﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А38-610/2020

25 октября 2021 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 21.10.2021.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Новикова Ю.В., Шемякиной О.А.,

 

при участии представителей

от заявителя: Тореевой С.А. (доверенность от 12.05.2021),

от заинтересованного лица: Гурьяновой М.А. (доверенность от 11.01.2021 № 1),

Заевой О.А. (доверенность от 11.01.2021 № 2),

от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»:

Васеневой Е.А. (доверенность от 11.05.2021)

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор»

 

на решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 19.04.2021  и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 12.07.2021

по делу № А38-610/2020 

 

по заявлению общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр 

«Умный доктор» (ИНН: 1215188643, ОГРН: 1151215002608)

о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл от 17.12.2019,

 

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора,–

Министерство здравоохранения Республики Марий Эл, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»,

 

и   у с т а н о в и л : 

 

общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» (далее – ООО МЦ «Умный доктор», Общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл (далее – Фонд) от 17.12.2019, оформленного приказом № 378 «О результатах рассмотрения претензий ООО МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ Медицинское страхование». 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Республики Марий Эл (далее – Министерство) и акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» (далее – АО «СК «СОГАЗ-МЕД»).

Решением суда от 19.04.2021 в удовлетворении заявленного требования отказано.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 12.07.2021 решение суда оставлено без изменения.

ООО МЦ «Умный доктор» не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального и процессуального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам. По его мнению, нарушения, выявленные страховой медицинской организацией и впоследствии подтвержденные Фондом в рамках проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи, не доказаны. Фонд вменил Обществу нарушения порядков и стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций по лечению болезней, тогда как утвержденные порядки, стандарты и клинические рекомендации по лечению болезней травматологического профиля отсутствовали. 

Подробно позиция заявителя приведена в кассационной жалобе и поддержана представителем в судебном заседании.

Фонд и АО «СК «СОГАЗ-МЕД» в отзывах на кассационную жалобу и представители в судебном заседании отклонили доводы Общества.

Министерство отзыв на кассационную жалобу не представило в суд округа; надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку представителя в судебное заседание не обеспечило, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения жалобы в его отсутствие.

Законность решения Арбитражного суда Республики Марий Эл и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, ООО МЦ «Умный доктор» и ООО «ВТБ Медицинское страхование» заключили договор от 29.12.2018 № 39/46-12-00.88 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому Общество обязалось с 01.01.2019 оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В рамках указанного договора и Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл Общество оказывало застрахованным лицам медицинскую помощь по профилю «Травматология и ортопедия».

В соответствии с пунктом 4.1 договора обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной ООО МЦ «Умный доктор», возложена на страховую медицинскую организацию.

Согласно приложению № 1 к договору медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях дневного стационара на 2019 год составляет 50 случаев лечения; стоимость объемов медицинской помощи в первом квартале 2019 года – 138 716 рублей 16 копеек.

Решением Арбитражного суда Республики Марий Эл от 03.06.2019 по делу     № А38-2137/2019, оставленным без изменения постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2019, Обществу отказано в удовлетворении заявления о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл от 29.12.2018 (протокол № 14) в части выделения для медицинской организации на 2019 год объемов по оказанию медицинской помощи в условиях дневного стационара в количестве 100 случаев (заключены договоры на 50 случаев с АО «СК «СОГАЗ-МЕД», еще 50 случаев – с ООО «ВТБ Медицинское страхование»).

ООО МЦ «Умный доктор» обратилось в Арбитражный суд Республики Марий Эл с иском к ООО «ВТБ Медицинское страхование» о взыскании задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за период с 01.01.2019 по 31.03.2019 в соответствии с программой обязательного медицинского страхования (дело             № А38-4897/2019).

Определением суда от 15.08.2019 по делу № А38-4897/2019 ООО «ВТБ Медицинское страхование» предложено представить результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Обществом в спорный период.

