АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ

Л. Павличенко ул., д. 5, Севастополь, 299011, www.sevastopol.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

город Севастополь

«25» апреля 2018 года

Дело №А84-4885/17

Резолютивная часть решения объявлена “18” апреля 2018 года

Полный текст решения изготовлен “25” апреля  2018 года                              

Арбитражный суд города Севастополя в составе судьи Александрова А.Ю., при ведении протокола судебного заседания и его аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании:

от заявителя – ФИО2, доверенность от 09.01.2018, ФИО3, доверенность от 09.01.2018;

от заинтересованного лица – ФИО4, доверенность №10 от 22.01.2018, ФИО5, доверенность №5 от 09.01.2018;

рассмотрев дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования города Севастополя о признании незаконным решения,                       

УСТАНОВИЛ:

19.12.2017 в Арбитражный суд города Севастополя обратилось государственное бюджетное учреждение здравоохранения Севастополя «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» (далее – заявитель, ГБУЗС «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф») к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования города Севастополя (далее - заинтересованное лицо, Фонд) о признании незаконным решения Фонда, изложенного в Акте внеплановой тематической проверки Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» по вопросу организации оказания медицинской помощи застрахованному лицу ФИО6 от 17.11.2017 №36 в виде требования о перечислении за счет собственных средств финансовых санкций в размере 2668,80 рублей на расчетный счет Фонда.

Заявленные требования мотивированы тем,  что заявитель полагает отсутствующим установленное Фондом нарушение времени доезда 15.09.2017 до пациента ФИО6 бригады скорой медицинской помощи №91 при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, поскольку вызов к ФИО6 относился к категории неотложных вызовов, в связи с чем, код нарушения 1.1.3 приложения №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №230 к указанному случаю не может быть применен.

Определением суда от 26.12.2017 заявление принято к производству  суда и назначено к рассмотрению в предварительном судебном заседании. 

По достижению задач подготовки дела к судебному разбирательству,  руководствуясь правилом части 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ), 22.01.2018 судом завершено предварительное судебное заседание, дело назначено к судебному разбирательству. В порядке статьи 158 АПК РФ судебное разбирательство  было отложено. 

Представители Фонда против удовлетворения заявленных требований возражали, в своих возражениях,  указывают на то, что у 18-летнего пациента установлен резкий подъем температуры до фебрильных цифр (39,5, -4,1 градусов), озноб, боли в области почек,  что требовало оказания медицинской помощи в экстренной форме, т.е. безотлагательно (ст. Федерального закона №326-ФЗ от 21.11.2011 «Об основаниях здоровья граждан Российской Федерации»). При указанных обстоятельствах время доезда бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме составило 1 час 10 минут, что превысило время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи, установленного Приложением №15 к  Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в городе Севастополе на 2017 год и на плановый период  2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Севастополя от 29.12.2016 № 1302-ПП – 20 минут. 

В  итоговое судебное заседание 15.03.2018 явились представители заявителя и заинтересованного лица, которые подтвердили свои позиции, изложенные в заявлении, отзыве и дополнительных пояснениях. 

При рассмотрении дела установлены следующие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения спора.

10.10.2017 в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя поступило письмо Правительства Севастополя (от 02.10.2017 № 729-ОГ) из Администрации Президента Российской Федерации (от 19.09.2017 № А26-14- 89522811) с приложением обращения (жалобы) ФИО7 (от 19.09.2017 №895228) в числе прочего на действия Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», в котором сообщалось, что 15.09.2017 года в 19-50 она вызвала скорую медицинскую помощь своему брату в связи ухудшением самочувствия, болью в области почек, подъемом температуры до 39,5 градусов. С момента вызова скорой медицинской помощи за период с 19-50 до момента приезда скорой помощи было сделано еще 4 звонка, в которых сообщалось об ухудшении состояния пациента. 

На основании вышеизложенного Фонд осуществил медико-экономическую экспертизу страхового случая в ГБУЗС «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» и на основании части 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) составил акт медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой) № 17/10-МТ- МЭЭ-Ц от 07.11.2017 (далее - акт № 17/10-МТ-МЭЭ-Ц).

