ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А13-11093/2019

г. Вологда

18 июня 2020 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 11 июня 2020 года.

В полном объёме постановление изготовлено 18 июня 2020 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Алимовой Е.А., судей Докшиной А.Ю. и Мурахиной Н.В., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника № 7» ФИО2 по доверенности от 28.11.2018, ФИО3 по доверенности от 03.06.2020, от государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области ФИО4 по доверенности от 24.06.2005 № 410,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника № 7» на решение Арбитражного суда Вологодской  области от 20 февраля                2020 года по делу № А13-11093/2019,

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника № 7» (ОГРН 

<

***>,                            ИНН 

<

***>; адрес: 162609, 

<

...>; далее - БУЗ ВО «ЧГП № 7», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к государственному учреждению Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Вологодской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 160017, 

<

...>; далее – ТФОМС, фонд) о признании недействительным решения от 15.02.2019 № 5 в части признания обоснованным применения финансовых санкций по 8 случаям оказания медицинской помощи в сумме 4 864 руб. 67 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент здравоохранения Вологодской области (ОГРН 

<

***>,                       ИНН 

<

***>; адрес: 160000, 

<

...>; далее - департамент).

Решением Арбитражного суда Вологодской области от 20 февраля              2020 года по делу № А13-11093/2019 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Учреждение с решением суда не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит суд апелляционной инстанции его отменить. В обоснование жалобы указывает со ссылкой на пункт 155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС), что посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме является другой единицей объема медицинской помощи, нежели обращение в связи с заболеванием и должно тарифицироваться отдельно вне зависимости от наличия обращения в связи с заболеванием. Считает, что посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме не является повторным предъявлением, дублированием единицы объёма медицинской помощи при осуществлении в тот же период времени тому же пациенту другой единицы объема медицинской помощи. Ссылается на то, что нормативные документы по организации медицинской помощи предусматривают возможность оказания в один и тот же календарный день неотложной помощи и плановой медицинской помощи в виде посещения или обращения в связи с заболеванием. 

В судебном заседании представители учреждения поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу и его представитель в судебном заседании с доводами жалобы не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. 

От департамента отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Департамент надлежащим образом извещен о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителя в суд не направил, в связи с этим дело рассмотрено в его отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Заслушав объяснения представителей учреждения, фонда, исследовав доказательства по делу, доводы жалобы, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

Как следует из материалов дела, БУЗ ВО «ЧГП №7» направило в ТФОМС для оплаты счет от 07.12.2018 № 157 за медицинские услуги, оказанные согласно территориальной программе обязательного медицинского страхования иногородним гражданам, за ноябрь 2018 года на общую сумму расходов                 207 932 руб. 14 коп. (том 1, листы 97-106).

По результатам медико-экономического контроля ТФОМС составлен акт от 28.12.2018 № 1334 (том 1, листы 52-56; том 2, листы 37-41), в котором указано, что оплате подлежат расходы на сумму 180 406 руб. 41 коп., в остальной части выявлены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в связи с чем финансирование уменьшено на сумму 24 525 руб. 73 коп. 

Учреждение не согласилось с актом и направило протокол разногласий  от 07.02.2019 № 01-01/182 (том 1, листы 57-77; том 2, листы 42-61), а также претензию от 07.02.2019 (том 1, листы 78-96). 

На заседании комиссии ТФОМС по рассмотрению протокола разногласий согласно протоколу от 15.02.2019 № 4 принято решение признать обоснованным применение фондом финансовых санкций к учреждению по акту первичного медико-экономического контроля от 28.12.2018 № 1334 за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) за ноябрь 2018 года (том 2, лист 62). 

Директор ТФОМС, рассмотрев протокол заседания комиссии, акт                   от 28.12.2018 № 1334 и приложенные к ним документы, принял решение                 от 15.02.2019 № 5, которым признано обоснованным применение финансовых санкций к учреждению по акту первичного медико-санитарного контроля                 от 28.12.2018 № 1334 по пунктам 5.7.1 и 5.7.2 Перечня дефектов, нарушений, содержащегося в приложении 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Перечень), по 18 случаям оказания медицинской помощи в сумме 11 074 руб. 30 коп.  

Согласно акту и решению по результатам анализа представленной медицинской документации выявлено, что учреждением предъявлены к оплате оказание неотложной медицинской помощи и оказание плановой медицинской помощи одним медицинским работником в один день пациентам                  ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8,                   ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12 

Фонд пришел к выводу о том, что оказание неотложной медицинской помощи подлежит оплате по счету от 07.12.2018 № 157 либо уже оплачено по счету от 08.11.2018 № 122 за октябрь 2018 года (том 4, листы 111-118), а предъявление к оплате расходов на оказание плановой медицинской помощи следует признать соответственно дублированием услуги (код 202) либо повторным предъявлением счета на оплату (код 482). В соответствии с пунктами 5.7.1 и 5.7.2 Перечня эти нарушения являются основанием для неполной оплаты медицинской помощи.  

