АРБИТРАЖНЫЙ СУД МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А37-295/2023

г. Магадан

17 июля 2023 г.

Резолютивная часть решения объявлена 11.07.2023.

Решение в полном объёме изготовлено 17.07.2023.

Арбитражный суд Магаданской области в составе судьи Нестеровой Н.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания                   ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Эверест»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Магаданской области

третье лицо - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по Магаданской области,

о признании незаконным отказа в предоставлении проекта договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию для заключения договора; об обязании заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Магаданской области на 2023 год,

при участии представителей:

от заявителя – не явился;

от ответчика – ФИО2 представитель, доверенность от 13.06.2023, диплом, паспорт.

от третьего лица – ФИО3, паспорт, постановление от 22.12.2011 № 295-па. 

 

УСТАНОВИЛ:

заявитель, общество с ограниченной ответственностью «Эверест» (далее – общество), обратился в Арбитражный суд Магаданской области с заявлением к ответчику, Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Магаданской области (далее – ТФОМС Магаданской области, Фонд), о признании незаконным отказа ТФОМС Магаданской области в предоставлении проекта договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Кроме того, заявитель просит обязать ТФОМС Магаданской области заключить договор с ООО «Эверест» на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Магаданской области на 2023 год.

В обоснование заявленных требований заявитель сослался на положения Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ, приказ министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Заявитель явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, о времени и месте судебного разбирательства извещён надлежащим образом в соответствии с положениями статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ). Представитель заявителя явился в судебное заседание во время нахождения суда в совещательной комнате, таким образом, участие в судебном разбирательстве не принимал.

Информация о времени и месте проведения судебного заседания, по рассмотрению заявления в соответствии с частью 1 статьи 121 АПК РФ размещена в сети Интернет на официальном сайте Арбитражного суда Магаданской области www.magadan.arbitr.ru.

На основании статьи 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие не явившегося представителя заявителя.

К судебному заседанию ответчиком представлены дополнительные письменные пояснения.

По мнению заявителя ТФОМС Магаданской области необоснованно уклоняется от заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, вследствие чего общество обратилось в суд с настоящими требованиями.

Представитель ответчика заявленные требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве, устно пояснил доводы в обоснование правовой позиции, приобщил к материалам дела дополнительные доказательства.

Представитель третьего лица поддержал правовую позицию ответчика, дал краткие пояснения, указал, что в условиях отсутствие объёмов оказания медицинской помощи, установленных Комиссией, считает обоснованным отказ в заключении договора, ввиду отсутствия у ТФОМС Магаданской области обязанности по заключению с ООО «Эверест» договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Определением суда от 14.06.2023 предварительное судебное заседание, на котором присутствовал представитель заявителя, было отложено для уточнения правой позиции заявителя (в том числе, со ссылками на нормы действующего законодательства обосновать обязанность ответчика и третьего лица по выделению объёмов и заключению договора, обосновать правовые последствия удовлетворения судом требования о признании незаконным отказа от предоставления проекта договора, изложенного в письме от 19.12.2022 № 1734, а также механизм исполнимости решения суда в части требования обязать ответчика заключить договор).

Заседание было отложено по согласованию с представителями лиц, участвующих в деле на 11.07.2023, между тем, ни в суд, ни участникам дела уточнения заявителя не поступили, ходатайств заявитель не представил.

С учётом мнения представителей ответчика и третьего лица, ввиду отсутствия письменных дополнений/уточнений/возражений заявителя, суд, завершив предварительное судебное заседание, открыл судебное заседание в первой инстанции в порядке статей 136-137 АПК РФ и перешёл к рассмотрению спора по существу в данном судебном заседании.

Установив фактические обстоятельства дела, выслушав пояснений представителей лиц, участвующих в деле, с учётом норм материального и процессуального права, суд не нашёл правовых оснований для удовлетворения требований заявителя.

Как следует из заявления, общество с ограниченной ответственностью «Эверест» имеет лицензия № ЛО41-01023-25/00572801 от 15.05.2020 на ведение медицинской деятельности, является медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь лицам, застрахованным по программе обязательного медицинского страхования по направлению «Нефрология», оказывает услуги по проведению заместительной почечной терапии методом гемодиализа, страдающим хронической  болезнью почек пятой стадии на территории Магаданской области по адресу: 

<

...>.

