные акты МЭК обществом в адрес фонда направлены протоколы разногласий, опровергающие выводы ответчика (том 3, л. д. 45-49). Ответы на протоколы разногласий в адрес истца не поступали, что свидетельствует о том, что ответчик согласился с доводами, изложенными в протоколах разногласий. Кроме того, в ходе судебного разбирательства ответчиком была запрошена медицинская документация для проведения экспертизы качества медицинской помощи. По результатам проведенной экспертизы нарушений, влияющих на качество медицинской помощи не выявлено. Данное обстоятельство подтверждается актами экспертизы качества медицинской помощи по 28 случаям оказания медицинской помощи (том 4 л. д. 6-58). 

Доводы ответчика о незаконности взыскания процентов за пользование чужими денежными средствами в сумме 124 154 рублей 49 копеек правомерно отклонены судом апелляционной инстанции.

Согласно статье 395 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Таким образом, проценты за пользование чужими денежными средствами представляют собой ответственность за нарушение денежного обязательства, вследствие их неправомерного удержания, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате либо неосновательного получения или сбережения за счет другого лица. Установив, что ответчиком не исполнены обязательства по оплате оказанной медицинской помощи, суд первой инстанции пришел к правильному выводу, что требование истца о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами в силу указанных выше положений действующего законодательства является обоснованным. Согласно расчету истца сумма процентов составила 124 154 руб. 49 коп. (том 2, л. д. 72). Расчет заявленных истцом процентов за пользование чужими денежными средствами произведен следующим образом: начало периода - истечение 25 рабочих дней  со следующего после получения ответчиком счета; окончание периода - дата подачи искового заявления. Контррасчет процентов за пользование чужими денежными средствами ответчиком не представлен. Согласно пункту 37 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - постановление № 7) проценты, предусмотренные пунктом 1 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации, подлежат уплате независимо от основания возникновения обязательства (договора, других сделок или иных оснований, указанных в Гражданском кодексе Российской Федерации). Оснований для освобождения ответчика от уплаты процентов за пользование чужими денежными средствами в данном случае не имеется. 

Суды проверили и отклонили по изложенным в судебных актах основаниям доводы фонда о нарушении центром сроков выставления счетов на оплату, о невыполнении требования о порядке информационного взаимодействия, о наличии в  актах медико-экономического контроля  кода дефекта 5.1.6.

Доводы кассационной жалобы основаны на иной оценке исследованных судами доказательств и установленных обстоятельств, а поэтому они не могут служить основанием для отмены обжалуемых судебных актов. 

Переоценка установленных судом первой или апелляционной инстанций обстоятельств и доказательств по делу находится за пределами компетенции и полномочий арбитражного суда кассационной инстанции, определенных положениями статей 286, 287 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 21.10.2019 и постановление Шестнадцатого       арбитражного      апелляционного     суда    от 23.01.2020 по делу № А63-11259/2019 оставить без  изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

                                            Л.А. Трифонова

 

Судьи

                                        Ю.В. Рыжков 

                                  А.Х.Ташу