В связи с этим общая сумма финансовых санкций, подлежащая исключению из счета медицинской организации по указанным основаниям, составила 4 864 руб. 67 коп.

По данному факту фондом вынесено решение от 15.02.2019 № 5.

Не согласившись с указанным решением в части признания обоснованным применения финансовых санкций по 8 случаям оказания медицинской помощи в сумме 4 864 руб. 67 коп. (с учетом уточнения), учреждение обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суд первой инстанции в удовлетворении заявленных требований отказал.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда в силу следующего.

Согласно части 1 статьи 65 и части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятого решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо, которые приняли такие акты и решения.

На основании положений статей 2, 6, 10, 11, 13 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ) средства обязательного медицинского страхования приравнены к бюджетным средствам, являются средствами бюджетной системы Российской Федерации, и к правоотношениям, связанным с использованием средств Фонда применяются положения БК РФ.

Согласно статье 34 БК РФ принцип эффективности использования бюджетных средств означает, что при составлении и исполнении бюджетов участники бюджетного процесса в рамках установленных им бюджетных полномочий должны исходить из необходимости достижения заданных результатов с использованием наименьшего объема средств (экономности) и (или) достижения наилучшего результата с использованием определенного бюджетом объема средств (результативности).

На основании части 1 статьи 147 БК РФ расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) под ОМС понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования

Исходя из положений статьи 15, пункта 1 части 1, пункта 5 части 2  статьи 20, статей 35 и 36 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании названных договоров в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом. Использовать указанные средства медицинские организации обязаны исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, в том числе базовой программой обязательного медицинского страхования и территориальной программой обязательного медицинского страхования, являющихся составной частью программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 138 Правил ОМС медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее - реестр), в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи. 

На основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования  медицинскими организациями.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно частям 2 и 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункту 3 Порядка № 230, пункту 135 Правил ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется путем проведения Территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ,                            пунктом 7 Порядка № 230, медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 9 Порядка № 230). 

В порядке частей 9 и 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ,                                       пункта 10 Порядка № 230, пунктов 139, 140 Правил ОМС выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, пункту 65 Порядка № 230 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В приложении 8 к Порядку № 230 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в который пунктом 5.7 включены нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, а именно, позиция реестров счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее; пункт 5.7.1); дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре (пункт 5.7.2).

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ, пунктами 73, 74, 76 Порядка № 230 регламентировано, что при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля медицинская организация вправе обжаловать их путем направления претензии, результаты рассмотрения претензии оформляются решением территориального фонда ОМС, которое медицинская организация вправе обжаловать в судебном порядке. 

Таким образом, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что оспариваемое решение ТФОМС вынесено в пределах предоставленных полномочий, с соблюдением установленной процедуры. 

В соответствии с требованиями статей 20, 30, 35 и 36 Закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи по ОМС осуществляется по тарифам, установленным тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Указанные программы в числе прочего определяют виды медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Базовая программа обязательного медицинского страхования в составе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утверждена постановлением Правительства Российской Федерации                           от 08.12.2017 № 1492 (далее – Постановление № 1492). 

Территориальная программа обязательного медицинского страхования на 2018 год на территории Вологодской области утверждена постановлением Правительства Вологодской области от 29.12.2017 № 1201 (далее – Территориальная программа ОМС).

В силу пунктов 133, 134, 147 Правил ОМС Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, Территориальные фонды осуществляют в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда. Не подлежит межтерриториальным расчетам медицинская помощь по видам, не входящим в базовую программу.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи установлена              частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ.

В развитие указанной нормы Правилами ОМС в главе XI утверждена методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС. 

В силу пункта 155 Правил ОМС расчет тарифов может осуществляться на единицу объема медицинской помощи (1 случай госпитализации, 1 обращение в связи с заболеванием, 1 законченный случай при оплате диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан,             1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме,                       1 пациенто-день лечения, 1 вызов скорой медицинской помощи), на медицинскую услугу, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц. 

Согласно пункту 156 Правил ОМС тарифы рассчитываются в соответствии с настоящей главой Правил и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой. 

На основании пункта 157 Правил ОМС тариф на оплату медицинской помощи включает в себя:

расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с частью 7 статьи 35 Закона № 326-ФЗ;

дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации в соответствии с                  частью 8 статьи 35 Закона № 326-ФЗ;

расходы, определенные территориальной программой обязательного медицинского страхования в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда и межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда.