11.08.2022 общество было включено в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в 2023 году на территории Магаданской области.

Общество обращалось в Фонд с заявлением о выделении ему объёмов предоставления медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС).

Отказ ответчика от заключения с обществом договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2023 год, выраженный в письме от 19.12.2022 № 1734, заявитель считает незаконным ссылаясь на часть 5 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), указал, что страховые медицинские организации не в праве отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включённой в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС.

Правовое положение участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, регламентированы Законом об ОМС и принятыми во исполнение и в соответствии с ним подзаконными нормативными правовыми актами.

Как установлено пунктом 1 статьи 3 Закона об ОМС, обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Согласно статье 9 Закона об ОМС участниками ОМС являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии со статьёй 13 Закона об ОМС территориальные фонды ОМС созданы для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.

Частью 2 статьи 34 Закона об ОМС предусмотрено, что территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач.

Статьёй 37 Закона об ОМС предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключённых в его пользу в соответствии с Законом об ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как установлено частью 1 статьи 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включённой в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объём предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счёт средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

Таким образом, в соответствии с Законом об ОМС заключению договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховой медицинской организацией с медицинской организации предшествует два обязательных условия:

1) включение медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Закона об ОМС;

2) установление объемов предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС решением комиссии по разработке ТП ОМС в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона об ОМС.

Только после распределения медицинской организации объёмов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, такая медицинская организация считается медицинской организацией, участвующей в реализации ТП ОМС субъекта Российской Федерации, то есть, участвующей в реализации/исполнении распределенных ей в рамках ТП ОМС субъекта Российской Федерации объёмов предоставления медицинской помощи.

Статьёй 36 Закона об ОМС определено, что для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации создаётся комиссия по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия), в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Постановлением администрации Магаданской области от 22.12.2011 № 985-па «Об утверждении персонального состава комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» создана комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Магаданской области, и утверждён её персональный состав.

В полномочия Комиссии, которые определены Положением о деятельности Комиссии (утверждённым приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н), являющегося приложением к Правилам ОМС, входит распределение на отчётный год и перераспределение в течение года объёмов между медицинскими организациями, в пределах и на основе установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи. Решением Комиссии от 23.12.2022 № 19 «О распределении объёмов предоставления медицинской помощи и финансовых средств на 2023 год для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе обязательного медицинского страхования Магаданской области», для общества не были установлены объёмы, подлежащие оплате за счёт средств ОМС, в пределах и на основе установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи.

Согласно пунктов 16-17 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утверждённого приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» председателем Комиссии является представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, секретарём Комиссии является представитель территориального фонда. Секретарь Комиссии обеспечивает ведение делопроизводства и хрипение протоколов Комиссии.

Комиссия по разработке территориальной программой обязательного медицинского страхования несёт ответственность за принимаемые решения по вопросам распределения и перераспределения объёмов медицинской помощи по ОМС между медицинскими организациями-участниками ОМС.

Согласно части 10 статьи 36 Закона об ОМС объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, созданной в соответствии с частью 9 vказанной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц медицинской помощи.

В соответствии с Приложением № 1 к Правилам № 108н утверждено Положение о деятельности Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение).

Пунктом 3 Положения предусмотрено, что в состав Комиссии на паритетных началах входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации

Подпунктом 3 пункта 4 Положения предусмотрено, что Комиссия распределяет на отчётный год и перераспределяет в течение года объёмы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включённых в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объёмов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В соответствии с пунктом 8 Положения распределение и перераспределение объёмов медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и при решении Комиссии в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объёма медицинской помощи»;

4) с учётом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учёта сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикреплённых застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, численности и половозрастной структуры застрахованных лиц.

Распределение объёмов медицинской помощи, установленных территориальной программой, между медицинскими организациями в субъекте Российской Федерации осуществляется без учёта объёмов медицинской помощи застрахованным лицам субъекта Российской Федерации, оказываемой за его пределами. Распределение объёмов медицинской помощи медицинской организации осуществляется Комиссией в объёмах, не превышающих предложения медицинской организации, представленные в уведомлении в соответствии с подпунктом 18 пункта 105 настоящих Правил, после оценки объёмов медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации.

