АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Воровского ул., дом 2, Челябинск, 454091, www.chel.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А76-20384/2023

24 апреля 2024 года

г. Челябинск

Резолютивная часть решения вынесена 10 апреля 2024 года.

В полном объеме решение изготовлено 24 апреля 2024 года.

Судья Арбитражного суда Челябинской области Булатова П.П.,при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Самсоновой М.С., рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы Веб-конференции исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «ЦАД74», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...> стр. 28, пом. 210  к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области, о взыскании 343 573 руб. 87 коп., 

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***> (454080, 

<

...>); Министерство здравоохранения Челябинской области, ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>  (454091, Челябинская область, г. Челябинск город, ул. Кирова, 165); Правительства Челябинской области ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***> (454089, 

<

...>).

при участии в судебном заседании 

представителя истца: ФИО1, действующей на основании доверенности от 22.01.2024 паспорт,

представителя ответчика: ФИО2, действующего на основании доверенности от 30.10.2023, паспорт 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «ЦАД74», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – истец), 30.06.2023 обратилось в арбитражный суд Челябинской области с исковым заявлением, к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Челябинской области, Правительству Челябинской области, (далее – ответчики) о взыскании ущерба в размере 343 573 руб. 87 коп., государственной пошлины в размере 9 871 руб.

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 06.07.2023 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

В судебном заседании, суд,  на основании ст. 51 АПК РФ, привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: Правительство Челябинской области ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***> (454089, 

<

...>). 

В обоснование заявленных требований истец, ссылаясь на положения статей 10, 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) указал, что вследствие неверного перераспределения комиссией объемов медицинской помощи исходя из непредусмотренного законодательно критерия, при этом истцом была оказана медицинская помощь, что привело к возникновению убытков на стороне истца.

Представители третьих лиц в судебное заседание не явились, о дате, месте и времени проведения судебного заседания извещены надлежащим образом, о чем свидетельствуют почтовые уведомления, возражений относительно рассмотрения дела в их отсутствие не представили.

В силу ч. 1 ст. 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном настоящим Кодексом, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся судебном процессе.

В суд 23.11.2023  от ответчика поступил отзыв на исковое заявление, согласно которому против удовлетворения исковых требований возражает, полагает, что комиссия действовала исключительно в рамках действующего законодательства, истцом не доказана вина ответчика в причинении убытков. Также указал, что истцом пропущен срок обжалования Протокола Комиссии от 21.12.2020 № 16.

В суд 15.01.2024 от истца поступили возражения на отзыв, согласно которым настаивает, что ответчик при распределении объемов помощи не мог руководствоваться Тарифным соглашением, действующим на территории того или иного субъекта, поскольку такие критерии не предусмотрены ни ч. 10 ст. 36 ФЗ 326-ФЗ, п. 8, 9, 11 Положения о деятельности комиссии, ни какими-либо иными нормами в сфере ОМС. Также настаивает, что комиссия уменьшила общий объем медицинской помощи с 1137 услуг до 1097 услуг, что есть выделила на 40 услуг меньше, чем было указано истцом в заявке и не учла цифровые значения, указанные в заявке истца от 06.12.2020.

В суд от Министерства здравоохранения Челябинской области поступил отзыв от 17.01.2024, согласно которому против удовлетворения исковых требований возражает, ссылаясь на не доказанность противоправного поведения Комиссии, наличия у истца убытков и причинной связи между ними.

В суд 15.01.2024 от истца поступили возражения на отзыв.

В судебном заседании 24.08.2023 представитель Правительства Челябинской области давал пояснения, настаивая на том, что является ненадлежащим ответчиком по настоящему делу.

В судебном заседании 15.02.2024 свидетель по заявленному истцом ходатайству был вызван в судебное заседание и давал пояснения на вопросы истца и суда.

В судебном заседании 28.02.2024 представитель истца на удовлетворении исковых требований настаивал.

В судебном заседании 28.02.2024 представитель ответчика против удовлетворения исковых требований возражал, поддерживал доводы отзыва на иск.

Изучив материалы дела, выслушав пояснения представителей, опросив свидетеля, арбитражный суд считает, что исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, в соответствии с п. 108 Приложения № 4 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Челябинской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Правительства Челябинской области от 19 декабря 2019 года №557-П (далее-терпрограмма) ООО «ЦАД 74» (далее - Общество) включено в перечень медицинских организаций, участвующих в ее реализации.

