Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А40-67502/20-14-503

г. Москва

09 сентября 2020 года

Резолютивная часть объявлена 02 сентября 2020 г.

Дата изготовления решения в полном объеме             09 сентября 2020 г.

Арбитражный суд города Москвы в составе 

председательствующего - судьи Лихачевой О.В. 

Судьей единолично 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Ушаковой Ю.Ю., с использованием средств аудиозаписи 

рассмотрев дело по иску АО "МЕДИЦИНА" (ОГРН 

<

***>) 

к ответчику АО "СТРАХОВАЯ ГРУППА "СПАССКИЕ ВОРОТА-М" (ОГРН 

<

***>) 

3-и лица: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования 

о взыскании задолженности и пени 

в судебное заседание явились: 

от истца –ФИО1 по доверенности от 20.01.2020 г. 

от ответчика– ФИО2 по доверенности от 14.01.2020г. 

3-илица; от Московский городской фонд обязательного медицинского страхования – ФИО3 по доверенности от 09.01.2020г., ФИО4 по доверенности от 25.05.2020г. 

от Фонда обязательного медицинского страхования – ФИО5 по доверенности от 27.12.2019 г. 

УСТАНОВИЛ:

АО "Медицина" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к АО СГ "Спасские ворота-М" о взыскании суммы задолженности в размере 19 750 351,60 руб., пени в размере 102 866,41 руб., пени по ставке 1/300 ставки рефинансирования Банка России за каждый день просрочки, начиная с 22.01.2020 г. по день фактической оплаты, расходов на оплату услуг представителя в размере 420 000 руб.

Определением Арбитражного суда города Москвы от 30 июня 2020 г. по делу № А40-67502/20-14-503 привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (127055, 

<

...>) к участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора. 

В судебном заседании представитель истца огласил пояснения по иску, поддержал заявленные исковые требования в полном объеме.

Представитель ответчика огласил отзыв на иск, просил в удовлетворении исковых требований отказать.

Представители третьих лиц огласили пояснения, высказали правовую позицию по спору.

Оценив материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований по следующим основаниям. 

Как усматривается из материалов дела, 30.12.2016 г. между истцом и ответчиком заключен договор № 01/64-5-2017.

В соответствии с вышеуказанным договором истец обязался оказать услуги, а ответчик принять и оплатить их.

Истец ссылается на то, что он надлежащим образом оказал услуги в ноябре 2019 г. на общую сумму 19 750 351,60 руб., что подтверждается актами приема-передачи, полученными ответчиком.

В порядке ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Ссылаясь на то, что ответчиком оказанные услуги не оплачены, сумма задолженности составила 19 750 351,60 руб. и до настоящего времени им не погашена, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением.

Оценив материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований по следующим основаниям.

Так, предметом спора является оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная сверх объемов, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы, то есть не входящая в Территориальную программу ОМС.

В силу ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 6, ст. 7 Закона об ОМС финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ осуществляется территориальным фондом ОМС, на территории г. Москвы - МГФОМС.

Согласно ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и взаимодействуют с медицинскими организациями на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В порядке ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи по ОМС производится за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляемых страховой медицинской организации территориальным фондом ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС. При этом правом производить оплату медицинской помощи сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве страховые медицинские организации не наделены. Также страховые медицинские организации не обладают полномочиями производить корректировку объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, установленных для медицинской организации Комиссией по разработке территориальной программы ОМС г. Москвы, это отнесено к полномочиям указанной Комиссии.

В силу п. 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией являются обязательными для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования.

В силу ч. 1 ст. 39 Закона об ОМС возможность заключения договора данного вида обусловлена включением медицинской организации в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и установлением для медицинской организации объема предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Статьей 39 Закона об ОМС установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организации объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с п. 4.1. договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и п.п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н.

Приложение № 1 к договору «Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2019 год» содержит показатели объемов медицинской помощи (устанавливаются в количественных показателях - случаи госпитализации, ЭКО, амбулаторной помощи) и объем средств на оплату медицинской помощи (или объем финансового обеспечения - денежные средства, в пределах которых медицинская организации может оказывать медицинскую помощь по ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются для медицинской организации решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в г. Москве в соответствии с ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС, после чего распределяются медицинской организацией между страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программ обязательного медицинского страхования в г. Москве. Приложение № 1 к договору формируется медицинской организацией и предоставляется в страховую медицинскую организацию для согласования.