В силу пункта 157.2 Правил ОМС для установления тарифов могут использоваться следующие методы определения затрат: нормативный, структурный, экспертный.

На основании пункта 157.6 указанных Правил выбор метода(ов) определения затрат для каждой группы затрат осуществляется в зависимости от условий оказания медицинской помощи, территориальных и иных особенностей оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Согласно пункту 158 Правил ОМС в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

В силу пункта 158.1 указанных Правил в составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат: затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги); затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги); затраты на амортизацию основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), используемых при оказании медицинской помощи (медицинской услуги); иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). Группы затрат могут быть дополнительно детализированы.

В соответствии с пунктом 158.3 данных Правил в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы затрат: затраты на коммунальные услуги; затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенным медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (затраты на содержание недвижимого имущества); затраты на содержание объектов движимого имущества (затраты на содержание движимого имущества); затраты на приобретение услуг связи; затраты на приобретение транспортных услуг; затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги)); затраты на амортизацию оборудования, непосредственно не используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги); прочие затраты на общехозяйственные нужды. Группы затрат могут быть дополнительно детализированы.

Согласно пункту 165 Правил ОМС расчет стоимости медицинской помощи (медицинской услуги) производится по таблице, изложенной в этом пункте.

Таким образом, получение средств ОМС медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь осуществляется в зависимости от расходов этой медицинской организации на оказание медицинской помощи, включенных в тариф.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, учреждение в счете от 07.12.2018 № 157 за ноябрь 2018 года предъявлено к оплате за счет средств ОМС оказание учреждением медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в один день, в одном месте (при посещении на дому или при обращении застрахованного лица в поликлинику), одним медицинским работником, одновременно по двум тарифам – за единицу объема медицинской помощи в неотложной форме и в связи обращением по заболеванию. 

По мнению учреждения, примененный им способ оплаты оказания медицинской помощи соответствует требованиям пункта 9 приложения 5 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (далее – Положение № 543н), и пункту 12 Методических рекомендаций по оказанию неотложной медицинской помощи на территории Вологодской области, направленных письмом Департамента здравоохранения области от 21.05.2016 №2-1/74, к порядку оказания неотложной медицинской помощи. 

Суд первой инстанции правомерно отклонил данный довод, поскольку он основан на неправильном применении норм законодательства. 

Согласно статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее -                 Закон № 323-ФЗ) под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3); под медицинской услугой - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4); под диагностикой - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (пункт 7); под лечением - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни (пункт 8). 

В силу статьи 32 Закона № 323-ФЗ одним из видов медицинской помощи является первичная медико-санитарная помощь. 

На основании статей 32 Закона № 323-ФЗ, пунктов 6 и 7 Положения № 543н первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах. При этом неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Первичная медико-санитарная помощь может оказываться в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, то есть амбулаторно – в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделении, а также по месту жительства (пребывания) пациента - при острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника или при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение), при патронаже отдельных групп населения при выявлении или угрозе возникновения эпидемии инфекционного заболевания, больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в том числе путем подворных (поквартирных) обходов, осмотров работников и учащихся. 

Согласно пункту 3 приложения 5 к Положению № 543н оказание неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, может осуществляться в амбулаторных условиях или на дому при вызове медицинского работника.

В силу пункта 7 приложения 5 к Положению № 543н неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому.

На основании пункта 9 приложения 5 к Положению № 543н после оказания неотложной медицинской помощи больному и устранении либо уменьшении проявлений неотложного состояния больной направляется к врачу либо участковому врачу передаются сведения о больном для осуществления посещения больного с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение) в течение суток.

Аналогичные положения содержатся в названных выше Методических рекомендациях департамента.

Как обоснованно указал суд первой инстанции, из буквального содержания приведенной нормы следует, что после оказания неотложной медицинской помощи больному и устранении либо уменьшении проявлений неотложного состояния больной направляется к врачу либо участковому врачу передаются сведения о больном для того, чтобы врач или участковый врач осуществили посещение больного и (или) в течение суток – активное посещение (лечение). 

Суд первой инстанции согласился с позицией фонда, изложенной в дополнении к отзыву от 06.12.2019 № 04/6739 (том 4, листы 96-107) о том, что активное посещение – повторное врачебное посещение больного на дому по инициативе врача. 

Из содержания нормативных правовых актов в сфере здравоохранения, на которые ссылаются лица, участвующие в деле, не следует, что при оказании медицинской помощи в неотложной форме не могут проводиться мероприятия диагностики заболевания в виде выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий, либо лечения, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни. Доводы учреждения в этой части правомерно не приняты судом первой инстанции. 

