АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-6506/23 

Екатеринбург

16 октября 2023 г.

 

Дело № А60-18108/2022

Резолютивная часть постановления объявлена 09 октября 2023 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 октября 2023 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Сафроновой А. А.,

судей Сидоровой А. В., Мындря Д. И.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» на решение Арбитражного суда Свердловской области от 03.11.2022 по делу № А60-18108/2022 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.06.2023 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании, в зале суда, принял участие представитель общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» - ФИО1 (доверенность от 01.01.2023).

В судебном заседании, путем проведения системы веб-конференции, принял участие представитель общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» - ФИО2 (доверенность от 31.12.2022).

Общество с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» (далее – Реабилитационный центр, истец) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – Общество, ответчик, страховая медицинская организация) о взыскании 456 126 руб. долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 2021_1756_01 (далее – договор от 25.01.2021), 25 747 руб. 27 коп. пеней, начисленных за период с 20.10.2021 по 31.03.2022, с продолжением начисления пени с 02.10.2022 по дату фактического исполнения обязательства (с учетом уточнения исковых требований, принятых судом в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее - АПК РФ). 

В порядке статьи 51 АПК РФ к участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительного предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – Фонд, третье лицо). 

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 03.11.2022 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.06.2023 решение первой инстанции отменено. В удовлетворении исковых требований отказано. С Реабилитационного центра в пользу Общества взыскано 3 000 руб. расходов по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы.

Реабилитационный центр обратился в Арбитражный суд Уральского округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального и процессуального права, неполное исследование обстоятельств, имеющих существенное значение для дела, просит названные решение и постановление отменить, принять по делу новый судебный акт, удовлетворив иск.

Заявитель кассационной жалобы указывает, что заявки на увеличение в 2021 году госпитализаций по оказанию высокотехнологичной медицинской  помощи, оказываемой в стационарных условиях, оставлены Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного страхования Свердловской области без удовлетворения, а потому стоимость фактически выполненных истцом операций подлежит оплате в судебном порядке.

Ссылаясь на пункт 16 договора от 25.01.2021, согласно которому за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по настоящему договору, страховая медицинская организация уплачивает организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки, истец указывает, что судом апелляционной инстанции отказано во взыскании неустойки в полном объеме без проверки расчета пени, часть требований основано на просрочке оплаты задолженности по неоспариваемым Обществом счетам Реабилитационного центра.

В отзыве на кассационную жалобу, Общество просит оставить оспариваемые судебные акты без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Как следует из материалов дела, Фонд, Общество  и Реабилитационный центр заключили договор от 25.01.2021, согласно условиям которого Реабилитационный центр (истец) обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) – оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 договора от 25.01.2021. 

На основании пункта 5.1 договора от 25.01.2021 Реабилитационный центр вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами. 

Пунктом 7.1 договора от 25.01.2021 установлена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, на основании представленных Реабилитационным центром в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Реабилитационного центра не позднее последнего рабочего дня месяца, следующего за отчетным (включительно). 

Во исполнение условий договора от 25.01.2021 Реабилитационный центр в августе и сентябре 2021 года оказывал застрахованным в Обществе медицинские услуги в рамках соответствующей территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2021 год: 

– в августе 2021 года – высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара оказана на сумму 496 469 руб. 32 коп.; с учетом частичной оплаты остаток долга ответчика за август 2021 года составляет 396 469 руб. 32 коп.; 

– в сентябре 2021 года – высокотехнологичная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара на сумму 111 742 руб. 55 коп.; с учетом частичной оплаты остаток долга ответчика за сентябрь 2021 года составляет    59 656 руб. 68 коп. 

Истец полагает, что медицинская помощь, оказанная застрахованным пациентам сверх установленных объемов, Обществом не оплачена на сумму 456 126 руб. 

В обоснование заявленных требований истец указал, что ежемесячно, начиная с марта 2021 года, направлял заявки, адресованные Обществу, а также в Фонд, об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2021 году в целях дальнейшего возмещения Реабилитационному центру стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов. 