В соответствии с ч. 1 ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36, предусмотрен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), обязательный для включения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с п. 5.3.2 которого предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы является основанием для их отклонения от оплаты.

В силу ч. 1 ст. 450 ГК РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим кодексом, другими законами или договором. Применительно к рассматриваемому договору возможность одностороннего изменения условий договора действующим законодательством РФ и условиями договора не предусмотрена.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

Согласно Приложению № 1 к договору в редакции дополнительного соглашения от 18.01.2019 г. стоимость годового объема медицинской помощи и объема средств на оплату медицинской помощи, выделенного истцом для застрахованных лиц АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» на 2019 г., исходя из объемов, установленных для истца комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы составляла 129 603 697 руб. 00 коп.

Дополнительным соглашением от 11.04.2019 г. был установлен объем финансового обеспечения медицинской помощи в размере 129 489 790 руб. 00 коп.

Дополнительным соглашением от 19.11.2019 г. в Приложение № 1 к договору на основании решения Комиссии, оформленного протоколом № 55 от 29.10.2019 г., были внесены изменения - стоимость годового объема медицинской помощи и объема средств на оплату медицинской помощи, выделенного истцом для застрахованных лиц АО "СГ "Спасские ворота" на 2019 г. была увеличена до 143 442 386,51 руб.

В соответствии с п. 4.1. договора оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам, должна производиться с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Аналогичные требования содержатся в ст. 40, 41 Закона об ОМС, п.п. 145, 146 Правила ОМС.

В порядке п. 4.3. договора, п. 10 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а на истца в силу п.п. 5.4, 5.8. договора, ч. 4 ст. 39 Закона об ОМС возложена обязанность предоставлять ответчику сведения, необходимые для осуществления контроля.

Согласно ч.ч. 2, 3 ст. 40 Закона об ОМС одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Закона об ОМС медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

После вышеуказанных изменений объемов в приложении № 1 истец предъявил ответчику для оплаты реестр счетов за ноябрь 2019 г. на сумму 19 750 351,60 руб.

Медико-экономический контроль по счетам за ноябрь 2019 г. выявил превышение годовых объемов финансового обеспечения, предусмотренных приложением № 1 к договору, на предъявленную сумму. Результаты МЭК оформлены актом по установленной форме и истцом не оспорены, что свидетельствует о его согласии с результатами контроля.

В соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам застрахованным по ОМС в г. Москве предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, относится к категории нарушений, связанных с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС (подраздел 5.3 раздел 5).

Установленный по результатам МЭК факт превышения и сумма превышения в ноябре 2019 г. годовых объемов финансового обеспечения истцом не оспаривается.

Вместе с тем, ссылка истца на то, что должен был произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объемов медицинской помощи, установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве, признана судом несостоятельной, поскольку противоречит условиям договора и положениям действующего законодательства в сфере ОМС.

Дополнительным соглашением от 19.11.2019 г. к договору на основании решения комиссии, оформленного протоколом № 55 от 29.10.2019 г., внесены изменения - стоимость годового объема медицинской помощи и объема средств на оплату медицинской помощи, выделенного истцом для застрахованных лиц АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» на 2019 г. была увеличена до 143 442 386 руб. 51 коп.

Отклонены от оплаты в связи с превышением установленного Комиссией годового объема медицинской помощи и годового объема средств на оплату медицинской помощи за сентябрь 2019 г. в сумме 13 952 596 руб. 51 коп., за октябрь 2019 г. в сумме 9 983 743 руб. 18 коп., за ноябрь 2019 г. в сумме 19 750 351,60 руб., за декабрь 2019 г. в сумме 23 580 587 руб. 73 коп., а в общей сумме за 2019 год – 66 550 914 руб. 04 коп.

В соответствии с п. 5.4. договора истец обязан предоставлять ответчику сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, об изменении видов, объемов оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения.

После 19.11.2019 г. истец сведений об увеличении комиссией установленных для него объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения не предоставлял, изменения в приложение № 1 к договору не вносились.

