АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. ТюменьДело № А27-20359/2021

Резолютивная часть постановления объявлена  05 декабря 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме  09 декабря 2022 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Чапаевой Г.В.

судей Алексеевой Н.А.

 ФИО1

рассмотрел в судебном заседании с использованием средств аудиозаписи и видеоконференц-связи при протоколировании помощником судьи Шимпф Е.В. кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» на решение от 15.04.2022 Арбитражного суда Кемеровской области (судья ФИО2) и постановление от 29.07.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Афанасьева Е.В., Киреева О.Ю., Сорокина Е.А.) по делу № А27-20359/2021  по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (115162, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Понутриевых» (650517, Кемеровская область-Кузбасс,  

<

...>, ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***>)   о взыскании штрафа. 

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса (650000, Кемеровская область - Кузбасс, г. Кемерово,  ул. Красноармейская, д. 136, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>).

Путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Кемеровской области (судья Гисич С.В.) в заседании участвовали представители: 

от общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» - ФИО3 по доверенности от 10.12.2021;

от общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Понутриевых» - ФИО4 по доверенности от 16.08.2021;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса - ФИО5 по доверенности от 01.08.2022.

 

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее – Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Понутриевых» (далее – Медцентр, ответчик), при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (далее – Фонд), о взыскании 2 710 335,24 руб. штрафа.

Решением от 15.04.2022 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 29.07.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда, исковые требования удовлетворены частично: с ответчика в пользу истца взыскано 135 517 руб. штрафа и 36 552 руб. расходов по оплате государственной пошлины; в остальной части в удовлетворении иска отказано.

В кассационной жалобе (с учетом письменных дополнений) Общество, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит принятые по делу судебные акты отменить в части снижения суммы штрафных санкций, вынести новое решение об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Фонд поддерживает доводы кассатора согласно отзыву (письменным дополнениям).

Медцентр возражает против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзыву (письменным дополнениям).

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первойи апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ. 

Судами установлено и материалами дела подтверждено следующее.

Между Обществом и Медцентром заключен договор от 25.01.2021 № 087 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

В соответствии с пунктом 1.1 договора ответчик принял на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а истец принял на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМСс учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 7.1).

Согласно пункту 7.3 договора в порядке, установленном статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), страховые медицинские организации проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе.

Фондом в адрес истца направлено письмо от 09.03.2021 № 1652, из которого следует, что по результатам проведения претензионной работы выявлены несоответствия в оказанных Медцентром медицинских услугах и предъявленных на оплату реестрах к взаимным расчетам; необходимо организовать проведение контрольно-экспертных мероприятий – тематической медико-экономической экспертизы (МЭЭ),а при необходимости экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с указанным письмом Обществом организованы контрольно-экспертные мероприятия.

10.03.2021 в адрес Медцентра поступили запросы медицинской документации от 09.03.2021 № 117315218018 (на 152 медкарты) и № 117315118018 (на 108 медкарт), то есть всего на 260 амбулаторных карт для проведения контрольно-экспертных мероприятий. 

Письмом от 17.03.2021 № 05-06/53 Медцентр попросил истца указать в запросах вид проводимой экспертизы. 

В ответе Общества от 19.03.2021 № 918 на письмо от 17.03.2021 указано, что вид экспертизы для предоставления медицинской документации в регламентированные сроки не указан в приказе от 28.02.2019 № 36; приложено 152 акта МЭЭ. 

По результатам контрольных мероприятий 17.03.2021 были подготовлены и 19.03.2021 переданы ответчику в установленном порядке акты МЭЭ на общую сумму 2 710 335,24 руб. (в связи с истечением сроков обжалования акты МЭЭ приняты к учету 30.06.2021).

19.03.2021 от Медцентра в Фонд направлена жалоба на действия эксперта, в том числе на отказ эксперта проводить МЭЭ в помещении ответчика, предоставлении информации для подключения к информационной системе. 

05.04.2021 также направлены претензия, копии актов МЭЭ, электронные амбулаторные карты на флеш-карте.

