Арбитражный суд Челябинской области 

ул. Воровского, д. 2, г. Челябинск, 454000,

www.chelarbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А76- 13771/2024

24 января 2025 года

г. Челябинск

 

Резолютивная часть решения объявлена 15 января 2025 года

Решение в полном объеме изготовлено 24 января 2025 года

Судья Арбитражного суда Челябинской области Н.А. Кунышева, при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания Е.Н. Прокопенко, рассматривает в судебном заседании в помещении Арбитражного суда Челябинской области по адресу: 

<

...>, каб. № 607, дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью "ЛИЧНЫЙ ДОКТОР" г. Магнитогорск Челябинская область (ИНН: 

<

***>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области о признании недействительными ненормативных правовых актов, при участии в деле, в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований - ТФОМС по Республике Башкортостан, ТФОМС по Курганской области,

в судебное заседание явились:

от заявителя: ФИО1 – представитель по доверенности от 01.03.2024 года, личность удостоверена паспортом;

от ответчика: ФИО2 – представитель по доверенности №56 от 06.12.2024 года, личность удостоверена паспортом;

от третьих лиц: не явились, извещены.

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью "ЛИЧНЫЙ ДОКТОР" г. Магнитогорск Челябинская область (ИНН: 

<

***>) 25.04.2024 обратилось в Арбитражный суд Челябинской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Челябинской области в котором просит:

1 .Признать недействительными ненормативные правовые акты ТФОМС Челябинской области - заключения по результатам медико-экономического контроля: от 15.09.2023 № 786082023 за август 2023 г., от 15.11.2023 № 786102023 за октябрь 2023 г., а само решение об отклонении указанных страховых случаев от оплаты по коду дефекта 1.4.4. -незаконным. 

2. Обязать ТФОМС Челябинской области принять к оплате 7 страховых случаев на общую стоимость 539 559,72 рублей.

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 10.05.2024 заявление принято к производству, предварительное судебное заседание назначено на 10.07.2024.

08.07.2024 через канцелярию Арбитражного суда Челябинской области от ответчика поступил отзыв на заявление.

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 10.07.2024 предварительное судебное заседание отложено на 29.07.2024.

22.07.2024 через систему подачи документов "Мой Арбитр" от заявителя поступило ходатайство о восстановлении пропущенного срока на обращение в суд.

24.07.2024 через систему подачи документов "Мой Арбитр" от заявителя поступило ходатайство об изменении исковых требований, в котором заявитель просит:

1 .Признать недействительными ненормативные правовые акты ТФОМС Челябинской области - заключения по результатам медико-экономического контроля: от 15.09.2023 Ху 786082023 за август 2023 г. в части отказа в оплате 462 468.% рублей, от 15.11.2023 № 786102023 за октябрь 2023 г. в части отказа в оплате 539 559,72 рублей.

2.  Обязать ТФОМС Челябинской области принять к оплате 7 страховых случаев на общую сумму 539 559,72 рублей

3. Взыскать с ТФОМС Челябинской области в пользу ООО «Личный доктор» расходы па оплату государственной пошлины в размере 6000 руб.

Уточненные требования приняты судом в порядке ст. 49 АПК РФ.

Согласно положениям ч. 4 ст. 137 АПК РФ, если в предварительном судебном заседании присутствуют лица, участвующие в деле, либо лица, участвующие в деле, отсутствуют в предварительном судебном заседании, но они извещены о времени и месте судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия и ими не были заявлены возражения относительно рассмотрения дела в их отсутствие, суд вправе завершить предварительное судебное заседание и открыть судебное заседание в первой инстанции.

В отсутствие в материалах дела возражений сторон суд 29.07.2024 завершил предварительное судебное заседание и открыл судебное заседание суда первой инстанции в порядке п. 4 ст. 137 АПК РФ.

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 29.07.2024 судебное заседание отложено на 24.09.2024.

10.09.2024 через систему подачи документов "Мой Арбитр" от третьего лица ТФОМС по Курганской области поступил отзыв на заявление, в котором он просит в удовлетворении требований отказать, а так же ходатайство о рассмотрении дела без участия представителя.