Согласно выводам акта № 17/10-МТ-МЭЭ-Ц установлено ограничение доступности при оказании медицинской помощи пациенту, состояние которого требовало оказания экстренной медицинской помощи в виде нарушения времени доезда до пациента бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, предусмотренного Приложением № 15 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в городе Севастополе на 2017 год и на плановый период  2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Севастополя от 29.12.2016 № 1302-ПП «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в городе Севастополе на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» (далее - Территориальная программа). В карте вызова скорой медицинской помощи № 189 от 15.09.2017 указано время вызова бригады скорой медицинской помощи (19- 50) и прибытие на место вызова (21-00). Время доезда бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме составило 1 час 10 минут, что, в свою очередь, привело к ухудшению состояния пациента (имело место увеличение температуры и усиление болевого синдрома) и значительному превышению времени доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи, установленного Приложением № 15 к Территориальной программе - 20 минут, что  нарушает права пациента на своевременное оказание скорой медицинской помощи.

На основании выявленного нарушения, в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ, устанавливающей порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, Фонд в соответствии с перечнем, установленным приложением № 23 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования города Севастополя от 16.01.2017, применил код дефекта - 1.1.3. «нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме.» и установил размер неоплаты 30 % подушевого финансирования (2668,80 рублей).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 и части 11 статьи 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ и в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» (далее - приказ ФОМС № 73),  Фонд на основании Приказа директора Фонда № 218 от 12.10.2017 провел внеплановую тематическую проверку ГБУЗС «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» и ГБУЗС «Городская больница № 1», по результатам которой  17.11.2017 составлен Акт внеплановой тематической проверки Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» по вопросу организации оказания медицинской помощи застрахованному лицу ФИО6 №36. 

Заключением к акту от 07.11.2017 №36 внеплановой тематической проверки Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя «Центр экстренной медицинской помощи и медицина катастроф» по вопросу организации оказания медицинской помощи застрахованному лицу ФИО6 (далее - Акт № 36) комиссий, утвержденной приказом Фонда от 12.10.2017 № 218 «О проведении внеплановой тематической проверки ГБУЗС «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф». ГБУЗС «Городская больница № 1», также подтверждено нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме. 

 В указанном Акте № 36, в частности,  отражено, что ФИО6, житель Бахчисарайского района  Республики Крым,  застрахован в ООО СМК «Крыммедстрах». Случай лечения ФИО6 от 15.09.2017 на оплату в системе ОМС не предоставлялся. Установлено нарушение времени доезда бригады скорой медицинской помощи при оказании пациенту скорой медицинской помощи к в экстренной форме, которое составило 1 час 10 минут, что превысило время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи, установленного Приложением №15 к Территориальной программе – 20 минут. Среди мер организационного характера заявителю предписано перечислить за счет собственных средств финансовые санкции в течение 30 рабочих дней в размере 2668,80 рублей на расчетный счет Фонда. При этом назначением платежа следует указать – оплата штрафа за нарушение по акту МЭЭ от 07.11.2017 №17/10-МТ- МЭЭ-Ц.

Акт № 36 направлен в адрес ГБУЗС «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» для ознакомления с руководителем медицинской организации.

Не согласившись с выводами акта № 36, руководитель медицинской организации в соответствии с абзацем 8 пункта 24 раздела V приложения № 2 приказа ФОМС № 73 - представил возражения на акт № 36.

Фонд в соответствии с пунктом 28 раздела VI приложения № 2 приказа ФОМС №73, письмом от 28.11.2017 №3849/04 сообщил о результатах рассмотрения возражений ГБУЗС «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» на Акт № 36 и указал основания, по которым не признал возражения.

Полагая, что указанное решение Фонда, в части возложения обязанности уплатить штраф, изложенное в акте №36 от 17.11.2017 является незаконным и подлежит признанию недействительными, заявитель обратился в суд с  настоящими требованиями.

Оценив доказательства и доводы, приведенные участниками судебного процесса в обоснование своих требований и возражений, суд считает, что требования ГБУЗС «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» подлежат удовлетворению, исходя из следующего.

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Оспариваемые требования Акта № 36 являются для заявителя обязательными для исполнения и влекут для него юридически-значимые последствия, с учетом чего подлежат обжалованию в порядке главы 24 АПК РФ.

При рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 4 статьи 200 АПК РФ).

Из содержания частей 1 статьи 198, части 4 статьи 200 и части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что для признания оспариваемого ненормативного акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц незаконными, суд должен установить наличие одновременно двух условий:

- оспариваемый ненормативный акт, решение и действия (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствует закону или иному нормативному правовому акту;

- оспариваемый ненормативный акт, решение и действия (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отсутствие одного из указанных условий является основанием для отказа в удовлетворении заявленных требований об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия.