Медицинская помощь в пределах установленного годового объема за 2019 г. в сумме 143 442 386 руб. 51 коп. ответчиком оплачена полностью, что подтверждается платежными поручениями, представленными в материалы дела.

Таким образом, обязательства по оплате медицинской помощи, предусмотренные договором, ответчиком исполнены надлежащим образом, в установленном договором порядке и сроки.

В соответствии с п. 1 договора медицинская организация (истец) обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Часть 10 статьи 36 Закона об ОМС предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в Территориальную программу ОМС не входит, а, следовательно, в силу п. 1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, в приложении № 8 предусмотрен «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Так, нарушение по коду 5.3.2. - «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» включено законодателем в подраздел 5.3 раздела 5 и отнесено к нарушениям, связанным с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Аналогичная квалификация указанного нарушения предусмотрена условиями договора, заключенного между сторонами (перечень санкций раздел 5, подраздел 5.3., код дефекта 5.3.2)

При этом, предусмотренные п. 5.3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) превышение объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы ОМС, в соответствии порядком контроля № 36 и условиями договора, заключенного между сторонами, является самостоятельным основанием для отклонения счетов от оплаты (как медицинская помощь не входящая в территориальную программу ОМС) и не требует выявления дополнительных дефектов медицинской помощи, как полагает истец.

Таким образом, истец требует взыскания оплаты за медицинскую помощь, которая не входит в Территориальную программу ОМС и не является предметом договора.

Из содержания ч. 1 ст. 779 ГК РФ следует, что оплате подлежат только услуги, оказанные исполнителем по заданию заказчика.

Ответчик истцу задания на оказание медицинских услуг сверх согласованных объемов, указанных в приложении № 1 к договору, не давал, а, следовательно, у ответчика в силу ч. 1 ст. 779 ГК РФ отсутствует обязанность эти объемы оплатить.

Пункт 4.1. договора устанавливает обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по ОМС только в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Финансирование оплаты медицинской помощи по ОМС осуществляется МГФОМС на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской организацией и МГФОМС по типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 г. № ЮЗОн в ред. от 16.02.2017 г. (Зарегистрировано в Минюсте России 19.10.2011 г. № 22082).

В соответствии с ч. 2 ст. 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация должна направлять медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пункт 4 ч. 2 ст. 38 Закона об ОМС возлагает на ответчика обязанность расходовать предоставляемые по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС средства по их целевому назначению, а ч.ч. 11, 12 ст. 38 Закона об ОМС предусматривают для страховой медицинской организации ответственность в виде штрафа за использование средств не по целевому назначению и обязанность их возврата за счет собственных средств.

Пункт 2.17. договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены санкции: экономическая - в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС).

Кроме того, если страховая медицинская организация проигнорирует выявленные превышения установленных объемов медицинской помощи и не применит предусмотренные договором, порядком контроля № 36 и пунктом 148 правил ОМС финансовые санкции в виде неоплаты сверхобъемов, пункт 11.1 перечня санкций к договору о финансовом обеспечении ОМС за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, предусматривает для ответчика экономическую санкцию в размере 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

В силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС, пункта 121, пункта 148 Правил ОМС, страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы.

При этом п. 122 Правил ОМС на медицинскую организацию возложена обязанность представлять в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией.

В материалы дела не представлено доказательств соблюдения истцом вышеуказанных требований Правил ОМС.

Согласно п. 139 Правил ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной комиссией.

Согласно ч. 5 ст. 15 Закона об ОМС медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 5.16.1. договора возлагает на медицинскую организацию обязанность при необходимости в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направлять в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования заявку на перераспределение объемов предоставления медицинской помощи.

Пунктом 148 Правил ОМС предусматривает за предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (код нарушения 5.3.2) санкцию в виде полной неоплаты.

Таким образом, действующее законодательство РФ, договор, не предусматривают возможности производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а у медицинской организации отсутствует право требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В соответствии с подп. 3 п. 4 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования распределение на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректировка в течение года объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии.

В силу абз. 2 п. 151 Правил ОМС АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» ежемесячно анализирует предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивает риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии, о результатах в письменном виде информирует Комиссию с направлением перечня медицинских организаций с объемом выполнения плана на 75% и более.

