﻿Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172; e-mail: info@fasvso.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А19-5945/2021

15 ноября 2021 года

город Иркутск

 

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего судьи Рудых А.И.,

судей: Левошко А.Н., Новогородского И.Б.,

при участии в судебном заседании представителей: Международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования научно-исследовательский институт клинической медицины – Пакулова В.Е. (доверенность от 28.01.2021 № 027-Д, диплом), Богдасарьяна В.В. (генеральный директор, выписка из ЕГРЮЛ); Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области – Шатровой А.А. (доверенность от 15.01.2021 № 1, диплом),

рассмотрев кассационную жалобу Международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования научно-исследовательский институт клинической медицины на решение Арбитражного суда Иркутской области от 13 июля 2021 года по делу № А19-5945/2021 и постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 07 сентября 2021 года по тому же делу,

установил:

Международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования научно-исследовательский институт клинической медицины (ОГРН 1023801540950, ИНН: 3811052051, далее – институт) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Иркутской области (ОГРН 1023801547395, ИНН 3811028531, далее – Фонд) о признании недействительными его заключений медико-экономического контроля от 08.02.2021 № 0655, № 0656, № 0658, № 0661, № 0662 и от 10.03.2021 № 06140, № 06141, № 06142, № 0614 (далее – МЭК, контроль и заключения); об обязании устранить нарушение прав и законных интересов заявителя путем отзыва из акционерного общества (АО) «Страховая компания СОГАЗ-Мед» и общества с ограниченной ответственностью (ООО) «СК «Ингострах-М» (далее – страховые организации) указанных заключений, послуживших основанием для отказа в оплате оказанных заявителем медицинских услуг и направить отклоненные (частично отклоненные) счета института от 31.01.2021 № 4, № 5, № 7, № 8, № 9, № 8, и от 28.02.2021 № 13, № 14, № 16, № 19 на сумму 1 151 768 рублей 85 копеек (далее – счета) для оплаты в страховые организации.

Решением Арбитражного суда Иркутской области от 13 июля 2021 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 07 сентября 2021 года, в удовлетворении заявленных требований отказано.

Судебные акты приняты со ссылками на статьи 10, 144, 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ), Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), приказ Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ № 1417н), Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36).

В кассационной жалобе институт, ссылаясь на нарушение норм материального права (статья 40 Закона № 326-ФЗ, Порядок № 36), просит судебные акты отменить, дело направить на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

По мнению заявителя кассационной жалобы: Фонд при проведении контроля неправомерно руководствовался Порядком № 36, так как в силу пункта 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-Ф3 исключительно страховая медицинская организация, как сторона по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, имела такие полномочия (проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях), установленные Федеральным законом; заключения Фонда не соответствуют положениям части 9 статьи 40 Закона № 326-Ф3, поскольку на момент проведения контрольных мероприятий, их форма не была утверждена уполномоченным органом; заключения Фонда повлекли неоплату за фактически оказанную медицинскую помощь по договору, что является не только нарушением прав заявителя в сфере экономической деятельности, но и заставляет медицинскую организацию отказывать в оказании медицинской помощи по жизненным показаниям в противоречие норм Конституции Российской Федерации и международных правовых норм.

Институт полагает: судами не дана правовая оценка последствий отказа в оплате медицинской помощи, оказанной по жизненным показаниям, и такие последствия не оценены в полной мере; недействительность заключений и экспертиз не оспаривает факт оказания медицинской помощи по существу в рамках утвержденной программы государственных гарантий и распределенных объемов медицинской помощи и не может быть основанием для возврата денежных средств за уже оказанную медицинскую помощь.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу против её доводов возразил, ссылаясь на их несостоятельность.

Присутствующие в судебном заседании представители сторон поддержали доводы и возражения, изложенные в кассационной жалобе и отзыве на неё. Представители института по результатам рассмотрения кассационной жалобы просили обжалуемые решения и постановление отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

Проверив в порядке главы 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) правильность применения арбитражными судами норм материального и соблюдение норм процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам и, исходя из доводов кассационной жалобы и возражений относительно неё, суд округа приходит к следующим выводам.