Базовым нормативным актом для сферы здравоохранения Российской Федерации, устанавливающим правовые основы ее регулирования, закрепляющим конституционные права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, гарантии и механизмы их реализации, определяющим права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья является Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Помимо указанного Закона, законодательство в сфере здоровья включает в себя также Закон №326-ФЗ, который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования.

В пункте 1 статьи 3 Закона №326-ФЗ дается понятие обязательного медицинского страхования, который подразумевает систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованным лицом является физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом (пункт 7 статьи 3 Закона №326-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона №326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 вышеупомянутого Закона права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Закона № 323 доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Утверждение программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи является полномочием Правительства Российской Федерации.

Разработка, утверждение и реализация территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования, согласно пункту 3 части 1 статьи 16 названного Федерального закона относятся к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

Статьей 35 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации (часть 1). Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2 статьи 35 Закона N 326- ФЗ). 

В соответствии с частью 9 статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования. 

В силу статьи 36 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 1). 

Согласно части 6 статьи 36 Закона N 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи. 

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 N 1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» и постановлением Правительства Севастополя от 31.12.2014 N 705 «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам города Севастополя медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на указанный период медицинской помощи и Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам города Севастополя медицинской помощи соответственно.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием  средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 8 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Положениями статьи 40 Закона N 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Согласно части 11 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условийпредоставления медицинскойпомощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок) медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с пунктом в части 14 Порядка целевая медико-экономическая экспертиза проводится в частности в случае получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 утверждено Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями (далее – Положение №73).

  Исходя из пункта 5 Положения №73, территориальный фонд вправе проводить внеплановые проверки. Внеплановые проверки проводятся по решению директора территориального фонда на основании представлений контрольных органов, обращений в адрес территориального фонда органов государственной власти субъекта Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд), обращений, жалоб и заявлений граждан, в связи с истечением срока исполнения медицинской организацией требований территориального фонда об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней), проведением Федеральным фондом проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании на территории субъекта Российской Федерации и использования средств обязательного медицинского страхования участниками обязательного медицинского страхования, в случае прекращения действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации медицинской организации и других необходимых случаях.

Основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, проверяемый период, руководителя и состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки (пункт 6 Положения №73).

В рассматриваемом случае, основанием для проведения внеплановой проверки использования учреждением средств ОМС послужило обращения  гр. ФИО7 от 19.09.2017 №895228, в котором, среди прочего указывалось на длительное время доезда бригад скорой помощи.

На основании указанного обращения Фонд осуществил медико-экономическую экспертизу страхового случая в ГБУЗС «ЦЭМПИМК» и на основании части 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ составил акт медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой) № 17/10-МТ- МЭЭ-Ц от 07.11.2017 (далее - акт № 17/10-МТ-МЭЭ-Ц), согласно которому установил, что:

- внезапное ухудшение состояния у 18 летнего пациента связано с резким подъемом температуры до фебрильных цифр (39,5 -40,1 градусов), ознобом, болями в области почек, требовало оказания медицинской помощи в экстренной форме, т.е. безотлагательно и бесплатно (ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах здоровья граждан РФ»);

-вызов на подстанцию скорой помощи поступил в 19-50, принял фельдшер ФИО8 (в журнале вызов сделана запись № 189, указано высокая температура (без указания цифр), нет указаний на боли в пояснице и при мочеиспускании), фельдшер скорой помощи недооценил тяжесть состояния пациента; информация о повторных обращениях на скорую помощь в связи с ростом температуры и ухудшением состояния в журнале отсутствует.

Установлено, что вызов передан бригаде скорой медицинской помощи в 20-55 (спустя 1-05 после приёма вызова) фельдшером ФИО10 (отметка в карте вызова скорой помощи).

К пациенту бригада прибыла в 21-00, спустя 1час 10 мин от регистрации вызова, по результату осмотра госпитализировала пациента в ГБУЗС «Городская больница №1 им. Н.И.Пирогова» с диагнозами «Хронический цистопиелонефрит?, Острая респираторно-вирусная инфекция? острый бронхит?».

