﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-5726/19 

Екатеринбург

29 августа 2019 г.

Дело № А34-12730/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 26 августа 2019 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 29 августа 2019 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Поротниковой Е. А.,

судей Черкезова Е. О., Ященок Т. П.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области (далее –  Фонд) на решение Арбитражного суда Курганской области от 04.03.2019 по делу № А34-12730/2018 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.06.2019 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании принял участие представитель Фонда – Шишкоедова Е.А. (доверенность от 27.05.2019 № 402/1ДСП).

Фонд обратился в Арбитражный суд Курганской области с заявлением о взыскании с Федерального казенного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Министерства внутренних дел Российской Федерации по Курганской области» (далее также – учреждение здравоохранения) денежных средств в сумме 2 297 руб. 92 коп.

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Страховая медицинская компания «АСТРАМЕД-МС» (Акционерное общество) (далее – СМК «АСТРАМЕД-МС»), общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал МС»).

Решением суда от 04.03.2019 (судья Желейко Т.Ю.) в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.06.2019 (судьи Бабина О.Е., Махрова Н.В., Ширяева Е.В.) решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Фонд просит указанные судебные акты отменить, ссылаясь на их незаконность и необоснованность, несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам дела, и принять по делу новый судебный акт.

В жалобе заявитель ссылается на нарушение учреждением здравоохранения пункта 52 Порядка, утверждённого приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 выразившееся в непредставлении в установленный срок медицинской документации без объективных на то причин, что явилось основанием для применения к ответчику санкций по коду дефекта 4.1 (непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин). Предоставление медицинской документации после проведения реэкспертизы не может быть признано своевременным устранением ответчиком допущенных нарушений, свидетельствует о его недобросовестном поведении, о нежелании исполнять возложенную на него законом обязанность по предоставлению медицинской документации по соответствующему запросу.

Как видно из материалов дела, на основании приказа от 17.04.2018           № 33-АВ Фондом в период с 28.04.2018 по 25.05.2018 проведена плановая реэкспертиза случаев по актам  медико-экономической экспертизы от 21.09.2017 № 9334 (составленному специалистом-экспертом Филиала СМК «АСТРАМЕД-МС» по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях учреждения здравоохранения) и от 29.06.2017 № 1216/МЭЭ (составленному специалистом-экспертом Филиала ООО «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-КурганМедицина» по результатам проведенной медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинических условиях учреждением здравоохранения в период с 01.01.2017 по 30.05.2017), по результатам которой составлены акты от 21.05.2018 № 73 и № 74. 

К учреждению здравоохранения применены санкции  по коду дефекта 4.1. в виде обязания к возврату в бюджет Фонда стоимости оплаченных медицинских услуг.

Основанием для проведения реэкспертизы в плановом порядке и применения к учреждению здравоохранения по ее результатам финансовых санкций явилось непредставление последним первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу (по трем случаям) в медицинской организации медицинской помощи: стоимостью медицинской помощи 324 руб. 18 коп. и 561 руб. 22 коп. (акт № 73) и 1412 руб. 52 коп. (акт № 74).

Поскольку в добровольном порядке учреждением здравоохранения сумма финансовых санкций в бюджет Фонда не перечислена, Фонд обратился в арбитражный суд с рассматриваемыми требованиями о взыскании с учреждения здравоохранения 2 297 руб. 92 коп.

Разрешая настоящий спор и отказывая в удовлетворении заявленных исковых требований, суды обеих инстанций, руководствуясь положениями статей 1, 15, 39, 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, установили, что оплату оказанной ответчиком медицинской помощи Фонд произвёл в точном соответствии с требованиями действующего законодательства, в пределах, установленным тарифным соглашением и договорами, заключёнными между ответчиком и третьими лицами. Суды также указали, что непредставление учреждением здравоохранения первичной медицинской документации при проведении Фондом реэкспертизы было вызвано объективными причинами. Свой вывод суды обосновали тем, что спорные медицинские услуги были оказаны в полном объеме, а медицинская документация в период проведения реэкспертизы не представлена по причинам, которые суды признали уважительными и не опровергающими вывод о надлежащем выполнении учреждением здравоохранения обязанностей по оказанию медицинской помощи конкретным пациентам.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе, суд кассационной инстанции не находит оснований для их отмены в связи со следующим.

Согласно требованиям части 1 статьи 20, статьям 37, 38 и 39 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Пунктами 11, 13 Порядка, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2011 № 19614; далее - Порядок) определено, что «медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.  

В соответствии с пунктом 38 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. 