10.09.2024 через систему подачи документов "Мой Арбитр" от третьего лица ТФОМС по Республике Башкортостан поступил отзыв на заявление с ходатайством о рассмотрении дела без участия представителя. 

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 29.07.2024 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ТФОМС по Республике Башкортостан, ТФОМС по Курганской области.     

В судебном заседании 24.09.2024 объявлен перерыв до 25.09.2024.

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 25.09.2024 судебное заседание отложено на 21.11.2024.

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 21.11.2024 судебное заседание отложено на 17.12.2024.

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 17.12.2024 судебное заседание отложено на 15.01.2025.

Третьи лица в судебное заседание не явились, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом, а также публично путем размещения информации о времени и месте судебного заседания в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

На основании ч. 1 ст. 121 АПК РФ лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса извещаются арбитражным судом о времени и месте судебного заседания или проведения отдельного процессуального действия путем направления копии судебного акта не позднее, чем за пятнадцать дней до начала судебного заседания или проведения процессуального действия. 

В соответствии с ч. 1 ст. 123 АПК РФ лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, совершения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом копии определения о принятии искового заявления или заявления к производству и возбуждении производства по делу, направленной ему в порядке, установленном настоящим Кодексом, или иными доказательствами получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся судебном процессе. 

В ч. 4 ст. 123 АПК РФ предусмотрены случаи, приравниваемые к надлежащему извещению. Лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса также считаются извещенными надлежащим образом арбитражным судом, если, несмотря на почтовое извещение, адресат не явился за получением копии судебного акта, направленной арбитражным судом в установленном порядке, о чем организация почтовой связи уведомила арбитражный суд. 

Суд может рассмотреть дело в отсутствие кого-либо из участвующих в деле лиц, если он сделал все от него зависящее для их надлежащего извещения о времени и месте судебного разбирательства. 

При изложенных обстоятельствах судом сделан вывод о надлежащем извещении третьих лиц.

Неявка в судебное заседание лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом, не препятствует рассмотрению дела по существу в их отсутствие (ч.ч. 3, 5 ст. 156 АПК РФ). 

Информация о движении дела также размещена в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

Заявителем заявлено ходатайство  о восстановлении пропущенного срока для обращения в суд, в обоснование которого ООО «Личный доктор» на то, что неоднократно предпринимались попытки по внесудебному урегулированию спора в виду следующих обстоятельств, которые Заявитель оценивает, как разумные обстоятельства, дающие основания предполагать, что спор может быть разрешен во внесудебном порядке.

Так, из заключения МЭК от 15.11.2023 г. Заявителю стало известно об оплате ТФОМС Челябинской области 143 281,20 рублей (стоимость услуг по ЭКО), несмотря на то, что в оплате данной суммы в рамках оспариваемого в настоящем заявлении Заключения МЭК от 15.09.2023 г. было отказано. Заявитель выполнил рекомендации ТФОМС Челябинской области и направил 20.11.2023 г. письмо за №171, на которое ТФОМС Челябинской области 14.12.2023 г. ответил письмом №01-3689 отказом в оплате стоимости оказанных медицинских услуг. В связи с чем, ООО «Личный доктор», решило обратиться в ТФОМС Челябинской области за разрешением данного вопроса во внесудебном порядке, с начала года пытаясь согласовать дату и время встречи с руководством ТФОМС Челябинской области. Руководством ТФОМС Челябинской области было предложено связаться с юридическим отделом ТФОМС для дальнейшего обсуждения, возможного разрешения данного вопроса. После проведенной беседы, встреча с юридическим отделом так и не состоялась, по телефону сотрудником ТФОМС была передана информация ООО «Личный доктор» о том, что решение об отказе принято и во встрече отсутствует необходимость. В связи с чем, Заявитель направил письмо №181 от 06.05.2024 г., на которое ТФОМС Челябинской области ответил отказом письмом от21.05.2024 г. № 01-1563.

В судебном заседании ответчик возражал против удовлетворения заявленного ходатайства.