Ухудшение состояния пациента связано с внезапным развитием острого заболевания при котором имело место развитие гипертермического синдрома, прогрессирующего в течение двух часов с 39,5 градусов до 40.1 градуса, сопровождающегося нарушениями функций внутренних органов и болевым синдромом. 

Указанные обстоятельства позволили Фонду сделать вывод о том, что данное состояние в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н (ред. от 05.05.2016) «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» является поводом для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме.

Аналогичные выводы положены в основу Акта проведенной по этому же факту внеплановой проверки № 36 от 07.11.2017, оспариваемого в части требования об уплате штрафа  в настоящем деле.

В то же время, судом установлено следующее.

Согласно положений статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Приложением № 15 к Территориальной программы установлены Сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в том числе сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей- специалистов.

Согласно разделу VIII. Требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи Программы  государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», а также абзацу 7Приложению № 15 к Территориальной программе время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова.

Такое же положение содержится в Приказе № 388н. Так, законодатель устанавливает время прибытия к пациенту выездной бригады скорой медицинской помощи, при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, не превышающее 20 минут с момента ее вызова. 

Абзац 1 Приложение № 15 к Территориальной программе предусматривает, что сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

В соответствии с Законом № 323  медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинскими работниками гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н (ред. от 05.05.2016) «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» (Зарегистрирован в Минюсте России 16.08.2013 N 29422), регламентированы особенности обращения для предоставления помощи в экстренной форме.

Так, поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, такие как:

Нарушения сознания;

Нарушения дыхания;

Нарушения системы кровообращения;

Психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;

Болевой синдром;

Травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);

Термические и химические ожоги;

Кровотечения любой этиологии;

Роды, угроза прерывания беременности.

В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи или специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи (пункт 10 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи). 

Таким образом, как отмечалось выше, основным фактором оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме является угрожающее жизни состояние. Подобное состояние определено в п. 6.2 приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н (с изм. от 18.01.2012 № 18н) «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», как вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью.

Согласно пункту 12 Приказа Минздрава РФ от 15.11.2012 N 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "терапия" при выявлении медицинских показаний к оказанию медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, при невозможности ее оказания в условиях медицинской организации, в которой находится пациент, пациента безотлагательно доставляют, в том числе бригадой скорой медицинской помощи, в медицинскую организацию, имеющую в своем составе специализированные отделения, для оказания необходимой медицинской помощи.

Повод к направлению бригады скорой медицинской помощи на вызов - это предварительный синдромальный диагноз и краткая характеристика ситуации, формулируемые фельдшером (медсестрой) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи на основании данных, полученных от вызывающего, и требующие срочного медицинского вмешательства.

Согласно пояснениям свидетеля ФИО7 15.09.2017 к ней в  г. Балаклаву, где она проживает по ул. Урицкого, 12, кв. 50, в гости приехал ее брат ФИО6, житель Бахчисарайского района Республики Крым. Вечером около 19:00 часов ему стало плохо: он побледнел, повысилась до 38 градусов температура тела, жаловался на боли в спине в области почек. С детства у последнего отмечались проблемы с почками хронического характера, однако, ранее подобных симптомов у брата не наблюдалось. В 19:47 она позвонила в службу скорой помощи, где фельдшеру сообщила следующее: молодому человеку 18 летнего возраста плохо, высокая температура, боли в области почек. Более никакой информации не сообщала. В последующем несколько раз звонила в «скорую» в связи с ухудшением у брата состояния здоровья (повышение температуры тела), но последняя долго не приезжала. После прибытия бригады скорой помощи брат был доставлен в Городскую больницу № 1 Севастополя. При этом пояснила, что ее жалоба обусловлена действиями  персонала больницы, которые проявили равнодушие к пациенту и не оказали должной помощи, а к службе скорой помощи она претензий не имеет.

Согласно распечатке оператора услуг связи, представленной ФИО7, ею осуществлялись звонки для вызова скорой помощи на номер «103» 15.09.2017 в 19:47, 20:14 и 20:29 (т. 2 л.д. 1-16).

Фельдшер ФИО9, работающая диспетчером по приему вызовов, пояснила, что около 19 часов 15.09.2017 приняла вызов скорой помощи от девушки, которая на вопрос: «На что жалуетесь» пояснила, что у ее брата 18-ти лет высокая температура с ознобом, боли в почках. При этом на наличие иных симптомов указано не было, подробностей о характере болевого синдрома, наличии или отсутствии  хронического заболевания также указано не было. Указанный вызов она квалифицировала как неотложный с учетом отсутствия признаков, позволяющих отнести его к экстренным. Направление конкретной бригады скорой помощи осуществляет диспетчер подстанции скорой помощи после получения в автоматическом режиме сведений о заявке на вызов. 