Лицензией на осуществление медицинской деятельности от 13.04.2020 г. № ЛО-74-01-005491 Обществу предоставлено право оказывать специализированную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара по нефрологии (медицинские услуги по диализной терапии).

В Челябинской области состав Комиссии по разработке территориальной программы ОМС сформирован и утвержден Правительством Челябинской области Постановлением от 28.11.2019 № 534-п (с последующими изм. и доп.).

В соответствии с п. 20 Положения к правилам обязательного медицинского страхования (утверждены Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Положение),все решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. В свою очередь персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации (п. 15 Положения).

Положением (в ред. от 25.09.2020, действовавшей в спорный период) предусмотрен закрытый перечень условий и оснований предоставления и корректировки объемов медицинской помощи:

-п.8 Положения

распределение и корректировка объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи;

2) в разрезе профилей отделений и врачебных специальностей;

3) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

- п.9 Положения

при распределении и корректировке объемов медицинской помощи учитываются:

1)   порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2)   сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3)    соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4)     соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6)   сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

-п. 11 Положения

распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

1)   количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2)  показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3)   количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6)   наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7)   достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Комиссия Челябинской области Протоколом от 21.12.2020 № 16 произвела распределение объемов медицинской помощи: для оказания медицинской помощи по диализу лицам, застрахованным в ООО «СМК РЕСО-МЕД», истцу предоставлены следующие объемы:

671 услуга по гемодиализу высокопоточному А18.05.002.001 (ВП)

170 услуг по гемодиафильтрации А18.05.011 (ГДФ)

256 услуг по гемодиализу низкопоточному А18.05.002.002 (НП

При этом, истцом в декабре 2020 года пациентам, застрахованным в ООО «СМК РЕСО-МЕД», оказаны медицинские услуги по гемодиализу, на общую сумму 343 573,87 руб., что подтверждается:

-  актом медико-экономического контроля от 09.01.2021 № 11640001;

-  счетом на оплату за период с 01.12.2020  по 31.12.2020;

-  реестром счета;

-  договором на оказание медицинской помощи по ОМС от 16.05.2016  №222;

- медициной документацией пациентов;

- договором на перевозку пациентов от 01.02.2019  №1/02-19;

-  актом от 31.12.2020  № 132 с отчетом о выполненных перевозках за 01.12.2020 по 31.12.2020.

Сумма убытков в размере 343 573 рублей 87 коп. рассчитана истцом исходя из следующего:

Согласно п. 1.2.18.1.Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30.12.2019 №822-ОМС (действовало в период образования убытков) оплата медицинской помощи при проведении заместительной почечной терапии методом диализа пациентам, получающим услуги диализа, в амбулаторных условиях осуществляется по Сд, определяемого по формуле:

Сд = (Тдi х Чуслуг фi)+ (Т_iАдоп х Чуслуг фi), где

Тдi - тариф на оплату услуг диализа;

Чуслуг фi - количество фактически выполненных услуг диализа.

Т_1Адоп - дополнительный тариф на оплату проезда к месту лечения и обратно пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии сверх базовой программы ОМС, рассчитанный для i-ой медицинской организации и применяемый к стоимости услуг гемодиализа.

В рассматриваемом деле Сд образована путем сложения суммы 306 606,67 руб. (Тдi х Чуслуг фi) и суммы 36 967, 20 руб. (Т_iАдоп х Чуслуг фi), а именно 306 606,67 руб.+ 36 967, 20 руб.= 343 573 рублей 87 коп

Сумма в размере 306 606,67 руб. или (Тдi х Чуслуг фi) рассчитана следующим образом:

(6082, 26 руб.* 13)+ (6386,37 руб.* 13)+ (6568, 84 руб.*22)= 306 606,67 руб., где

6082, 26 руб.- тариф на оплату услуг по гемодиализу низкопоточному код услуги А18.05.002.002 (установлен Приложением 16 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30.12.2019 №822-ОМС)

13- количество фактически выполненных услуг по гемодиализу низкопоточному код услуги А18.05.002.002 (столбец «объем оказанной МП» реестра счета на оплату медицинской помощи);

6386,37 руб.- тариф на оплату услуг по гемодиализу интермиттирующему высокопоточному код услуги А18.05.002.001 (установлен Приложением 16 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30.12.2919 №822-ОМС)

13- количество фактически выполненных услуг по гемодиализу высокопоточному код услуги А18.05.002.001 (столбец «объем оказанной МП» реестра счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в ООО «СМК РЕСО-МЕД»);

6568, 84 руб.- тариф на оплату услуг по гемодиафильтрации код услуги А18.05.001 (установлен Приложением 16 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30.12.2019 №822-ОМС)

22- количество фактически выполненных услуг по гемодиафильтрации код услуги А18.05.011 (столбец «объем оказанной МП» реестра счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в ООО «СМК РЕСО- МЕД»).