Пунктом 39 Порядка установлено, что повторная медико-экономическая экспертиза (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом, первично проводившим медико-экономическую экспертизу.

Пунктом 49 Порядка определено, что средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Актами проведенной Фондом реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы № 73 и № 74 от 21.05.2018 (далее – Акты) установлены и не оспариваются учреждением здравоохранения нарушения, выразившиеся в не предоставлении проверяющим сотрудникам контролирующего органа по их требованию первичной медицинской документации (по трем случаям), подтверждающей факты оказания застрахованным лицам медицинской помощи в медицинской организации, пропущенных страховыми медицинскими организациями всего на сумму 2 297 руб. 92 коп. 

Размер финансовых санкций по Актам, определен на основании пункта 127.4. Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н по коду дефекта № 4.1. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Порядку (далее – Перечень к Порядку).

В соответствии с пунктом 4.1 Перечня к Порядку дефект под кодом 4.1. выражается в непредставлении первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания услуг застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

Поскольку факт непредставления первичной документации по трем застрахованным лицам в период проведения Фондом реэкспертизы учреждением здравоохранения не оспаривался и судами данный факт также установлен, то выводы судов о том, что само по себе непредставление первичной документации при недоказанности факта неоказания застрахованному лицу медицинской помощи, не может являться основанием для применения кода дефекта 4.1 и применения финансовых санкций, являются ошибочными.

Вместе с тем, такие выводы не привели к принятию незаконных судебных актов в связи со следующим.

Код дефекта 4.1. содержит такой квалифицирующий признак правонарушения, как отсутствие объективных причин. 

В то же время исследование фактических обстоятельств дела, проведенных судами при рассмотрении спора по существу, позволяют принять выводы судов в качестве установления ими объективных причин совершения учреждением здравоохранения вменяемого ему правонарушения.

Так Фонд вменял учреждению здравоохранения нарушения, выразившиеся в не предоставлении двух амбулаторных карт и в выдаче амбулаторной карты пациенту. 

Однако суды установили, что амбулаторные карты  №№7222Ч, 4551А  Фонду, с учетом дополнительно проведенных учреждением здравоохранения проверочных мероприятий по розыску документации в ходе которых  эта документация была выявлена, были  предоставлены, что дало основания для вывода о наличии объективных причин несвоевременного предоставления документации, отсутствия в действиях проверяемого лица недобросовестности, устранении им допущенных нарушений.

Также суды указали на отсутствие каких либо негативных последствий, возникших после выдачи амбулаторной карты №8026А пациенту, переехавшему в другой город на постоянное место жительства, что также принято судами в качестве объективной причины непредставления указанной первичной документации в ходе проведения реэкспертизы. 

При этом суды отдельно отметили, что медицинские услуги по спорным застрахованным лицам были оказаны в объеме, за который учреждение здравоохранения и получило оплату из средств Фонда, перерасход денежных средств либо их необоснованное получение не вменяется.

Суд кассационной инстанции не усматривает оснований для иной оценки фактических обстоятельств дела (статья 286 АПК РФ) и соглашается с отсутствием кода дефекта 4.1. в действиях учреждения здравоохранения ввиду наличия объективных причин.

Кроме того, суд округа принимает во внимание следующее.

Отношения между Фондом, как государственным органом и учреждением здравоохранения, как получателем (через страховые медицинские организации) денежных средств из государственного внебюджетного фонда,  при проведении контрольных мероприятий, предполагающих применение финансовых санкций путем изъятия денежных средств, имеют административный характер.

Соответственно, при применении контролирующим органом такой меры ответственности, как изъятие у проверяемого лица денежных средств в форме финансовой санкции, должны соблюдаться положения действующего законодательства, регулирующие необходимость установления полного состава вменяемого правонарушения, в том числе, наличие вины.

Результатом реэкспертизы, проведенной Фондом, явились Акты. Соответственно, именно указанные документы должны содержать в себе данные о выводе Фонда относительно установления вины проверяемого лица во вменяемом правонарушении.

Однако вина учреждения здравоохранения в непредставлении в ходе реэкспертизы спорной первичной медицинской документации контролирующим органом не устанавливалась и в Актах не отражена, что является самостоятельным основанием для отказа во взыскании финансовой санкции с учреждения здравоохранения.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь ст. 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Курганской области от 04.03.2019 по делу № А34-12730/2018 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.06.2019 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курганской области – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий							     Е.А. Поротникова 

 

Судьи							    Е.О. Черкезов 

 

Т.П. Ященок