АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КАМЧАТСКОГО КРАЯ

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А24-4182/2018

г. Петропавловск-Камчатский

23 октября 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 16 октября 2018 года.

Полный текст решения изготовлен 23 октября 2018 года.

 

Арбитражный суд Камчатского края в составе судьи  Сакуна  А.М., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Голенковой Т.В.,  рассмотрев в открытом судебном заседании дело 

по заявлению

государственного бюджетного учреждения  здравоохранения Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к

Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Камчатского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании недействительным решения от 24.04.2018 № 7;

третьи лица: Министерство здравоохранения Камчатского края, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

при участии:

   от заявителя:

ФИО1 – представитель по доверенности от 09.01.2018 (сроком по31.12.2018); ФИО2 – представитель по доверенности от 01.10.2018 б/Н (сроком до 31.12.2018);

  от заинтересованного лица:

 

 

ФИО3 – представитель по доверенности от 27.08.2018 № 7-0128 (сроком по 31.12.2018); ФИО4 – представитель по доверенности от 25.09.2018 № 7-0149 (сроком до 31.12.2018);

 

от Министерства здравоохранения Камчатского края:

 

не явились;

от АО «СК «СОГАЗ-Мед»:

ФИО5 – представитель по доверенности от 01.01.2018 № 22 (сроком по 31.12.2018); 

 

установил:

государственное бюджетное учреждение  здравоохранения Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» (далее – заявитель, ГБУ ЗКК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи»,  Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Камчатского края с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС КК,  Территориальный фонд, Фонд)  от 24.04.2018 № 7.

В обоснование заявленных требований заявитель,  ссылаясь на положения статей 13, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» полагает, что выявленные дефекты по коду 3.2.5.  – несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,  приведшее к летальному исходу   со снятием тарифа   на оплату медицинской помощи в размере 100% в сумме 7 075,08 рублей и применением   штрафных санкций в размере 70 853,55 рублей необоснованны. 

Заинтересованное  лицо   направило   отзыв   на заявление  (т. 1,  л. д. 97–105)  и  дополнение к отзыву,  в которых требования  заявителя  не признало. 

Определением от 23.07.2018 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Камчатского края и  акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – Министерство здравоохранения, АО «СК «СОГАЗ-Мед»,   третьи лица).

Министерство здравоохранения Камчатского края явку своего полномочного представителя в судебное заседание не обеспечило, о времени и месте проведения судебного заседания извещено надлежащим образом в порядке статьи 123 АПК РФ.

В соответствии с частью 1 статьи 123 АПК РФ лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном настоящим Кодексом, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся судебном процессе.

Представители заявителя, заинтересованного лица и АО «СК «СОГАЗ-Мед» не возражали против проведения судебного заседания в отсутствие представителя  третьего лица.   

Согласно части 2 статьи  200  АПК РФ  неявка лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о  времени и месте судебного заседания, не является препятствием для рассмотрения дела.

 При таких обстоятельствах суд считает возможным провести судебное заседание в отсутствие представителя третьего лица.

Представители заявителя, заявленные требования поддержали в полном объеме по основаниям, изложенным в заявлении.

Представители заинтересованного лица в судебном заседании требования заявителя не признали, поддержали по основаниям, изложенным в отзыве  на заявление. 

Представитель АО «СК «СОГАЗ-Мед» требования заявителя не  признала, поддержала правовую позицию заинтересованного лица.

Заслушав пояснения представителей лиц, участвующих в деле,  исследовав материалы дела, суд считает, что требования заявителя не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края  и страховой медицинской организацией АО «СК «СОГАЗ-Мед» заключен договор  от 30.12.2011 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в котором предусмотрена пролонгация на следующий календарный год.  Предметом указанного договора ТФОМС  КК принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В период с 29.08.2017  по 18.01.2018  Камчатским филиалом АО «СК «Согаз-мед», в лице эксперта качества медицинской помощи ФИО6, в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок)  была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП).