Таким образом, в рассматриваемом случае из показаний свидетелей ФИО7 а также медицинского работника принявшего вызов фельдшера ФИО9 усматривается, что вызов скорой медицинской помощи был обусловлен ухудшением самочувствия ФИО6, болью в области почек, подъемом температуры до 39,5 градусов пациента (в журнале вызовов сделана запись № 189, согласно которой указана высокая температура (без указания цифр).

Пунктом 13 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи предусмотрено, что поводами для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются:

а) внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, требующие срочного медицинского вмешательства, без явных признаков угрозы жизни, указанных в пункте 11 настоящего Порядка;

б) констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

По мнению суда, как следует из показаний вышеуказанных свидетелей, каких либо симптомов, подтверждающих наличие  явной угрозы жизни и здоровью пациента при первичном вызове, осуществленном  ФИО7, последней не сообщалось, в связи с чем, оснований полагать, что медицинским работником указанный вызов отнесен к категории неотложных вызовов необоснованно, не имеется.

Как установлено судом, ФИО9 имеет профильное (среднее медицинское) образование и значительный опыт работы (диплом об окончании Симферопольского медицинского училища по специальности «фельдшер», выданный 28.02.1989), в 2016 году прошла повышение квалификации в  ГАОУ «Крымский медицинский колледж» по специальности «Скорая неотложная помощь». Доводы Фонда о недостаточной квалификации фельдшера и неисполнении ею своих должностных обязанностей носят субъективный оценочный характер и не основаны на материалах, исследованных в ходе судебного разбирательства.

Доводы Фонда об ограничении действиями заявителя доступности при оказании медицинской помощи пациенту, состояние которого требовало оказание экстренной медицинской помощи в виде нарушения времени доезда до пациента бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не обоснованы и не принимаются судом во внимание, поскольку указанные обстоятельства были установлены по результату осмотра пациента и его госпитализации в ГБУЗС «Городская больница №1 им. Н.И.Пирогова» с диагнозами «Хронический цистопиелонефрит?, Острая респираторно-вирусная инфекция? острый бронхит?». На момент принятия вызова скорой медицинской помощи ФИО7 из содержания ее пояснений, которые содержали описание состояния пациента на момент вызова скорой медицинской помощи не представлялось возможным определить необходимость в оказании экстренной медицинской помощи, а симптомы, указанные  ФИО7, с учетом исходных данных обоснованно определены как необходимость оказания неотложной медицинской помощи.

Как уже указывалось, в Приложении № 15 к Территориальной программе конкретное время доезда бригады «скорой помощи» в случае оказания неотложной помощи не определено. При этом суд обращает внимание Фонда, что распространение на такие случаи времени доезда, установленного для оказания медицинской помощи в экстренном порядке, действующим законодательством не предусмотрено. Отнесение всех вызовов к экстренным с учетом ограниченного количества бригад скорой помощи может повлечь несвоевременность или невозможность оказания такой помощи в первоочередном порядке пациентам, находящимся в угрожающем для жизни состоянии. 

Судом в ходе рассмотрения дела у Департамента здравоохранения города Севастополя были истребованы разъяснения относительно порядка оказания экстренной и неотложной медицинской помощи бригадами скорой помощи (времени доезда) в городе Севастополе. Согласно информации, изложенной в письме 0т 06.02.2018 исх. № 403/ДЗГС/02 (т.1 л.д. 185), Территориальной программой  Севастополя на 2017 год время доезда бригад скорой медицинской помощи для оказания помощи в экстренной форме составляет 20 минут, а в неотложной форме – не определено. 

Пункт 12 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи предусматривает, что в случае поступления вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи при отсутствии вызовов скорой медицинской помощи в экстренной форме.

Как уже отмечалось ранее Абзац 1 Приложения № 15 к Территориальной программе предусматривает, что сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

В жалобе, а также в карте вызова скорой медицинской помощи № 189 от 05.09.2017 указано время вызова бригады скорой медицинской помощи (19- 50) и прибытие на место вызова (21-00). Время доезда бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме составило 1 час 10 минут, то есть в пределах установленного абзацем 1 Приложения № 15 к Территориальной программы двухчасового срока.