На основании статей 37 и 39 Закона № 326-Ф3, для реализации прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) и в соответствии с приказом № 1417н между институтом, Фондом и страховыми организациями заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 18.01.2021 № 13 (далее – договор).

Институт в целях получения денежных средств в качестве оплаты за оказанную медицинскую помощь в январе и феврале 2021 года представил в Фонд реестры счетов и счета на оплату, в том числе на указанную в оспариваемых заключениях сумму.

Фонд в рамках обязанностей, возложенных на него Законом № 326-ФЗ, договором, приказом № 35, руководствуясь положениями Порядка № 36 (в оспариваемый период не был отменен и являлся действующим), провел МЭК указанных реестров счетов и счетов на оплату, оформив результаты заключениями, согласно которым по коду нарушения 5.3.2. (предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования) отклонены от оплаты медицинские услуги, оказанные институтом, застрахованным лицам по ОМС.

В связи с допущенными в заключениях техническими ошибками Фонд письмом от 26.02.2020 № 02-76/21-11 привел их в соответствие с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением 8 к Порядку № 36.

Полагая указанные заключения незаконными и нарушающими его права и законные интересы, институт обратился в суд с рассматриваемыми требованиями.

Отказывая в удовлетворении требований, суды исходили из законности и обоснованности оспариваемых заключений и недоказанности факта нарушения ими прав и законных интересов института.

Суд округа оснований для отмены судебный актов не усматривает в силу следующего.

Согласно положениям Закона № 326-ФЗ (в редакции изменений с 01.01.2021) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании договоров, заключенных в его пользу в соответствии с этим Законом, в том числе договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 4.1. статьи 39 Закона № 326-ФЗ в договоре должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального фонда ОМС проводить медико-экономический контроль.

Форма типового договора, согласно части 11 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, утверждена приказом № 1417н.

В силу статей 10, 144, 147 БК РФ бюджеты территориальных фондов ОМС, относятся к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации, средства которых расходуются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов.

Закон № 326-ФЗ в редакции Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (отдельные положения вступили в силу с 01.01.2021), возлагает на территориальные фонды ОМС обязанность проведения МЭК в целях целевого, эффективного и рационального расходования средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации.

Аналогичная обязанность фонда предусмотрена и условиями договора, который вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальной программы ОМС на 2021 год.

Согласно статье 40 Закона № 326-ФЗ под МЭК понимается установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Статьей 40 Закона № 326-ФЗ, в редакции изменений, предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (далее – Минздрав России).

Результаты, в том числе МЭК, оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Правильно применив указанные нормы права, оценив доводы сторон и представленные в их обоснование доказательства, суды установили следующее.

В оспариваемый период, соответствующие нормативные правовые акты, устанавливающие порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также формы его проведения, его продолжительность и периодичность, Минздравом России не были приняты.

При этом, федеральным законодательством Российской Федерации предусмотрено, что обязательства по проведению МЭК возникает у Фонда с момента вступления в силу изменений, а также с момента вступления в силу договора, которые не исключают обязанность территориального фонда ОМС проводить МЭК, в отсутствие утвержденного Минздравом России порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также установленных форм заключений.

Отсутствие принятых соответствующих подзаконных актов не исключает и не препятствует Фонду осуществлять обязанности, возложенные на него Законом № 326-ФЗ и условиями договора.

Помимо этого, в оспариваемый период действовал и не был отменен Порядок № 36, который также предусматривал порядок проведения МЭК.

Согласно подпункту 6.3 пункта 6 договора территориальный фонд ОМС обязан проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе ОМС застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ.

Фонд проводит МЭК как в рамках межтерриториальных взаиморасчётов, так и по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, представленным медицинскими организациями.