В разделе IV Постановления № 1492 содержится базовая программа ОМС на 2018 год, где определено, что применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц). 

В разделе VII Постановления № 1492 установлены средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для целей формирования территориальных программ на 2018 год составляют:

на 1 посещение с профилактическими и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов (включая расходы на оказание паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому) - 420 руб., за счет средств обязательного медицинского страхования - 452,5 руб.;

на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов – 1 217,9 руб., за счет средств обязательного медицинского страхования –                        1 267,7 руб.;

на 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования - 579,3 руб.

В тарифном соглашении по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области на 2018 год  (том 3 листы 117-124) установлены тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС в амбулаторных условиях в связи с оказанием неотложной медицинской помощи врачом-педиатром, участковым врачом-педиатром, участковым врачом-терапевтом в размере 574,45 руб., тариф на посещение с профилактической и иной целью участковыми врачами-педиатрами и врачами-терапевтами – 339,17 руб., общей врачебной практики – 412,73 руб., тариф на обращение в связи с заболеванием – участковыми врачами-педиатрами –  827,57 руб., врачами-терапевтами – 800,44 руб., общей врачебной практики – 874,99 руб.; тариф на оплату единиц объема медицинской помощи для фельдшеров, ведущих самостоятельный прием, разграничен следующим образом: тариф на посещение с профилактической и иной целью составляет в размере 272,87 руб. для фельдшеров педиатрического и терапевтического кабинета, тариф на обращение в связи с заболеванием – в размере 643,97 руб. для фельдшеров терапевтического кабинета, 665,8 руб. – для фельдшеров педиатрического кабинета; тариф на оплату медицинской помощи по ОМС в амбулаторных условиях в связи с оказанием неотложной медицинской             помощи – в размере 462,15 руб. 

Исходя из содержания Закона № 326-ФЗ, Правил ОМС,                    Постановления № 1492, Тарифного соглашения, а также разъяснений Минздрава России и ФФОМС, изложенных в письмах от 21.11.2017                             № 11-7/10/2-8080/13572/26-2, от 13.12.2017 № 11-7/10/2-8616, при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, под единицей объема медицинской помощи понимается 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, 1 обращение в связи с заболеванием, при этом обращение по поводу заболевания – это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (складывается из первичных и повторных посещений).

В приказе Минздрава России от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации» установлено, что под посещением понимается контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). При этом посещения в течение дня больным одного и того же врача учитывается как одно посещение.

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, квалифицируется  пунктом 3.10 Перечня как нарушение в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов и основание для неоплаты (неполной оплаты) медицинской помощи.  

Как следует из акта от 28.12.2018 № 1334, фонд исключил из предъявленных БУЗ ВО «ЧГП № 7» к оплате расходов только оказание медицинской помощи за обращение по поводу заболевания в день оказания помощи в неотложной форме, наличие оснований для оплаты оказанной учреждением медицинской помощи в неотложной форме и в связи с обращениями по заболеванию в другие дни фондом не оспаривается.

Как верно указал суд первой инстанции, доказательств того, что оказанные учреждением услуги по оспариваемым страховым случаям не покрываются страховым обеспечением по ОМС в рамках утвержденного на 2018 год тарифа на оплату медицинской помощи в неотложной форме, материалы дела не содержат; учреждением не представлено доказательств того, что оказание выделяемой им медицинской помощи влечет дополнительные затраты учреждения на выплату заработной платы, оплату транспортных расходов, амортизации оборудования и иных составляющих тарифа, не включенные в расчет стоимости медицинской помощи по тарифу на оплату медицинской помощи в неотложной форме.

Ссылка учреждения на применяемую в практике оплату в системе ОМС отдельных единиц оказания медицинской помощи в тот же календарный день в связи с оплатой 1 посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме и 1 случая госпитализации правомерно непринята судом первой инстанции, так как указанные случаи предусматривают разный объем затрат. 

С учетом изложенных обстоятельств суд первой инстанции правомерно не усмотрел оснований для признания необоснованными выводов ТФОМС   оспариваемом решении. 

Доводы апелляционной жалобы являлись предметом исследования судом первой инстанции, не опровергают выводов суда, а лишь выражают несогласие с ними, поэтому не могут являться основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

Таким образом, суд первой инстанции правомерно отказал учреждению в удовлетворении заявленных требований.

Материалы дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам, нормы материального права применены правильно, нарушений норм процессуального права не допущено.

С учетом изложенного апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, основания для отмены решения суда, а также для удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ в связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Вологодской  области от 20 февраля                2020 года по делу № А13-11093/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Череповецкая городская поликлиника № 7» – без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                 Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.А. Алимова

Судьи

А.Ю. Докшина

Н.В. Мурахина