Как установлено судом, 15.09.2017 года на территории г.Балаклавы (подстанция ССМП № 9)   осуществляли дежурство две бригады скорой помощи: №92, которая по поступившему в 19:24 вызову в период с 19:55 до 20:59 находилась на экстренном вызове (причина вызова – астма) и не могла быть задействована в оказании помощи ФИО6, и бригада № 91, которая 15.09.2017 с 11:18 была задействована в обеспечении мероприятий проводимого Военно-исторического фестиваля на Ф-ных высотах. Предполагаемое время окончания дежурства бригады №91- 21:00. Согласно Карте вызова скорой медицинской помощи № 37 от 15.09.2017 (дежурство на Военно-историческом фестивале, т.2 л.д. 67) а также Журнала записи вызовов ССМП от 15.09.2017 (т.2 л.д.65) время окончания вызова бригады №91 – 20:20, время фактического возврата бригады на подстанцию № 9 «скорой помощи» в г. Балаклаву – 20:36. В соответствии с Картой вызова скорой медицинской помощи № 189 от 15.09.2017 (оказание помощи ФИО6, том 2 л.д.67), бригада № 91 выехала для оказания последнему медицинской помощи в 20:55, прибыла на адрес в 21:00.

Как пояснил заявитель, а также допрошенная в качестве свидетеля фельдшер вызова бригад подстанции ССМП № 9 ФИО10, подтвердившая вышеуказанные обстоятельства, период времени между прибытием бригады №91 и ее отбытием на вызов к ФИО6 (19 минут) использовался для пересменки водителей, при которой осуществляется уборка автомашины скорой помощи, и отдыха медперсонала.

Так, согласно п .2.6 Должностной инструкции фельдшера скорой медицинской помощи, утвержденной 01.03.2015, в его обязанности входит уборка медицинского мусора (салон медицинского автомобиля определяется как процедурный кабинет лечебного учреждения) (т. 2 л.д.97-101). В соответствии с Коллективным договором ГБУЗС «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», подписанным 19.06.2015 (п. 3.3) предусмотрено предоставление 15-минутного перерыва бригадам «скорой помощи» в том числе водителю, для проверки медицинского оборудования, получения медикаментов и проверки технического состояния автомобиля (т. 2 л.д. 101-112). Правилами внутреннего трудового распорядка ГБУЗС «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф»  (т.2 л.д. 113-126) раздел 5, предусмотрено предоставление работникам бригад скорой помощи 30-минутного перерыва для приема пищи.

Таким образом, с учетом указанных обстоятельств судом не установлено избыточной задержки в осуществлении выезда бригады № 91 подстанции ССМП №9 на вызов к пациенту ФИО6, невозможность выезда на вызов указанной бригады непосредственно после принятия вызова обусловлена обстоятельствами объективного характера.

Относительно доводов о необходимости направления заявителем на вызов ближайшей свободной бригады скорой медицинской помощи суд отмечает следующее. Понятие ближайшей свободной бригады скорой медицинской помощи нормативно не определено. Исходя из логического толкования указанного понятия под такой бригадой следует понимать бригаду скорой помощи, которая, как вследствие территориального расположения, так и вследствие иных обстоятельств (например, дорожная обстановка по пути следования, день недели, время выезда и т.п.) может раньше других добраться до места вызова. Как известно, площадь территории города Севастополя является значительной: общая площадь территории Севастополя, составляет 1079,6 км², из них площадь городской зоны - 371,5 кв.км, сельской - 191,0 кв.км, (http://92.mchs.gov.ru). На указанной территории расположено 9 подстанций скорой медицинской помощи, в том числе одна – в г. Балаклаве (т.1 л.д. 207). Город Балаклава находится на расстоянии  15-25 км. от различных районов 

<

...> км от г. Инкерман и 26 км от с.Орлиного, где имеются подстанции скорой помощи (данные карт google, размещенные в сети «Интернет» в общем доступе).

С учетом изложенного, принимая во внимание дорожную обстановку в городе Севастополе, характеризующуюся ограничением траффика вследствие значительного количества автотранспорта, проведение 15.09.2017 в районе г. Балаклавы Военно-исторического фестиваля, собирающего значительное количество зрителей (указанные факты являются общеизвестными), доводы Фонда о  возможности оказания медицинской помощи ФИО6 иной, чем бригада № 91, бригадой скорой помощи в более короткие сроки  с учетом времени их прибытия в г. Балаклаву, носят предположительный характер.