Фондом письмом от 05.04.2021 № 2562 запрошена медицинская документация в соответствии с реестром экспертных случаев для проведения повторной экспертизы.

Истец в письме от 12.04.2021 № 2780, направленном в адрес ответчика, сообщил, что в связи с несоблюдением требований, установленных нормативными правовыми актами, у него отсутствуют основания для рассмотрения претензии.

Согласно акту проверки деятельности Кузбасского филиала Общества от 19.04.2021 последний выполнил все действия в соответствии с требованиями законодательства об ОМС.

В письме от 28.04.2021 № 3244 Фонд указал, что предоставленная медицинской организацией информация не является электронными медицинскими документами, в связи с чем следует предоставить медицинскую документацию либо на бумажных носителях, либо в соответствующем требованиям отраслевого законодательства виде. Указанное предписание ответчиком не исполнено.

Действия Фонда в судебном порядке ответчиком не обжаловались.

Общий размер начисленных штрафных санкций составил 2 710 335,24 руб.; код дефекта 4.1 «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин».

Истец направил в адрес Медцентра претензию от 10.08.2021 № 3438 с требованием об оплате штрафных санкций по договору, которая не была исполнена, что явилось основанием для обращения Общества в арбитражный суд.

Суды первой и апелляционной инстанций, ссылаясь на положения статей 30, 40, 41 Закона № 326-ФЗ, Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом от 28.02.20196 № 108н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее – Правила ОМС), «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощипо обязательному медицинскому страхованию», утвержденный приказом ФОМСот 28.02.2019 № 36, Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2021 год, утвержденное решением Комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, протокол от 20.01.2021 № 1 (далее - Тарифное соглашение), пришли к выводу, что ненадлежащее исполнение обязательств по договору установленои ответчиком не опровергнуто, в связи с чем исковые требования о взыскании штрафных санкций предъявлены истцом правомерно.

Как указали суды, доказательств направления ответчиком необходимой документации в установленный срок либо позднее в материалы дела не представлено.

Проверив порядок исчисления штрафных санкций, произведенный истцом, суды признали его верным, соответствующим целям проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, поскольку контролю подлежит каждый случай предъявленной к оплате медицинской помощи. Оснований для иного исчисления санкций суды не усмотрели. Злоупотреблений со стороны истца судами не установлено.

Между тем, удовлетворяя исковые требования в части, суд первой инстанции, сославшись на заявленное ответчиком ходатайство, с учетом положений статей 309, 329, 330, 333 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), снизил размер взыскиваемых штрафных санкций. Принимая во внимание чрезмерно высокий размер штрафа, заявляемый к взысканию, статус ответчика, социально значимый вид его деятельности, отсутствие бесспорных доказательств факта неоказания медицинской услуги гражданам в рамках ОМС, а также негативных последствий совершенного нарушения, признал разумным и целесообразным снизить размер штрафа в 20 раз -до 135 517 руб.

Суд апелляционной инстанции поддержал выводы суда первой инстанции о наличии оснований для применения положений статьи 333 ГК РФ. При этом отклоняя доводы Общества о неправомерном применении судом статьи 333 ГК РФ, апелляционная коллегия указала, что в данном случае была учтена направленность воли ответчика, заявившего о необоснованном размере предъявленного штрафа, что было расценено судом как ходатайство о снижении неустойки.

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, изучив доводы жалобы, отзыва на нее, письменных дополнений, заслушав представителей сторон, кассационная инстанция полагает, что принятые по делу судебные акты подлежат отмене, поскольку судами при рассмотрении дела не учтено следующее.

В соответствии с пунктом 1 статьи 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой. Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения (пункт 1 статьи 330 ГК РФ).

Как следует из пункта 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку по заявлению должника о таком уменьшении.

Постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее – Постановление № 7) даны следующие разъяснения положений статьи 333 ГК РФ, подлежащие применению в настоящем споре.

