Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры 

ул. Мира 27, г. Ханты-Мансийск, 628012, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А75-6772/2021

18 октября 2021 года

г. Ханты-Мансийск

 

Резолютивная часть решения объявлена 23 сентября 2021 г.

Решение изготовлено в полном объеме 18 октября 2021 г.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в составе судьи Дроздова А.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,  рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Окружная клиническая больница» к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры решения,

третье лицо, не заявляющее самостоятельные требования относительно предмета спора: общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС Ханты-Мансийский филиал»,

от заявителя: ФИО2, доверенность от 09.06.2021 № Д-6.

от заинтересованного лица: ФИО3, доверенность от 25.02.2021 № 2, ФИО4, доверенность от 21.09.2020,

от третьего лица: ФИО5, доверенность от 10.12.2020 № 58,

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение Ханты - Мансийского автономного округа - Югры «Окружная клиническая больница» (далее – заявитель, учреждение, ОКБ) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – Фонд, ТФОМС) о признании незаконным решения от 20.02.2021 № ХМ-810126/12.18/01-03.19-81008-4 по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС Ханты-Мансийский филиал» (далее – страховая организация, третье лицо).

Заинтересованным лицом и третьим лицом представлены отзывы на заявление (т.1 л.д.73-77).

Определением суда судебное заседание было назначено на 16.09.2021. В судебном заседании объявлялся перерыв до 22.09.2021, а затем до 23.09.2021.

Основанием для оспаривания решения ТФОМС послужил довод заявителя об отсутствии оснований для проведения анализов крови для определения показателя «Д-димер» онкологическим больным в указанных в оспариваемом решении 157 случаях.

В ходе судебного разбирательства лицами, участвующими в деле, представлены дополнительные документы и пояснения, которые приобщены к материалам дела. Представители в полном объеме изложили доводы в соответствии с занимаемой по существу спора позицией.

Исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Между ТФОМС и третьим лицом заключен договор № р.005ФИН от 01.01.2017 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Условиями договора № р.005ФИН от 01.01.2017 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между ТФОМС и третьим лицом предусмотрено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФФОМС.

Между учреждением и страховой организацией заключен договор № 001/36/810126-2017 от 01.01.2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с дополнительными соглашениями), согласно которому учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (т. л.д.80-87).

В рамках указанного договора страховой организацией проведена плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой заявителем, по результатам экспертом составлен акт ЭКМП № 810126_81008 2005 от 10.06.2020 г. (далее - акт ЭКМП). Страховой организацией выставлен дефект оказания медицинской помощи по 157 страховым случаям, который заключался в следующем: нет коагулограммы, не определен Д-димер, необходимый гемостазиологический фактор для оценки риска ВТЭО (венозных тромбоэмболических осложнений), для антикоагулянтной профилактики ВТЭО. Сумма удержания составила 1 281 549,05 руб.

Не согласившись с актом ЭКМП учреждением направлен протокол разногласий.

07.07.2020 учреждением в адрес страховой организации направлен протокол разногласий

15.07.2020 в ОКБ поступил протокол урегулирования разногласий, согласно которому страховая организация настаивает на всех первоначально указанных нарушениях.

Учреждение обратилось в ТФОМС с заявлением о рассмотрении разногласий, возникших в ходе контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи.

По результатам рассмотрения, ТФОМС вынесено решение № ХМ-810126/12.18/01- 03.19-81008-4 от 20.02.2021 (поступило в Учреждение 25.02.2021, № 07-24- Вх № 2349) (Далее - решение ТФОМС), согласно которому подтверждены дефекты выставленные страховой организацией, а также указано на 48 иных случаев.

Считая решение ТФОМС необоснованным и несоответствующим законодательству, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № Э26-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ).

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного в рассматриваемом периоде между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Статьёй 40 Закона № 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В период времени, относящийся к рассматриваемым правоотношениям действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок).

Пунктом 29 Порядка предусмотрено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

целевой экспертизы качества медицинской помощи;

плановой экспертизы качества медицинской помощи (пункт 33 Порядка).

В силу пункта 42 Порядка плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по принятым к оплате страховым случаям, отобранным:

1) методом случайной выборки;

2) по тематически однородной совокупности случаев (далее - тематическая экспертиза качества медицинской помощи).