Результаты МЭК оформлены соответствующими заключениями, подписанными электронными подписями исполнителя, а также директора Ангарского филиала Фонда, которые в рамках Соглашения равнозначны полученным документам на бумажных носителях, заверенных собственноручными подписями и оттиском печатей сторон и направлены в адрес медицинской организации, а также в адрес страховых медицинских организаций.

Доказательства нарушения порядка проведения контроля и отсутствие установленных законом полномочий при проведении Фондом контроля реестров счетов и счетов на оплату, в деле отсутствуют.

Институт не оспаривает отсутствие у Фонда соответствующих полномочий относительно части удовлетворенных последним заключений за январь-апрель 2021 года в сумме 140 685 995 рублей 50 копеек, по которым также был осуществлен МЭК реестров счетов, счетов за оказанную медицинскую помощь по тому же порядку, теми же должностными лицами, что оспариваемые заключения.

Установив данные обстоятельства, которые заявителем кассационной жалобы по существу не оспорены и не опровергнуты, суды пришли к обоснованным выводам: о законности оспариваемых заключений Фонда и недоказанности нарушения ими прав и законных интересов института и, как следствие, об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

Данные выводы соответствуют содержанию имеющихся в деле доказательств, при оценке которых и распределении бремени доказывания необходимых для правильного разрешения спора обстоятельств, требования статей 65, 71, 200 АПК РФ судами не нарушены.

Доводы института: о необходимости дать оценку последствиям отказа в оплате медицинской помощи, оказанной по жизненным показаниям; о наличии неоспоренного факта оказания медицинской помощи в рамках утвержденной программы государственных гарантий и распределенных объемов медицинской помощи и отсутствии оснований в связи с этим, для возврата денежных средств за уже оказанную медицинскую помощь, суд округа считает необоснованными, исходя из следующего.

Заявленные институтом требования рассматривались судами в рамках главы 24 АПК РФ, с учетом особенностей данной категории спора, которые определяют предмет доказывания, а также распределения обязанностей по доказыванию (статья 200 АПК РФ).

Указанные доводы института выходят за рамки предмета настоящего спора, они могут быть заявлены при рассмотрении уполномоченным органом соответствующих требований о возмещении стоимости оказанной медицинской помощи, а в случае отказа возместить её - в установленном процессуальным законодательством порядке.

Иные доводы кассационной жалобы, несмотря на ссылку на нарушение норм материального и процессуального права, являются позицией института по делу, приводились им в судах двух инстанций, судами рассмотрены со ссылкой на установленные обстоятельства и нормы права с изложением мотивов их непринятия.

Указанные доводы по существу выражают несогласие с результатами оценки доказательств, направлены на их переоценку и установление иных фактических обстоятельств, что невозможно в суде кассационной инстанции в силу его полномочий, определенных в главе 35 АПК РФ.

Приведенные в кассационной жалобе примеры иной судебной практики кассационным судом не могут быть приняты во внимание, как основанные на иных отличных от настоящего дела доказательствах и обстоятельствах (в рамках настоящего дела институтом по правилам статьи 198 АПК РФ заявлено требование о признании недействительным ненормативных правовых актов, органа, осуществляющего публичные полномочия, а в приведенных институтом примерах судебной практики судами рассмотрены исковые требования медицинских организаций к страховым компаниям о взыскании долга по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС).

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием для отмены судебных актов в силу части 4 статьи 288 АПК РФ, не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы суд округа приходит к выводу о том, что обжалуемые судебные акты основаны на полном и всестороннем исследовании имеющихся в деле доказательств, приняты с соблюдением норм материального и процессуального права и на основании пункта 1 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежат оставлению без изменения.

Расходы по уплате государственной пошлины за кассационное рассмотрение дела на основании статьи 110 АПК РФ подлежат отнесению на заявителя кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Иркутской области от 13 июля 2021 года по делу № А19-5945/2021 и постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 07 сентября 2021 года по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

Судьи

 

А.И. Рудых

А.Н. Левошко

И.Б. Новогородский