В силу ч. 1 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации организации вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов; незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 4 ст. 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда организации стало известно о нарушении ее прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом.

В соответствии с частью 1 статьи 117 АПК РФ процессуальный срок подлежит восстановлению по ходатайству лица, участвующего в деле, если иное не предусмотрено Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

Арбитражный суд восстанавливает пропущенный процессуальный срок, если признает причины пропуска уважительными (часть 2 статьи 117 АПК РФ).

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.11.2004 N 367-О, заинтересованные лица вправе ходатайствовать о восстановлении пропущенного срока, и если пропуск срока обусловлен уважительными причинами, такого рода ходатайства подлежат удовлетворению судом.

Суд, рассмотрев ходатайство заявителя, заслушав мнение ответчика, с учетом  даты обращения  заявителя в суд (25.04.2024),  представленных заявителем доказательств в подтверждение совершения действий по внесудебному урегулированию спора, а также даты оспариваемого решения (15.09.2023, 15.11.2023) признал причины пропуска срока уважительными и считает, что в порядке п. 4. ст.198 АПК РФ пропущенный заявителем срок подлежит восстановлению.

Заслушав доводы сторон, исследовав и оценив представленные по делу доказательства, суд считает требования заявителя подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что ТФОМС Челябинской области проведен МЭК медицинской помощи, оказанной ООО «Личный доктор» в 2023 году, в том числе:

1)    за период с 18.08.2023 по 22.08.2023 на сумму 462 468,96 руб. (77078,16 х 6), в отношении которой медицинской организацией предъявлены:

-реестр счета от 01.09.2023 № Н078600023081 (далее - Реестр счета № Н078600023081, приложение № 2 к настоящему отзыву) и

-реестр счета от 01.11.2023 № Н078600023101 (далее - Реестр счета № Н078600023101, приложение №4 к настоящему отзыву), которым повторно предъявлена к оплате медицинская помощь по Реестру счета № Н078600023081;

2)   за период с 08.09.2023 по 12.09.2023 на сумму 77090,76 руб., в отношении которой медицинской организацией предъявлены:

-     реестр счета от 02.10.2023 № Н078600023091 (далее - Реестр счета№ Н078600023091, приложение № 3 к настоящему отзыву) и

-Реестр счета № Н078600023101, которым повторно предъявлена к оплате медицинская помощь по Реестру счета № Н078600023091.

По результатам проведения МЭК (в том числе повторного), составлены и направлены в адрес медицинской организации заключения:

-  от 15.09.2023 №786082023 (заявителем оспариваются позиции №№1-6заключения; заключение приложено медицинской организацией к заявлению),

-  от 15.11.2023 №786102023 (приложено медицинской организацией кзаявлению), согласно которым отклонена от оплаты медицинская помощь общей стоимостью 539 559,72 руб. в соответствии с приложением 1 к Порядку №231н иТарифным соглашением по коду нарушения/дефекта 1.4.4. «Некорректное заполнениеполей реестра счета», которыми определено, что в случае выявления нарушений,связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виденекорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь такая медицинская помощь не подлежит оплате в размере 100% от ее стоимости.

ООО «Личный доктор», не согласившись с заключениями по результатам МЭ направило в фонд претензии:

-   от 26.09.2023 №165 и от 20.11.2023 №171 в отношении заключения от 15.09.2023 № 786082023,

-   от 19.12.2023 в отношении заключения от 16.10.2023 №786092023, признанные фондом необоснованными (исх. от 24.10.2023 №01-3118, от 14.12.2023 №01-3689, от 10.01.2024 № 01-19, после чего медицинская организация обратилась в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением (25.04.2024).