По результатам целевой экспертизы  качества медицинской помощи   был составлен  Акт   экспертизы    качества    медицинской    помощи    от   18.01.2018 

№ 3402/Д-1 (т. 1, л. д. 17), в котором выявлены  и отражены коды дефектов медицинской помощи:

 - 3.2.1. «Невыполнение, не своевременное или ненадлежащее  выполнение  необходимых пациенту  диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания  медицинской помощи,  стандартами медицинской помощи и (или)  клиническими  рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания  медицинской помощи, не повлиявших на состояние застрахованного лица»;

-  3.2.3. «Невыполнение, не своевременное или ненадлежащее  выполнение  необходимых пациенту  диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания  медицинской помощи,  стандартами медицинской помощи и (или)  клиническими  рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания  медицинской помощи,  приведших к ухудшению состояния здоровья  застрахованного лица, либо  создавшее  риск прогрессирования  имевшегося заболевания, либо создание риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев  отказа застрахованного лица  от лечения,  в установленном порядке)»;      

-  3.2.5. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведшее к летальному исходу (за исключением случаев  отказа застрахованного лица от лечения, оформленного  в установленном порядке)»;

- 4.2. «Отсутствие  в первичной  медицинской документации  результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, Позволяющих  оценить динамику  состояния здоровья застрахованного лица. объем, характер, условия предоставления медицинской помощи  и привести  оценку  качества  оказанной медицинской помощи». 

 В  части невыполнения необходимой медицинской помощи, приведшее к летальному исходу по коду дефекта 3.2.5.  рекомендовано   снять  тариф  на оплату медицинской помощи в размере 100% в сумме 7 075,08 рублей и применить  штрафных санкций в размере 70 853,55 рублей.

Заявитель направил в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края  претензию (т. 1, л. д. 9).

В связи с поступлением  претензии на основании приказа директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Камчатского края от  17.04.2018 № 39  была  проведена реэкспертиза. Экспертное  заключение № 7(1). 

По результатам целевой ЭКМП  был составлен Акт реэкспертизы от 24.04.2018  № 7  и комиссией ТФОМС   по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС путем проведения реэкспертизы принято  решение  от 24.04.2018  о наложении штрафных санкций на сумму 70 853,55 рублей  и уменьшением оплаты в сумме 7 075,08 рублей за выявленные нарушения по коду дефекта 3.2.5.

Не согласившись с вышеуказанным решением, Учреждение обратилось в арбитражный  суд с настоящим заявлением в порядке главы 24 АПК РФ. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности, что также отражено в пункте 6 постановления Пленумов Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации».

Отсутствие предусмотренной статьей 198 АПК РФ совокупности условий, необходимой для оспаривания ненормативного правового акта, действия, решения, влечет в силу части 3 статьи 201 АПК РФ отказ в удовлетворении заявленных требований.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, наличия у органа надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, возлагается на орган, который принял акт (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В порядке статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом об ОМС порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Так, между Филиалом и ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская станция скорой медицинской помощи» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 19 от 11.01.2013 (т. 1,  л. д. 30–47).

Приложением № 3 к договору, которое является неотъемлемой его частью, предусмотрен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), являющийся Приложением № 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230, утвержденный Соглашением об установлении тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.12.2017 № 1/2018.

В рамках указанного договора, в соответствии с требованиями главы 9 Закона № 326-ФЗ  и  порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года  № 230 (далее – Порядок контроля), Филиалом проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица в связи с летальным исходом.

Как установлено судом, заявитель обратился в Территориальный фонд в целях обжалования результатов медико-экономической экспертизы страховой компании. Результаты рассмотрения претензии были оформлены в виде решения Территориального  фонда,   что    соответствует  требованиям  пункта  74 Приказа № 230.

Пунктом 75 Приказа № 230 предусмотрено, что решение Территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на обязательное медицинское страхование, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Согласно пункту 38 Порядка № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Основываясь на положения статей  38, 40, 42 Закона № 326-ФЗ в совокупности с положениями пунктов 74, 75 Приказа № 230, суд приходит выводу о том, что Территориальный фонд действовал в рамках предоставленных ему действующим законодательством полномочий, включая право самостоятельно определять размер штрафных санкций.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза)  проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка № 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка № 230).