В обоснование данных заявок Реабилитационным центром указаны следующие причины: запрашиваемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (далее – ВМП) подкреплены обращениями пациентов, проведенными врачебными комиссиями, назначены даты госпитализации; лист ожидания увеличился с учетом отложенных в 2020 году плановых операций в рамках борьбы с распространением коронавирусной инфекции, сформированный лист ожидания превышает распределенные объемы; увеличение годового объема по эндопротезированию тазобедренного сустава обусловлено реальной потребностью пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Пациенты в заявительном порядке выражают свое право на выбор врача и выбор медицинской организации; отказ в оказании ВМП по травматологии и ортопедии приводит к увеличению инвалидизации населения (доклад руководителя - главного эксперта по медико-социальной экспертизе Федеральное казенное учреждение «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Свердловской области» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации ФИО3), более ранней потери трудоспособности; в целях оказания медицинской помощи пациентам, обратившимся в центр за медицинской помощью по вертебрологии, приняты меры по возобновлению оказания реконструктивных и декомпрессивных операций на позвоночнике. 

Согласно протоколу заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области от 28.07.2021 № 8 Реабилитационному центру установлен объем медицинской помощи по ВМП 1396 госпитализаций. 

Согласно протоколу от 28.09.2021 №10 заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области заявка Реабилитационного центра от 07.09.2021 № исх-0725/У, в том числе на увеличение годового объема высокотехнологичной медицинской помощи, оставлена без удовлетворения. 

Истец направил в адрес Общества претензию от 18.10.2021 № исх-0825/У с требованием об оплате случаев оказания Реабилитационным центром сверхплановых объемов специализированной медицинской помощи пациентам, застрахованным ответчиком, в августе и сентябре 2021 года. 

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемыми требованиями. 

Рассматривая спор, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), приняв во внимание, что факт оказания медицинской организацией медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования Свердловской на спорную сумму с надлежащим качеством и в спорном размере страховая медицинская организация и Фонд не опровергли, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что оказанные медицинской организацией услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования Свердловской относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. Поскольку страховая медицинская организация произвела оплату суммы основного долга с нарушением срока, суд с учетом положения части 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктов 7.1, 16 договора от 25.01.2021, признал обоснованными требования медицинской организации о взыскании неустойки.

Суд апелляционной инстанции, установив, что 23.09.2021 комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области принято решение об отклонении заявок медицинских организаций, в том числе истца, на увеличение годовых объемов высокотехнологической медицинской помощи, отменил решение суда первой инстанции, отказав в удовлетворении исковых требований как в части основного долга, так и неустойки.

Выводы суда апелляционной инстанции в части отказа в удовлетворении требований о взыскании основного долга соответствуют нормам права и установленным судами обстоятельствам.  

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В силу пункта 2 статьи 927 ГК РФ в случаях, когда законом на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц (обязательное страхование), страхование осуществляется путем заключения договоров в соответствии с правилами настоящей главы.

В соответствии с пунктом 3 статьи 927 ГК РФ законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета (обязательное государственное страхование).

Одними из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (подпункт 1 пункта 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ); устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования (подпункт 2 пункта 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 9 статьи 3 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля.

Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен. Согласно информации для сведения, приведенной в указанном Обзоре, пункт 28 Обзора № 4 (2018) исключен.

Изложенная правовая позиция сформулирована в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.05.2023 № 309-ЭС22-28515 и от 19.05.2023 № 309-ЭС23-973.

Объем предоставления медицинской помощи установлен договором и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Кроме того, определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, необходимо учитывать, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, часть услуг медицинская организация оказала с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Учитывая, что решения комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия комиссией соответствующего решения, страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Как было указано выше, 23.09.2021 комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – Комиссия) принято решение об отклонении заявок медицинских организаций, в том числе истца, о перераспределении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 65 АПК РФ установлено, что каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. На основании статей 67, 68 названного Кодекса арбитражный суд принимает только те доказательства, которые имеют отношение к рассматриваемому делу. 

Истолковав вышеуказанные нормы права применительно к условиям заключенного между сторонами договора и рассматриваемому спору, исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства и установив, что заявленные истцом к взысканию со страховой медицинской организации денежные средства фактически представляет собой превышение истцом объема медицинских услуг гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2021 год, установленного решением Комиссии, суд апелляционной инстанции, в отсутствие со стороны истца доказательств обжалования названных решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, решений об отказе в выделении дополнительных объемов, пришел к обоснованному выводу об отсутствии у Реабилитационного центра правовых оснований для истребования у страховой медицинской организации спорной денежной суммы основного долга. 

Суд апелляционной инстанции правомерно исходил из того, что поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением установленных решением Комиссии объемов оказания медицинской помощи, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли требуемый в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования контроль, и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, и имела при этом возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов, однако планирование с учетом установленных объемов истец не осуществил, то превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации. 