При выявлении по результатам МЭК превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» направляет в комиссию обращение с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств в соответствии с абз. 4 п. 151 Правил ОМС. Истец был включен в соответствующие перечни медицинских организаций при обращении в комиссию (исх. № 5083/-2-19 от 16.10.2019, № 5459/02-19 от 19.11.2019, № 5760/02-19 от 18.12.2019, № 190/02-20 от 27.01.2020).

Вместе с тем, обращение страховой медицинской организации в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи не освобождает медицинскую организацию от предусмотренной абз. 3 п. 151 Правил ОМС, п. 5.16.1 договора обязанности самостоятельного обращения в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Как указано в абз. 3 п. 151 Правил ОМС, в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Аналогичная обязанность истца предусмотрена пунктом 5.16.1. договора

Исходя из изложенного, медицинская организация, в случае превышения объемов медицинской помощи, выделенных ей комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве, вопрос о пересмотре выделенных объемов медицинской помощи в целях их оплаты за счет средств ОМС может и должна урегулировать с уполномоченным на это органом - Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве.

После корректировки объемов медицинской помощи медицинской организации необходимо представить в страховую медицинскую организацию дополнительное соглашение к договору об изменении объемов.

В случае принятия комиссией решения об отказе медицинской организации в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, данное решение может быть обжаловано в установленном законом порядке.

В силу п. 20 положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования  решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Так, ответчик не наделен полномочиями по установлению для медицинской организации и корректировке объемов предоставления медицинской помощи, а также в силу ч. 6 ст. 39 Закона об ОМС и условий п. 4.1. договора отсутствует и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных комиссией объемов.

В спорный период обращения истца в комиссию об увеличении выделенных объемов не оставались без рассмотрения и удовлетворения.

В соответствии с ч. 11 ст. 36 Закона об ОМС стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Корректировка и распределение объемов медицинской помощи, предусмотренных Территориальной программой ОМС, не относится к полномочиям МГФОМС, как ошибочно полагает истец, а относится к полномочиям Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС).

Вопреки доводам истца комиссия по разработке территориальной программе ОМС в г. Москве не является комиссией Московского городского фонда обязательного медицинского страхования.

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС в г. Москве создается в соответствии с ч. 9 ст. 36 Закона об ОМС и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являющимся приложением № 1 к Правилам ОМС.

Согласно п. 15 Положения персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации - в Москве распоряжением Правительства Москвы.

Полномочия комиссии по распределению и корректировке объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, предусмотрены ч. 10 ст. 36 Закона об ОМС, подп. 3 п. 4, п.п. 8-10 вышеназванного Положения.

При этом пунктом 8 Положения установлено, что комиссия распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи.

В отсутствие решения комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи отказ ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной с превышением объемов, является правомерным.

Отказ в оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией с превышением установленного объема, предусмотрен, как Законом об ОМС, так и договором.

Исходя из норм ст. ст. 8, 9 АПК РФ, стороны пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ доказательство признается арбитражным  судом достоверным, если в результате его проверки и исследовании выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств. Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

В связи с изложенным, в отсутствие документального подтверждения надлежащего исполнения истцом своих обязательств в объеме, предусмотренном договором, с учетом произведенной ответчиком выплаты страхового возмещения, суд считает утверждения истца о наличии у ответчика задолженности, голословными и необоснованными.

При вышеуказанных обстоятельствах, у суда отсутствуют основания для удовлетворения исковых требований.

Учитывая, что в удовлетворении исковых требований истцу отказано полностью, то оснований для удовлетворения требования о взыскании пени, у суда не имеется.

Расходы по госпошлине и расходам по оплате услуг представителя по иску относятся на истца, в связи с отказом в удовлетворении исковых требований в порядке ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст. ст. 4, 8, 9, 65, 75, 110, 167, 170, 171, 180, 181, 259 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать. 

В удовлетворении требования о возмещении расходов на оплату услуг представителя отказать. 

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) в Девятый арбитражный апелляционный суд и в течение двух месяцев со дня вступления в законную силу в Арбитражный суд Московского округа путем подачи жалобы, через арбитражный суд, принявший решение. 

Судья: О.В. Лихачева