Сумма в размере 36 967, 20 руб. или (Т_iАдоп х Чуслуг фi) рассчитана следующим образом:

770, 15 руб.* (13+13+22) = 36 967, 20 руб., где

770, 15 руб. - дополнительный тариф сверх базовой программы ОМС на оплату проезда к месту лечения и обратно, пациентов, страдающих почечной недостаточностью и нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (установлен Приложением 19/2 к дополнительному соглашению от 21.12.2020 № 14/822-ОМС к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Челябинской области от 30.12.2019 №822-ОМС).

13- количество фактически выполненных услуг по гемодиализу низкопоточному код услуги А18.05.002;

13-количество фактически выполненных услуг по гемодиализу высокопоточному код услуги А18.05.002.001;

22 - количество фактически выполненных услуг по гемодиафильтрации код услуги А18.05.011.

Истец, полагая, что осуществленное Комиссией квотирование объемов медицинской помощи по видам диализа является нарушением обязательства по распределению объема медицинской помощи, в связи с чем истцу причинены убытки, обратился в суд с рассматриваемым иском.

Согласно ст. 15 ГК РФ под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

На основании пункта 12  Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Согласно пункту 5 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ, кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Вина должника в нарушении обязательства предполагается, пока не доказано обратное.

По смыслу пункта 1 статьи 15 ГК РФ в удовлетворении требования о возмещении убытков не может быть отказано только на том основании, что их точный размер невозможно установить. В этом случае размер подлежащих возмещению убытков определяется судом с учетом всех обстоятельств дела, исходя из принципов справедливости и соразмерности ответственности допущенному нарушению.

Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (пункт 2 статьи 401 ГК РФ). По общему правилу лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ). Бремя доказывания своей невиновности лежит на лице, нарушившем обязательство или причинившем вред.

Если лицо несет ответственность за нарушение обязательства или за причинение вреда независимо от вины, то на него возлагается бремя доказывания обстоятельств, являющихся основанием для освобождения от такой ответственности (например, пункт 3 статьи 401, пункт 1 статьи 1079 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 13 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» при разрешении споров, связанных с возмещением убытков, необходимо иметь в виду, что в состав реального ущерба входят не только фактически понесенные соответствующим лицом расходы, но и расходы, которые это лицо должно будет произвести для восстановления нарушенного права (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»).

Таким образом, для возникновения права на возмещение убытков истец обязан доказать совокупность таких обстоятельств, как нарушение или ненадлежащее исполнение ответчиком своих обязанностей, наступление вреда и его размер, наличие причинно-следственной связи между наступлением вреда и нарушением (ненадлежащим исполнением) ответчиком обязанностей; вина ответчика в причинении вреда истцу.

Отсутствие одного из элементов вышеуказанного состава правонарушения влечет за собой отказ в удовлетворении иска.

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются  застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС, а также участники ОМС, к которым относятся: территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу пункта 1 части 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с федеральным законом организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

В части 2 статьи 15 Закона №326-Ф3 предусмотрено, что медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети «Интернет». 

Согласно части 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Согласно статье 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского

страхования.

В соответствии со статьей 37 Закона 326-ФЗ право застрахованного лица на

бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных

в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о

финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и

оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ указанные объемы распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия). Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создается комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Приложением №1 к Приказу Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС) является Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение).

В соответствии с пунктом 15 Положения персональный состав Комиссии утверждается правовым актом высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации.

Как указано в пунктах 16 и 17 Положения, председателем Комиссии является представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, секретарем Комиссии является представитель территориального фонда.

Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в месяц (пункт 18 Положения).