Согласно пункту 44 Порядка плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Пунктом 50 Порядка предусмотрено составление акта экспертизы качества медицинской помощи по итогам проведенной экспертизы качества медицинской помощи. В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи составляется акт экспертизы качества медицинской помощи. К акту оформляется приложение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

Одними из принципов охраны здоровья, в соответствии со статьями 4 и 10 Закона      № 323-ФЗ, является доступность и качество медицинской помощи, которые обеспечиваются, в том числе, путем применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Согласно статье 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

на основе клинических рекомендаций;

с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Клинические рекомендации подлежат рассмотрению научно-практическим советом, созданным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. По результатам рассмотрения научно-практический совет принимает решение об одобрении, отклонении или направлении клинических рекомендаций на доработку.

Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом, утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. По каждому заболеванию, состоянию (группе заболеваний, состояний) для взрослых и детей может быть одобрено и утверждено соответственно не более одной клинической рекомендации.

Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, размещаются на официальном сайте уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сети "Интернет".

Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), утверждены Ассоциацией флебологов России, Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийским обществом хирургов, Российским научным медицинским обществом терапевтов, Обществом специалистов по неотложной кардиологии, и утверждено совещанием экспертов 20.05.2015 (далее – Клинические рекомендации).

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ данные клинические рекомендации подлежат применению при оказании медицинской помощи.

Согласно пункту 3.3 Клинических рекомендаций (в части, касающейся онкологии) рутинная профилактика медикаментозными средствами в процессе противоопухолевой терапии не рекомендуется. Вместе с тем существуют свидетельства высокого риска ВТЭО, при наличии которых профилактика целесообразна: — активный опухолевый процесс (желудок, поджелудочная железа, лимфома, легкое, матка с придатками, мочевой пузырь, яичко); — исходный тромбоцитоз (>349?109 /л до начала лечения); — использование стимуляторов эритропоэза; — гемоглобин менее 100 г/л; — лейкоцитоз более 11?109 /л; — индекс массы тела более 34 кг/м2 ; — ВТЭО в анамнезе; — инфекция; — высокий уровень D-димера. Если была начата профилактика антикоагулянтами, ее следует продолжать, пока сохраняются факторы риска ВТЭО.

Данные рекомендации свидетельствуют о необходимости проведения анализа для определения уровня Д-димера с целью установления уровня данного показателя.

Обоснованность вывода о необходимости проведения анализа для определения уровня Д-димера подтверждается также и положениями Национального стандарта Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов. ГОСТ Р 56377-2015, утвержденного приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.03.2015 № 201-ст (далее – Национальный стандарт).

Национальный стандарт устанавливает клинические рекомендации (протокол лечения) профилактики тромбоэмболических синдромов (далее – протокол), определяющий объем и показатели качества выполнения медицинской помощи больному при риске развития тромбоэмболических синдромов в бассейне легочной и мозговых артерий.

Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

Протокол ведения больных "Профилактика тромбоэмболических синдромов" разработан для решений следующих задач:

- определения алгоритмов профилактики тромбоэмболий в бассейнах легочных и мозговых артерий;

- унификации расчетов затрат на медицинскую помощь, разработки программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги;

- осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации, в том числе в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Согласно пункту 3.2 общие подходы (принципы) к профилактике тромбоэмболии легочных артерий основываются на следующих положениях:

- у каждого больного должна быть оценена степень риска развития тромбоэмболии легочной артерии;

- профилактические мероприятия следует проводить у всех больных, относящихся к группам риска.

В пункте 4.3 Клинических рекомендаций рассмотрены вопросы профилактики тромбоэмболии легочной артерии при нехирургической патологии.

Пунктом 4.2 Клинических рекомендаций предусмотрен перечень медицинских услуг для профилактики стационарной согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении», в числе которого содержится исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови.

Согласно пункту 4.3.3 Клинических рекомендаций (характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи) пациентам проводят исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови. Высокий уровень D-димера (маркера тромбинемии) свидетельствует о возможном внутрисосудистом тромбообразовании и активации фибринолиза. Данный тест используют в комплексе исследований для подтверждения диагноза тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии. Наряду с D-димером используют оценку уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (уровень убедительности доказательства C).

Как видно, представленные положения Клинических рекомендаций подтверждают обоснованность вывода страховой организации и ТФОМС о необходимости проведения анализа на определение уровня Д-димера.