Из материалов дела следует, что согласно сведениям персонифицированного учета (Реестров счетов №№ Н078600023081, Н078600023101, Н078600023091) ООО «Личный доктор» оказана:

специализированная медицинская помощь (вид медицинской помощи), что обозначено кодом «31» в столбце «VIDPOM» (расшифровка из справочника в приложении 6 к отзыву) в плановой форме (форма оказания медицинской помощи), что обозначено кодом «3» в столбце «FOR_POM» застрахованным гражданам Республики Башкортостан и Курганской Области по направлениям из медицинских организаций Республики Башкортостан и Курганской области:

1)  ГБУЗ Республики Башкортостан Центральная городская больница города Сибай

2)         ГБУЗ Республики Башкортостан Белорецкая центральная районная клиническая больница;

3)         ГБУ «Курганская поликлиника № 1»;

4)         ГБУ «Шадринская поликлиника», что следует из столбцов:

Примененный фондом код дефекта (нарушения) 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов» выразился в указании ООО «Личный доктор» в качестве медицинской организации, направившей на оказание медицинской помощи, медицинской организации, не имеющей права выдавать соответствующие направления согласно частям 2, 4, 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ, Порядку № 1342н.

По мнению фонда, в целях получения медицинской помощи в медицинских организациях Челябинской области, в том числе в ООО «Личный доктор», проживающими в Республике Башкортостан и Курганской области гражданами, последние, не меняя регион страхования (не переоформляя полис ОМС),  должны прикрепиться к медицинской организации Челябинской области (поликлинике) и получить направление на специализированную медицинскую помощь от лечащего врача медицинской организации Челябинской области в ООО «Личный доктор», а не из медицинской организации Республики Башкортостан и Курганской области в медицинскую организацию Челябинской Области, что согласуется с позицией Министерства здравоохранения Российской Федерации согласно письму от 28.09.2023 исх. № 31-1/853.

Таким образом, отмечает фонд, спорные случаи оказания плановой специализированной медицинской помощи в отсутствие прикрепления застрахованных в Республике Башкортостан и Курганской области лиц к медицинским организация Челябинской области, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и направлений из этих медицинских организаций на специализированную медицинскую помощь в ООО «Личный доктор», либо документально обоснованной маршрутизации пациентов из одно субъекта Российской Федерации в другой, оплате за счет средств ОМС не подлежали.          

Между тем, суд отмечает следующее.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закона N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 4 Закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

При этом пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ определено, что застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

В силу части 9 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации, в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Так, в пункте 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, установлено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи (далее - счет по межтерриториальным расчетам), в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 169 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

Пунктом 170 Правил ОМС установлено, что территориальный фонд по месту страхования не позднее 5 рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам

Согласно части 1 статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Таким образом, при оказании медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, медицинская организация вправе обратиться в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи на получение оплаты оказанной гражданам медицинской помощи, в свою очередь, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Частью 1 статьи 37 Закона N 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 1 статьи 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

В соответствии с частью 2 статьи 32 Закона N 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона N 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная;

2) неотложная;

3) плановая.

В соответствии со статьей 33 Закона 323-ФЗ первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

С учетом частей 3 - 5 статьи 33 Закона N 323-ФЗ выделяют следующие виды первичной медико-санитарной помощи:

1) первичная доврачебная медико-санитарная помощь;

2) первичная врачебная медико-санитарная помощь;

3) первичная специализированная медико-санитарная помощь.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь (часть 5 статьи 33 Закона N 323-ФЗ).

В силу части 1 статьи 80 Закона N 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются, в частности, первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная.

Следовательно, первичная специализированная медико-санитарная помощь предоставляется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Как установлено частью 2 статьи 21 Закона N 323-ФЗ для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Согласно части 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 данной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Таким образом, застрахованное лицо вправе обратиться за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи в медицинскую организацию, участвующую в базовой программе обязательного медицинского страхования, по направлению лечащего врача выбранной медицинской организации.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ).

Отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, регулируются Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденным Приказом Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н.

Согласно пункту 4 Порядка N 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При выборе медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи), медицинская организация знакомит гражданина с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому, с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в том числе территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 6 Приказа N 1342н).

После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления (пункт 7 Порядка N 1342н).