Относительно доводов заявителя об отсутствии оснований для  применения штрафных санкций суд отмечает, что согласно п 3.2 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 7 от 09.02.2015, заключенному между ГБУЗС «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» и Фондом, за неоказание и несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества Фонд вправе не оплачивать или  не полностью оплачивать затраты организации на оказание  медицинской помощи, требовать возврата средств в Фонд и (или) уплаты Организацией штрафов.  Указанные санкции устанавливаются Тарифным соглашением в системе ОМС города Севастополя (т.1 л.д. 200-204).

Пунктом 19 Порядка № 230 предусмотрено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Закона  № 326 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В то же время, согласно п 1.1.3 Раздела 1 «Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц» Тарифного соглашения ответственность в виде штрафа в размере 30% подушного финансирования предусмотрена за нарушение времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, в то время как за нарушение времени доезда при оказании неотложной помощи таковая ответственность не предусмотрена.

Кроме того суд учитывает, что фактически  случай оказания медпомощи ФИО6 15.09.2017 на оплату в системе ОМС заявителем не представлялся, каких-либо  затрат Фонд не понес, что свидетельствует об отсутствии негативных последствий действий заявителя.

Таким образом, судом не установлено оснований для применения Фондом к заявителю щтрафных санкций, предусмотренных в оспариваемой части Акта № 36 от 07.11.2017.

            В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

            В силу изложенного, решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя в форме Акта внеплановой тематической проверки Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» и по вопросу организации оказания медицинской помощи застрахованному лицу ФИО6 №36 от 07.11.2017, в части требования о перечислении за счет собственных средств финансовой санкции в размере 2668,80 рублей на расчетный счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя, подлежит признанию незаконным, а заявленные требования -  удовлетворению.

         Срок на обращение с заявлением в суд заявителем не нарушен.

По правилам статьи 110 АПК РФ и с учетом разъяснений, содержащихся в пункте 23 постановления Пленума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации от 11.07.2014 N 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах», расходы заявителя по уплате государственной пошлины за рассмотрение арбитражным судом настоящего заявления суд относит в полном объеме на Фонд.

  По общему правилу, закрепленному в части 1 статьи 182 АПК РФ, решение суда приводится в исполнение после вступления его в законную силу. В части 2 указанной статьи предусмотрено специальное правило, согласно которому подлежат немедленному исполнению решения суда по делам об оспаривании ненормативных актов органов государственной власти, органов местного самоуправления, иных органов, а также решения по делам об оспаривании решений и действий (бездействия) указанных органов.

Аналогичное положение содержится в части 7 статьи 201 АПК РФ, согласно которой подлежат немедленному исполнению решения арбитражного суда по делам об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если иные сроки не установлены в решении суда.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

                                                     Р Е Ш И Л:

1. Заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» удовлетворить.

2. Признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя в форме Акта внеплановой тематической проверки Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» и по вопросу организации оказания медицинской помощи застрахованному лицу ФИО6 №36 от 07.11.2017, в части требования о перечислении за счет собственных средств финансовой санкции в размере 2668,80 рублей на расчетный счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя, принятое комиссией в составе: председателя комиссии – начальника отдела контроля качества медицинской помощи и защиты застрахованных лиц ФИО4, консультанта отдела контроля качества медицинской помощи и защиты застрахованных лиц ФИО11, члена комиссии – главного специалиста отдела контроля качества медицинской помощи и защиты застрахованных лиц ФИО12 

3. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя (ул.Ленина, 2, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, КПП 920401001, зарегистрировано 10.06.2014 Инспекцией ФНС по Ленинскому району г.Севастополя, номера счетов неизвестны) в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Севастополя «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» (299003, улица Пугачева, д.28, город Севастополь; ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, дата государственной регистрации – 17.04.1997) расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000,00 (три тысячи) рублей.

На решение суда в срок, не превышающий месяца со дня вынесения решения, может быть подана жалоба в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд через суд, вынесший решение.

Решение суда вступает в законную силу по истечении срока на апелляционное обжалование, если оно не было обжаловано.

Судья 

А.Ю. Александров