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В соответствии с пунктом 1, 4 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011  № 323-ФЗ  «Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Стандарты медицинской помощи являются основой для установления размера страхового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования и расчета тарифов на оплату медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования. Стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты и применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, а также иные усредненные показатели, учитывающие особенности конкретного заболевания (состояния). При этом превышение усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи, допускается при условии наличия медицинских показаний с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностей течения заболевания, по назначению лечащего врача. Кроме того, при наличии показаний и по результатам лабораторных и инструментальных исследований могут проводиться дополнительные диагностические исследования, не включенные в стандарт. В целях обеспечения безопасности медицинской помощи, при развитии конкурирующего, фонового или сопутствующего заболевания, лечение данного заболевания осуществляется, исключая дублирование медицинских услуг.

В рамках указанной территориальной программы при оказании в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в стационарных условиях, паллиативной медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях во всех формах граждане обеспечиваются по медицинским показаниям лекарственными средствами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, а также медицинскими изделиями, в том числе имплантируемых в организм человека, в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Частью 2 статьи 64 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно подпункту 5.3  пункта 5 Приказа № 230 установлено, что целью контроля является предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами.

В соответствии с пунктом 21 Приказа № 230, экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Положениями части 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач – специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

ЭКМП проводилась экспертом качества медицинской помощи, врачом высшей категории ФИО6, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Хабаровского краевого территориального фонда обязательного медицинского страхования,      имеющим   стаж  работы   по   специальности скорая медицинская помощь более 24 лет. 

Выявлены дефекты медицинской помощи по кодам 3.2.1., 3.2.3., 3.2.5., 4.2.

Заявителем в  своем заявлении   указывается о правомерности  применение  дефектов медицинской помощи по кодам 3.2.1, 3.2.3,  4.2. Не согласен заявитель с выявленным дефектом медицинской помощи по коду 3.2.5.

Выявленный дефект медицинской помощи по коду 3.2.5. – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведшее к летальному исходу (приложение № 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», оспаривается заявителем по данному делу.

В соответствии с пунктом 67 Приказа № 230 установлено, что невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза) признается дефектом оказания медицинской помощи.

В соответствии с приказом Фонда от  17.04.2018 № 39, в связи с поступившей претензией заявителя, Фондом проведена повторная ЭКМП.

Согласно пункту 21 Порядка контроля, экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

В копии карты вызова скорой медицинской помощи № 76 от 04.07.2017, представленной в адрес Фонда, имеются многочисленные несоответствия, выявленные экспертами Фонда, в том числе:

-   в разделе «Безрезультатный вызов» имеются сведения о времени констатации смерти в 19.00 (до поступления вызова), в строках «Анамнез» -сведения о наступлении «во время осмотра» в 19.50 внезапной остановки сердца и дыхания в 19.52, в то время, как прибыла бригада на место вызова, согласно данным карты, в 19.58;

-  в карте вызова в строках «ЭКГ» указано о проведении ЭКГ в 20.00 –асистолия, 20.20 – асистолия и 20.30 – асистолия, документально проведение этих ЭКГ в указанные временные промежутки заявителем  не подтверждено.

С учетом выявленных несоответствий, экспертами Фонда действия заявителя при оказании медицинской помощи по оспариваемому случаю были рассмотрены не только с момента остановки сердца и дыхания (19.50 и 19.52), но и с момента констатации клинической смерти (19.58).

В соответствии со стандартом скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 № 454н (далее – стандарт скорой медицинской помощи), необходимо:

1)   проведение медицинских услуг для диагностики заболевания, состояния, в том числе инструментальных методов исследования:

-    регистрации электрокардиограммы (код медицинской услуги А05.10.006) – усредненный показатель частоты предоставления 1, усредненный показатель кратности применения 2;

-  расшифровки, описания и интерпретации электрокардиографических данных (код медицинской услуги А05.10.004) – усредненный показатель частоты предоставления 1, усредненный показатель кратности применения 2;

2)  проведение медицинских услуг для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением, в том числе методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации:

- мониторирование электрокардиографических данных (код медицинской услуги А05.10.007) – усредненный показатель частоты предоставления 1, усредненный показатель кратности применения 1.