Фонд указывает, что без прикрепления застрахованных лиц из других субъектов Российской Федерации к медицинской организации в Челябинской области, заявитель не вправе был оказывать им первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Между тем, из содержания пунктов 4 - 11 Порядка N 1342н следует, что им урегулированы случаи выбора медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами субъекта Российской Федерации, где проживает гражданин при изменении им места своей регистрации (по месту жительства или месту пребывания), и предусмотрено, что гражданин в информации о себе должен указать адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника; место регистрации (по месту жительства или месту пребывания); дату регистрации.

Из материалов дела следует, что плановая медицинская  помощь оказана заявителем гражданам, которые не имели места регистрации на территории Челябинской области, что препятствовало их прикреплению к медицинской организации на территории Челябинской области в соответствии с Порядком 1342н, при этом указанные лица застрахованы в системе обязательного медицинского страхования на территории других субъектов Российской Федерации и прикреплены к медицинским организациям для оказания первичной медико-санитарной помощи.

Также из материалов дела следует, что при обращении в ООО "Личный доктор» застрахованными лицами из других субъектов Российской Федерации представлены направления врачей-специалистов медицинских организаций, что фондом не оспорено.

В силу части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Поскольку гражданин не может выбрать медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина), при этом вправе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования получить первичную специализированную медико-санитарную помощь по направлению врача-специалиста выбранной им медицинской организации, то медицинская организация, участвующая в базовой программе обязательного медицинского страхования, не может отказать в оказании первичной медико-санитарной помощи в рамках базовой программы застрахованному лицу из другого региона Российской Федерации при наличии направления врача-специалиста.

Таким образом, с учетом фактического оказания заявителем медицинской помощи застрахованным лицам, которым полис ОМС выдан не на территории Челябинской области, и при наличии направлений врачей выбранной гражданами медицинской организации, суд пришел к выводу необходимости принятия Фондом к оплате спорных страховых случаев.

Как указывалось, в силу регулирования частей 8, 9 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, пунктов 164, 169 Правил ОМС в рассматриваемом случае ТФОМС по Челябинской области осуществляет расчеты с заявителем за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, где им выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой, а территориальный фонд субъекта Российской Федерации по месту страхования таких лиц осуществляет возмещение средств территориальному фонду в соответствии с тарифами.

Соответственно, действующим регулированием установлен порядок межтерриториальных расчетов между территориальными фондами и возмещения расходов, понесенных территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи гражданам, территориальным фондом по месту их страхования.

Судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований (часть 1 статьи 110 АПК РФ).

Судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом (статья 101 АПК РФ).

При обращении в суд с исковым заявлением истцом уплачена госпошлина в сумме  6000 рублей.

Таким образом, с учетом удовлетворения исковых требований расходы по уплате госпошлины в сумме 6000 на основании ч. 1 ст. 110 АПК РФ относятся на ответчика и подлежат взысканию с последнего в пользу заявителя.

Руководствуясь ст. ст. 167-168, 201, 110 АПК РФ, арбитражный суд 

Р Е Ш И Л :

Заявленные требования удовлетворить.

Признать недействительными заключения ТФОМС по Челябинской области по результатам медико-экономического контроля:

 от 15.09.2023 № 786082023 за август в части отказа в оплате в сумме 462 468, 96 руб.

от 15.11.2023 № 786102023 за октябрь 2023 в части отказа в оплате в сумме 539 559, 72 руб.

Обязать ТФОМС по Челябинской области восстановить нарушенные права общества с ограниченной ответственностью "ЛИЧНЫЙ ДОКТОР" путем принятия к оплате 7 страховых случаев на сумму 539 559, 72 руб.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области в пользу общества с ограниченной ответственностью "ЛИЧНЫЙ ДОКТОР" судебные расходы по уплате госпошлины в сумме 6000 руб. 

        Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в  Восемнадцатый Арбитражный  апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его вступления в законную силу путем подачи жалобы через Арбитражный суд Челябинской области.

        Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной или кассационной жалобы можно получить соответственно на Интернет-сайтах Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда http://18aas.arbitr.ru или Арбитражный суд Уральского округа http.fasuo.arbitr.ru.

Судья                                                                                  Н.А. Кунышева