Если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается толькопо обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме. При взыскании неустойки с иных лиц правила статьи 333 ГК РФ могут применяться не только по заявлению должника, но и по инициативе суда,если усматривается очевидная несоразмерность неустойки последствиям нарушения.В этом случае суд при рассмотрении дела выносит на обсуждение обстоятельства, свидетельствующие о такой несоразмерности (пункт 71 Постановления № 7).

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика (пункт 73 Постановления № 7).

Из вышеприведенных положений Постановления № 7 применительно к обстоятельствам настоящего дела следует, что Медцентр вправе был сделать заявление об уменьшении неустойки и обязан был доказать ее несоразмерность последствиям допущенного им нарушения исполнения обязательства, размер которой был согласован сторонами при заключении договора.

При этом возражения ответчика относительно методики расчета штрафа, равно как и его размера, сами по себе не являются предусмотренным статьей 333 ГК РФ заявлением об уменьшении неустойки.

Из материалов дела не следует, что Медцентром заявлялось ходатайство о применении статьи 333 ГК РФ либо представлялись доказательства именно несоразмерности начисленного штрафа.

 Таким образом, поскольку уменьшение неустойки судом первой инстанции произведено без соблюдения положений статьи 333 ГК РФ и разъяснений Постановления № 7, судебные акты нельзя признать законными и обоснованными.

В то же время, как следует из материалов дела и судебных актов, между сторонами имел место спор относительно порядка исчисления штрафа за непредставление медицинской документации.

Как указал суд, размер штрафа исчислен истцом по каждому законченному случаю обращения, предъявленному к оплате. Возражения ответчика сводятся к тому, что необходимо размер штрафа исчислять не из количества обращений, а из количества запрошенных и не представленных медицинских карт.

Суд первой инстанции, ссылаясь на статьи 30, 41 Закона № 326-ФЗ, Тарифное соглашение, пункт 149 Правил ОМС, признал правомерным представленный Обществом расчет штрафа, который, как указано в дополнениях к исковому заявлению (л.д. 22-24 том 1), был произведен по формуле: Сшт = РПА базовый x Кшт, где:

РПА базовый - подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

Согласно Тарифному соглашению на 2021 год размер базового подушевого норматива составляет 3 968,28 руб. в год; коду дефекта 4.1. соответствует коэффициент «1,0».

В то же время, в нарушение статей 71, 170, 271 АПК РФ из судебных актов не представляется возможным установить основания, по которым были отклонены доводы ответчика, изложенные в отзыве на дополнение к иску, о том, что из данной формулыне следует, что штраф за непредставление медицинской документации (амбулаторных карт) начисляется по каждому посещению, отраженному в амбулаторной карте;что формула расчета штрафа не предусматривает дополнительных сомножителей, в том числе в виде количества посещений (обращений).

С учетом изложенного кассационная инстанция полагает, что судебные акты приняты с нарушением статей 71, 168 АПК РФ, поскольку суды первой и апелляционной инстанций не обеспечили полноту установления всех обстоятельств, имеющих значение для дела, а также всестороннее, полное, объективное и непосредственное исследование всех имеющихся в деле доказательств. 

На основании изложенного решение и постановление судов не отвечают требованиям части 4 статьи 15 АПК РФ, подлежат отмене, а дело - передаче на новое рассмотрение в суд первой инстанции на основании части 1 статьи 288 АПК РФ.

При новом рассмотрении дела суду необходимо учесть вышеизложенное, в полном объеме исследовать доводы участвующих в деле лиц, представленные в их обоснование доказательства; проверить правомерность расчета начисленного штрафа (в том числес учетом доводов ответчика о задвоении «штрафа»), наличие законных оснований для его уменьшения и, не допуская нарушения баланса интересов сторон, разрешить спор, правильно применив нормы материального и процессуального права.

Руководствуясь пунктом 3 части 1 статьи 287, частью 1 статьи 288, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 15.04.2022 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 29.07.2022 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А27-20359/2021 отменить, направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Кемеровской области. 

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

ПредседательствующийГ.В. Чапаева

 

СудьиН.А. Алексеева

 

ФИО1