Марийский филиал ООО «ВТБ Медицинское страхование» провел экспертизу качества по 35 экспертным (страховым) случаям лечения в дневном стационаре, отклоненным от оплаты в связи с превышением распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Марий Эл.

По результатам первичной медико-экономической экспертизы страховой медицинской организацией выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, с кодами дефектов 3.2.1, 4.2, 4.3, 4.6.

По результатам экспертизы качества составлены акты от 15.10.2019 с экспертными заключениями.

На основании претензий Общества по 35 случаям оказания медицинской помощи Фонд организовал проведение повторной экспертизы качества, в ходе которой признаны не подлежащими удовлетворению претензии Общества по 35 случаям лечения в дневном стационаре: подтверждены нарушения в 32 случаях лечения, по 3 случаям финансовая санкция 4.2 изменена на финансовую санкцию с более высоким коэффициентом уменьшения оплаты, о чем составлены экспертные заключения и акт повторной экспертизы качества от 06.12.2019 № 23-Э.

Повторная экспертиза качества оформлена приказом от 17.12.2019 № 378 «О результатах рассмотрения претензий ООО МЦ «Умный доктор» от 06.11.2019 к результатам экспертизы качества, проведенной страховой медицинской организацией Марийский филиал ООО «ВТБ Медицинское страхование».

Общество не согласилось с решением Фонда от 17.12.2019, оформленным приказом № 378, и обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Руководствуясь статьями 65, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 4, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 3, 4, 9, 39, 40, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, Арбитражный суд Республики Марий Эл пришел к выводу, что оспариваемое решение Фонда не противоречит нормам действующего законодательства и не нарушает права и законные интересы Общества, в связи с чем отказал в удовлетворении заявленного требования.

Первый арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

На основании части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно статье 40 Закона № 326-ФЗ  медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3); экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

В соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В период оказания ООО МЦ «Умный доктор» медицинских услуг действовали Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н), в соответствии с пунктом 127 которых с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок организации и проведения контроля).

В пункте 3 Порядка организации и проведения контроля установлено, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 128 Правил № 158н при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями

На основании части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 65 и частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые их приняли.

Арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суды установили, что по результатам проведенной ООО «ВТБ Медицинское страхование» экспертизы качества оказанной Обществом медицинской помощи выявлены нарушения по 35 случаям оказания медицинской помощи с кодами дефектов 3.2.1, 4.2, 4.3, 4.6.

Фонд по итогам повторной экспертизы (в связи с направлением Обществом претензий) подтвердил наличие нарушений по 32 случаям; по 3 случаям финансовая санкция 4.2 изменена на финансовую санкцию с более высоким коэффициентом уменьшения оплаты – 

на код нарушения 3.2.3.

Исследовав и оценив акты экспертизы качества медицинской помощи от 15.10.2019, составленные медицинской страховой организацией, акт повторной экспертизы Фонда от 06.12.2019, и признав их надлежащими доказательствами по делу, учитывая при этом отсутствие доказательств, опровергающих выводы, сделанные по результатам экспертиз, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о доказанности нарушений, допущенных Обществом при оказании медицинской помощи. 

Выводы судов основаны на полном, всестороннем и объективном исследовании представленных доказательств, материалам дела не противоречат и не подлежат переоценке судом кассационной инстанции в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При таких обстоятельствах суды правомерно отказали Обществу в удовлетворении заявленного требования.

Доводы заявителя жалобы о несогласии с выводами судов по существу направлены на иную оценку собранных по делу доказательств и фактических обстоятельств дела, аналогичны доводам, ранее заявлявшимся в судах, которым дана соответствующая правовая оценка.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено. 

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы, связанные с уплатой государственной пошлины с кассационной жалобы, относятся на заявителя.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Марий Эл от 19.04.2021 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 12.07.2021 по делу № А38-610/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор» – без удовлетворения. 

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на общество с ограниченной ответственностью Медицинский центр «Умный доктор».          

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

           Председательствующий

 

О.Е. Бердников

 

 

Судьи

 

Ю.В. Новиков

О.А. Шемякина