Усредненный показатель частоты предоставления 1 – означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, усредненный показатель кратности применения – означает сколько раз проводится мероприятие одному пациенту.

Медицинской организацией для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) предоставлена единственная электрокардиограмма (I, II, III стандартные отведения) без указания времени регистрации (при проведении электрокардиограммы время ее регистрации автоматически выставляется аппаратом ЭКГ (электрокардиографом)). На представленной копии ЭКГ (без даты и времени) имеются признаки сердечной деятельности.

Согласно сведениям,  имеющимся в карте вызова и в копии объяснений врача ФИО7   впервые  не прямой массаж  сердца начат  в 20.12, не своевременно  и с  длительной задержкой – только  через 14  минут после  установления клинической смерти. Затем  проведение непрямого   массажа   массаж  был возобновлен   через  8 минут (через 22 минуты с момента установления  клинической смерти). 

 Согласно  методическим  указаниям «Сердечно легочная реанимация»  № 200/104, утвержденным  Минздравом  России 22.06.2000, массаж сердца  осуществляется  в комплексе  с  ИВЛ, если пульса на сонной артерии нет – необходимо немедленно приступать к наружному  массажу  сердца.      

 Применение лекарственных средств (медикаментозное обеспечение комплекса  сердечно-легочной  реанимации),  а именно  внутреннее  ведение андреналина  проведено в 20.25 – через 27 минут  с момента  установления клинической смерти  и через 25 минут с момента проведения реанимационных  мероприятий.  

Согласно Рекомендациям по проведению реанимационных мероприятий  Европейского совета   по реанимации 2015, андреналин  должен вводится  по 1мг каждые 3–5 минут.    По данным карты вызова:  в 20.25 – первое ведение лекарственного препарата   адреналин в дозе «1мг в/в через 3–5 минут», окончание комплекса СЛР  в  20.30  в  связи  с неэффективностью (эти же данные содержатся и в объяснительной  врача  ФИО7, т.е. за указанный  промежуток  времени (5 минут)  была ведена общая доза введенного  адреналина, при условии правильного  ведения по 1 мг каждые 3–5 минут, а не   1 мг интервалами в течение каждые 3–5 минут, как отражено в карте вызова)  не могла  превысить 2 мг.  Сведения  в протоколе  сердечно-легочной  реанимации о дозе  адреналина  7 мг не подтверждены заявителем.    

В данном случае имело место несвоевременное начало сердечно-легочной реанимации, ненадлежащее проведение реанимационных мероприятий, непроведение необходимых мероприятий в рамках комплекса сердечно-легочной реанимации, приведшее к летальному исходу.

Выявленные нарушения при оказании медицинской помощи, относящиеся к коду 3.2.5., отражены в акте реэкспертизы № 7 от 24 апреля 2018 года, экспертном заключении к акту № 7 и не оспариваются заявителем в своем заявлении.

На основании изложенного  судом отклоняется довод заявителя о том, что указанные нарушения должны были классифицированы  по иному коду.    

На основании установленных обстоятельств, суд приходит к выводу, что совокупность двух условий, при наличии которых оспариваемое Учреждением решение Фонда подлежит признанию судом недействительным, в данном случае отсутствует.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

При таких обстоятельствах, суд не находит правовых оснований для удовлетворения заявленных требований заявителя.   

Государственная пошлина по заявленным требованиям составляет 3 000 руб. и в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ относится на заявителя. Поскольку при обращении  с заявлением  в суд заявитель оплатил государственную пошлину в полном размере, ее взыскание в доход федерального бюджета не производится.

Руководствуясь статьями 1–3, 17, 27,  110, 167–170, 176, 197–201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

решил:

в удовлетворении заявленных требований  отказать.

Решение может быть обжаловано в  Пятый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Камчатского края в срок, не превышающий одного месяца со дня принятия решения, а также в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                                                   А.М. Сакун