Более того, учреждение в заявлении само ссылается на положения Клинических рекомендаций, считая необходимым их применение при рассмотрении спора.

То обстоятельство, что Клинические рекомендации не были указаны в экспертных заключениях, не является основанием для их неприменения при рассмотрении дела в суде, поскольку предметом рассмотрения является законность и обоснованность выводов, изложенных в оспариваемом решении.

Учреждение, мотивируя обоснованность не проведения анализа на определение уровня Д-димера, сослалось на отсутствие объективных данных для совершения данных действий в каждом из 157 случаев по причине врачебного усмотрения с учетом установления фактических данных о пациенте, позволивших врачам прийти к указанному выводу.

Вместе с тем, проверка обоснованности не проведения анализа на определение уровня Д-димера на основании врачебного усмотрения возможна только путем проведения судебной экспертизы, поскольку правильность или неправильность вывода лечащего врача с учетом конкретных (по мнению последнего) фактических обстоятельств, касающихся болезни и лечения конкретного пациента, требуют наличие специальных познаний в области медицины.

Судом в ходе судебного разбирательства (как при проведении предварительного судебного заседания, так и проведении судебного заседания) предлагалось заявителю рассмотреть вопрос о назначении и проведении судебной медицинской экспертизы, однако заявитель отказался от назначения экспертизы, указав на возможность рассмотрения спора с учетом действующего законодательства.

Кроме того, при принятии решения арбитражный суд также принимает во внимание, что, как следует из пояснений страховой организации, проведение анализа для определения уровня Д-димера изначально включено в стоимость предоставляемой ОКБ медицинской услуги, т.е. проведение данного анализа не повлекло бы каких-либо дополнительных затрат для страховой организации.

Принимая во внимание, что оспариваемое решение ТФОМС вынесено по результатам рассмотрения претензии ОКБ на акт ЭКМП, т.е. предметом проверки явилась обоснованность выводов, изложенных в актах ЭКМП, содержавших вывод о нарушении, заключавшемся в непроведении анализов для определения уровня Д-димера. Следовательно, основанием для последующих материальных претензий будут являться отраженные в актах ЭКМП нарушения.

Поскольку нарушения, отраженные экспертом ТФОМС, сверх установленных страховой организацией не будут вменены учреждению в качестве нарушений, влекущих материально-правовые последствия, в т.ч. денежные требования, суд не рассматривает иные нарушения, приведенные в решении ТФОМС, помимо нарушения, отраженного в актах ЭКМП.

При рассмотрении довода о нарушении ТФОМС порядка принятия решения суд не нашел оснований для признания его обоснованным.

Одним из оснований для признания оспариваемого решения недействительным, по мнению учреждения, является нарушение порядка рассмотрения возражений учреждения на акты ЭКМП и протокол урегулирования разногласий, представленные страховой организацией.

Так, согласно статье 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Согласно пункту 92 Порядка медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме. В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к акту, подписанному с возражениями, указанный в настоящем пункте срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола возражений.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения (пункт 93 Порядка).

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления акта повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих актов и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункт 95 Порядка).

Вопреки доводам заявителя, ни Закон № 326-ФЗ, ни Порядок не предоставляют медицинской организации права на представление каких-либо пояснений после проведения повторной экспертизы (реэкспертизы), проведенной ТФОМС, а также не устанавливают сроки направления акта реэкспертизы в адрес медицинской организации.

Также, вопреки мнению учреждения, решение по результатам проведенной реэкспертизы принимается без участия представителя медицинской организации, а лишь направляется в её адрес.

Нарушение сроков проведения повторной ЭКМП, принятия решения и направления его в адрес медицинской и страховой организаций не усматривается. Более того, нарушение указанных сроков не может являться самостоятельным основанием для безусловного признания решения ТФОМС недействительным, поскольку не приводит к существенному нарушению прав и законных интересов медицинской и страховой организации.

Принимая во внимание установленные при рассмотрении дела фактические обстоятельства, подлежащие применению положения законодательства, арбитражный суд считает заявление учреждения не подлежащим удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы заявителя по уплате государственной пошлины относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 67, 68, 71, 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры,

РЕШИЛ:

в удовлетворении заявления отказать в полном объеме.

Решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Апелляционная жалоба может быть подана в течение одного месяца после принятия арбитражным судом первой инстанции обжалуемого решения через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

 

Судья                                                                                    А.Н. Дроздов