При распределении объёмов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно, в том числе с учётом пункта 11 Положения распределение объёмов медицинской помощи.

Решения о распределении объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями включаются в состав тарифного соглашения или принимаются отдельными решениями Комиссии в срок до 30 декабря текущего года.

О принятых решениях Комиссия информирует территориальный фонд, исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, страховые медицинские организации и медицинские организации (пункт 14 Положения). Решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с её компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения).

Исходя из части 2 статьи 15 Закона об ОМС, включение медицинской организации в реестр медицинских организаций системы ОМС носит заявительный характер и не возлагает на комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования безусловного обязательства по выделению плановых объёмов медпомощи по ОМС всем медицинским организациям, включённым в указанный реестр.

Заявитель является коммерческой организацией, которая в соответствии со статьёй 50 ГК РФ в качестве основной цели своей деятельности преследуют извлечение прибыли. При этом, нормативно правовые акты в сфере обязательного медицинского страхования не обязывают комиссию по разработке территориальной программой обязательного медицинского страхования распределять объёмы медпомощи с целью обеспечения рентабельности деятельности коммерческих организаций, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Определением Конституционного Суда РФ от 27.12.2022 № 3364-О установлено, что Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает, в частности, порядок организации и гарантии финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Одной из таких гарантий, обеспечивающих как строго целевое использование средств обязательного медицинского страхования, так и учёт прав и интересов его участников - страховых медицинских организаций и медицинских организаций, выступает требование данного Федерального закона о том, что оплате подлежит только установленный решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования для медицинской организации объем медицинской помощи (часть 1 статьи 39).

Средства ОМС имеют конечный характер, и Комиссией по разработке ТП ОМС не может быть распределено объёмов медицинской помощи больше, чем предусмотрено территориальной программой.

Иной порядок действий противоречил бы принципу устойчивости финансовой системы ОМС, обеспечиваемой на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС, закрепленному в статье 4 Закона об ОМС.

Решением Комиссии (протокол № 19 от 23.12.2022, протокол № 3 от 22.02.2023) объём предоставления медицинской помощи ООО «Эверест» не установлен, в связи с тем, что заявленный объём медицинской помощи в полном объёме закрывается медицинскими организациями областного подчинения.

При отсутствии объёмов медицинской помощи в рамках ОМС заявитель должен информировать граждан (при их обращении) о возможности получения необходимой медпомощи в обществе на платной основе либо в других медицинских организациях города, оказывающих аналогичную помощь в рамках обязательного медицинского страхования.

В силу положений статьи 5 Бюджетного кодекса Российской Федерации (БК РФ), закон (решение) о бюджете вступает в силу с 1 января и действует по 31 декабря финансового года, если иное не предусмотрено настоящим кодексом и (или) законом (решением) о бюджете.

Статьёй 11 БК РФ также установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря. К бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов, в том числе - ТФОМС.

Таким образом, распределение объёмов оказания медицинской помощи в рамках ТП ОМС, в том числе в судебном порядке, на чём, по сути, настаивает общество, заявляя требование о понуждении заключить договор за пределами установленных Комиссией объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику ТП ОМС.

В ходе судебного разбирательства установлено, что обществу не были распределены объёмы предоставления медицинской помощи в рамках реализации ТП ОМС Магаданской области на 2023 год.

Проверка законности решения Комиссии о распределении объёмов предоставления медицинской помощи по ТП ОМС Магаданской области на 2023 год не является предметом обжалования в рассмотренном в настоящем деле споре. Решение Комиссии обществом в судебном порядке не обжаловалось.

Учитывая, что действия ответчика по заключению договора основываются на решении Комиссии (то есть являются, по сути, вторичными), в результате судебного разбирательства, суд пришёл к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требований общества в полном объёме.

На основании положений статьи 110 АПК РФ госпошлина относится на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд, 

 

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Шестой арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня принятия, через Арбитражный суд Магаданской области.

 

Судья                                                                                                  Н.Ю. Нестерова