Вопреки ссылкам истца, объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке, поскольку порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии. 

Нарушение статьи 431 ГК РФ при толковании условий договора от 25.01.2021 апелляционным судом не допущено, оснований не согласиться с оценкой фактических обстоятельств, произведенной данным судом, у суда кассационной инстанции не имеется. 

Вопреки доводам кассатора, суд апелляционной инстанции правомерно отклонил ходатайство истца об изменении требования к ответчику в части замены требования о взыскании стоимости оказанной медицинской помощи по эндопротезированию суставов конечностей не по заявленным первоначально тарифам высокотехнологичной медицинской помощи (152 042 рубля за один случай), а по тарифам клинико-статистическим группам (106 355 рублей за один случай, далее КСГ).

В силу части 3 статьи 266 АПК РФ в арбитражном суде апелляционной инстанции не применяются правила о соединении и разъединении нескольких требований, об изменении предмета или основания иска, об изменении размера исковых требований, о предъявлении встречного иска, о замене ненадлежащего ответчика, о привлечении к участию в деле третьих лиц, а также иные правила, установленные настоящим Кодексом только для рассмотрения дела в арбитражном суде первой инстанции.

Кроме того, данное требование истца основано, в том числе, на дополнительных доказательствах, в приобщении которых судом апелляционной инстанции отказано на основании части 2 статьи 268 АПК РФ. 

В суде кассационной инстанции представитель истца подтвердил, что процедура контроля в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования проверки счетов и реестров счетов на спорную сумму по КСГ, не завершена, соответствующий пакет документов для проверки истцом не направлялся.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции в части основного долга правомерно проверил решение суда первой инстанции по первоначально заявленным требованиям и отказал в их удовлетворении.

Между тем при рассмотрении апелляционной жалобы страховой медицинской организации в части удовлетворения судом первой инстанции требования о взыскании неустойки судом апелляционной инстанции не проверен надлежащим образом расчет, который составлен истцом, как в части просрочки оплаты оспариваемой задолженности, во взыскании которой судом апелляционной инстанции отказано обосновано, так и неоспариваемой (долг, который ответчиком оплачен, и предметом рассмотрения являлось только требование о взыскании неустойки).

Судом апелляционной инстанции не приведено правового обоснования отмены решения суда первой инстанции в части требований по неустойке в полном объеме, что является нарушением статей 269, 271 АПК РФ.

Без надлежащей проверки расчета истца по требованию о взыскании с ответчика неустойки за просрочку оплаты медицинской помощи, отказ в удовлетворении требования истца о взыскании с ответчика неустойки в полном объеме является преждевременным.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 АПК РФ по результатам рассмотрения кассационной жалобы арбитражный суд кассационной инстанции вправе отменить или изменить решение суда первой инстанции и (или) постановление суда апелляционной инстанции полностью или в части и направить дело на новое рассмотрение в соответствующий арбитражный суд, решение, постановление которого отменено или изменено, если этим судом нарушены нормы процессуального права, являющиеся в соответствии с частью 4 статьи 288 настоящего Кодекса основанием для отмены решения, постановления, или если выводы, содержащиеся в обжалуемых решении, постановлении, не соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам или имеющимся в деле доказательствам.

С учетом изложенного, постановление суда апелляционной инстанции в части отказа в удовлетворении требования истца о взыскании с ответчика неустойки подлежит отмене, в указанной части дело следует направить на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

При новом рассмотрении суду апелляционной инстанции следует учесть изложенное в настоящем постановлении для решения вопроса о наличии (отсутствии) у медицинской организации правовых оснований для начисления неустойки за нарушение страховой медицинской организацией срока оплаты медицинской помощи, оказанной по договору, применить надлежащие нормы материального и процессуального права.

Руководствуясь статьями 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд  

 

П О С Т А Н О В И Л:

постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.06.2023 по делу № А60-18108/2022 Арбитражного суда Свердловской области отменить в части отказа в удовлетворении требования общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр им. В.В. Тетюхина» о взыскании неустойки и распределения судебных расходов.

Дело в указанной части направить на новое рассмотрение в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд.

В остальной части постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.06.2023 по делу № А60-18108/2022 Арбитражного суда Свердловской области оставить без изменения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий                                             А.А. Сафронова 

 

Судьи                                                                          А.В. Сидорова 

 

                                                                                      Д.И. Мындря