Согласно пункту 4 Положения Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования:

-разрабатывает проект территориальной программы;

-разрабатывает и устанавливает показатели эффективности деятельности медицинских организаций, позволяющие провести оценку возможности реализации заявленных медицинской организацией объемов медицинской помощи;

-распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением, являющимся приложением к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

При формировании территориальной программы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи.

В силу пункта 8 Положения распределение и перераспределение объемов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;

4) с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Как указано в пункте 9 Положения, при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

Распределение объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учета объемов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами.

Распределение объемов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объемах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 Правил ОМС, после оценки объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

Пунктом 6, подпунктом 1 пункта 9 Положения, Пунктом 9 Порядка установлено, что при разработке проекта территориальной программы Комиссией учитываются уровень и структура заболеваемости населения субъекта Российской Федерации по данным медицинской статистики.

Согласно подпункту 3 пункта 10 Положения медицинскими организациями в целях распределения объемов предоставляются, в том числе, сведения о фактически выполненных объемах медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года по видам и условиям предоставления медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению, количеству диагностических и (или) консультативных услуг, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, вновь включенных в реестр медицинских организаций).

Предложения по планируемым объемам с учетом фактических объемов за предыдущий год и первое полугодие текущего года предоставляются страховыми медицинскими организациями (пп.2 п. 10 Положения).

Таким образом, указанные в Уведомлении объемы являются предельными при принятии решения Комиссией о распределении объемов. При этом, нормы права не возлагают на комиссию обязанность устанавливать объемы в количестве согласно предложениям, указанным медицинской организацией в уведомлении.

Пунктом 121 Правил ОМС предусмотрено, что в соответствии с частью 5 статьи 39.1 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона № 326-ФЗ, реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением уполномоченного федерального органа исполнительной власти, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу прямого указания пункта 157 Правил ОМС в случае превышения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи.

Фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи, само по себе, не влечет незаконность и необоснованность решений о выделении объемов и возможности взыскания убытков с Комисии в пользу медучреждения, в рассматриваемом случае подлежат выяснению вопросы: 

-инициирования медицинской организацией перераспределения выделенных объемов медицинской помощи;

-обоснования медицинской организацией целесообразности перераспределения выделенных объемов медицинской помощи на момент формирования и подачи медицинской организацией соответствующего заявления;

-наличия возможности перераспределения Комиссией выделенных объемов медицинской помощи в рамках общих объемов медицинской помощи и финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

-иных обстоятельств, касающихся вопросов планового распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, участвующими в программе обязательного медицинского страхования.

Гарантии оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования обеспечиваются, в том числе за счет планирования объемов медицинской помощи. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования, в пользу медицинских организаций, бесконтрольно превышающих установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения. 

Критерии распределения и перераспределения объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи Комиссией определены Положением, частью 10 статьи 36 Закона 326-ФЗ.

Учитывая вышеуказанные критерии Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложением № 1 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н) комплексно, протоколом Комиссии от 21.12.2020 № 16 была произведена корректировка ранее распределенных объемов медицинской помощи ООО «ЦАД74». Корректировка произведена тех объемов медицинской помощи, которые установлены протоколом Комиссии от 20.10.2020 № 14, и на основании предложений ООО «ЦАД74», изложенным в письме от 06.12.2020 № 19а. При этом и в протоколе Комиссии от 20.10.2020 № 14 ив предложениях ООО «ЦАД74» осуществлена разбивка объемов медицинской помощи по видам услуг гемодиализа: высокопоточный гемодиализ, низкопоточный гемодиализ и гемодиафильтрация.

Законность распределения (корректировки) объемов медицинской помощи ООО «ЦАД74» в объеме меньшем, чем это указано в предложениях - письме ООО «ЦАД74» от 06.12.2020 № 19а, подтверждена решением Арбитражного суда Челябинской области от 31.05.2023 по делу №А76-27465/2021.

Протокол Комиссии от 21.12.2020 № 16 не оспорен в установленном действующим законодательством порядке, с учетом срока обращения в суд, установленного статьей 198 АПК РФ, который составляет 3 месяца с момента, когда истцу стало известно о нарушении их прав и законных интересов, то есть с даты Протокола №16 - 21.12.2020.

Суд обращает внимание, что истец не обращался к ответчику с требованием о выделении объемов и финансового обеспечения на сумму иска для возмещения уже затраченных средств за оказанную медицинскую помощь.

Суд принимает во внимание, что действующее законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Более того, медицинская организация не вправе отказать в медицинской помощи обратившимся гражданам. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС. 

Решения о распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями включаются в состав тарифного соглашения или принимаются отдельными решениями Комиссии в срок до 30 декабря текущего года. О принятых решениях Комиссия информирует территориальный фонд, исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Увеличение объёма медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования должно производиться с учётом критериев распределения объемов медицинской помощи и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Однако, само по себе несогласие заявителя с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи (пункт 9 Положения о комиссии), и критериев распределения объемов медицинской помощи (пункт 11 Положения о комиссии) не свидетельствует о том, что принятое Комиссией Решение содержит нарушение норм законодательства Российской Федерации и убытки истца возникли вследствие действий/бездействия Комиссии.

Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС и Положением о комиссии не установлена обязанность Комиссии распределять объемы медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций и с учетом экономических потребностей медицинских организаций.

Согласно правовой позиции, содержащейся в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 17.03.2020 № 302-ЭС20-2873 по делу № А33-35920/2018, от 19.09.2019 № 308-ЭС19-16645 по делу № А63-13791/2018 и от 04.06.2019 № 302-ЭС19- 9406 по делу № А19-4819/2018, действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования, носящее императивный характер, не содержит положений, обязывающих органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, помимо имеющегося регулирования, разработать и реализовать механизм (систему) распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования, предусматривающий обязательные для комиссии объективные критерии распределения объемов оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования.

При распределении объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения комиссией учитывалось фактическое выполнение объемов медицинской помощи в предыдущие периоды.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 4, подпунктом 2 пункта 5, подпунктом 2.3 пункта 10, подпунктом 4 пункта 11 Положения при распределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи учитываются также показатели эффективности деятельности медицинских организаций, фактический объем медицинской помощи за предыдущий год и первое полугодие текущего года (2019 год и до 01.09.2020 - дата подачи уведомления), соотношение фактически оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации.

Решение об участии в системе обязательного медицинского страхования принимается медицинской организацией добровольно, подписывая Договор, медицинские организации соглашаются с условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Следовательно, заявитель должен соблюдать установленные правила и порядки деятельности в системе обязательного медицинского страхования.

Средства бюджета Фонда обязательного медицинского страхования, предназначенные для оплаты оказанной медицинской помощи, имеют конечный характер.

Более того, в соответствии с ч. 1 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой медицинской помощи.

В соответствии с ч. 4 ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая.

При этом под плановой медицинской помощью понимается помощь, отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Вместе с тем, если это не экстренная медицинская помощь, а медицинская помощь, оказываемая в плановом порядке, то медицинская организация с учетом ее технической, физической возможности, а также с учетом условий, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, имеет право, обосновав причины отсутствия возможности оказания бесплатной медицинской помощи, отказать гражданину в предоставлении медицинской помощи, что подтверждается п. 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 01.06.2022 № 1.

Обращаясь с требованием о перераспределении объемов медицинской помощи, медицинская организация должна доказать, что оказание соответствующей медицинской помощи не могло быть перенесено на более поздние периоды.

При этом общество, не предпринимая мер по решению вопроса направления к ним пациентов в условиях исчерпанного годового финансового обеспечения медицинской помощи продолжало оказывать медицинскую помощь.

Таким образом, проанализировав вышеуказанное, суд приходит к выводу, что истцом самостоятельно была оказана медицинская помощь пациентам в большем количестве случаев предоставления услуг, чем было выделено медицинской организации, при этом, причинно-следственная связь между действиями ответчика и причиненными истцу убытками по мнению суда отсутствует.

В соответствии со ст. 112 АПК РФ вопросы распределения судебных расходов, разрешаются арбитражным судом, рассматривающим дело, в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу.

При цене иска в 343 573 руб. 87 коп. подлежит уплате госпошлина в сумме 9 871 руб. 00 коп.

Истец по платежному поручению № 61 от 21.06.2023, оплатил государственную пошлину в размере 9 871 руб. 00 коп. 

Поскольку в удовлетворении исковых требований истца отказано, то на основании ч.1 ст.110 АПК РФ, понесенные истцом расходы по государственной пошлине остаются на истце.

Руководствуясь статьями  110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме). 

Судья                                                                                                                        П.П. Булатова