ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-3051/2023

г. Вологда

12 декабря 2023 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 06 декабря 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 12 декабря 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Осокиной Н.Н., судей Алимовой Е.А., Болдыревой Е.Н.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от истца ФИО2 по доверенности от 09.01.2023, директора ФИО3, от Фонда ФИО4 по доверенности от 21.02.2023, 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на решение Арбитражного суда Архангельской области от 14 сентября 2023 года по делу № А05-3051/2023 

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «АВА КЛИНИК» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163046, 

<

...>; далее – общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163000, 

<

...> - Лучинского, дом 39, корпус 1; далее – Фонд) о взыскании 54 625 руб. 28 коп. задолженности за медицинские услуги, оказанные в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 84 от 19.01.2021 (с учетом уточнения в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд привлек к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01), общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115035, Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Якиманка, Кадашёвская набережная, дом 30), Архангельскую область в лице Министерства финансов Архангельской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 163000, 

<

...>), Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области (адрес: 163004, 

<

...>; далее – комиссия).

Решением суда от 14 сентября 2023 года заявленные исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Фонд с решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и вынести новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска в полном объеме. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение судом первой инстанции норм материального права. Считает, что  суд первой инстанции, взыскав с Фонда запрашиваемую сумму, вышел за рамки своей компетенции, фактически установив истцу иной объем финансового обеспечения, что противоречит статьям 20, 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пункту 1.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Полагает, что иск неправомерно предъявлен к Фонду, поскольку по настоящему делу он не может являться ответчиком. 

Общество в отзыве на апелляционную жалобу просит решение суда первой инстанции оставить без изменения, считая его законным и обоснованным, апелляционную жалобу Фонда – без удовлетворения. Полагает, что Фонд является надлежащим ответчиком по делу, поскольку именно он распоряжается и аккумулирует целевые средства обязательного медицинского страхования (далее – ОМС). Считает, что оспоренное в суде и оставленное в силе решение Комиссии не может являться основанием для отказа в оплате медицинской помощи. Указывает, что на момент принятия Комиссией решения от 27.12.2021 об уменьшении объемов предоставления медицинской помощи  и размера ее финансового обеспечения, общество оказало услуги, исключенные из объема. Ссылается на не изменение условий договора в сторону уменьшения объемов медицинской помощи на момент отклонения спорных счетов. 

ООО «Капитал Медицинское Страхование» в отзыве на апелляционную жалобу поддержало доводы, приведенные Фондом в апелляционной жалобе, просит решение отменить и отказать Обществу в удовлетворении иска. Указывает, что договором, заключенным с Обществом, установлено ограничение размера страхового возмещения, как по составу – в пределах территориальной программы, так и по объему – в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.  Соответственно, Общество не вправе выставлять счета на оплату оказанной медицинской помощи, оказанную за пределами выделенных объемов. Ссылается на вступившее в законную силу решение Арбитражного суда Архангельской области от 04.10.2022 по делу № А05-4283/2022, которым отказано истцу в признании недействительным решения Комиссии от 25.01.2022 № 1.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», Архангельскую область в лице Министерства финансов Архангельской области, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Архангельской области отзывы на апелляционную жалобу не представили, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом, своих представителей в суд не направили, в связи с этим жалоба рассмотрена в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав объяснения лиц, участвующих в деле, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции считает, что решение суда следует отменить в связи с неправильным применением норм материального права.

Как следует из материалов дела, между обществом, страховыми медицинскими организациями и фондом 19.01.2021 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 84.

Во исполнение договора общество в 2021 году оказывало застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинскую помощь и направлял реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи. 

Общество 31.12.2021 направило в медицинские страховые организации счета № 446, 469, 470 для оплаты оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи, оплата которой осуществляется за случай лечения заболевания в условиях дневного стационара, а именно за 1 случай болезни системы кровообращения (106 93,42 руб.), 11 случаев болезни нервной системы (52 397,76 руб., 91 698,08 руб.), 6 случаев болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия внутричерепной травмы, сотрясения головного мозга (25 129,54 руб., 37 694,31 руб., 12 564,77 руб.).  

Согласно заключениям Фонда от 15.01.2022 № 08.3-3226925,                            08.3-3226988, от 18.01.2022 № 08.3-3228060 не приняты к оплате 5 случаев болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия внутричерепной травмы, сотрясения головного мозга (25 129,54 руб., 12 564,77 руб., 12 564,77 руб., всего 50 259,08 руб.) в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения.

Посчитав необоснованным отказ в оплате за фактически оказанную медицинскую помощь, общество обратилось в суд с соответствующим исковым заявлением.

Суд первой инстанции, посчитав обоснованными заявленные требования,  удовлетворил их в полном объеме.

Суд апелляционной инстанции не может согласиться с решением суда первой инстанции ввиду следующего.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги. В пункте 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрено, что заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

 В силу пункта 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются между медицинскими организациями решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Аналогичные положения содержатся в пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования (ОМС), утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

В силу пункта 151 Правил ОМС с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение МЭК, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы ОМС, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В пункте 209.1 Правил ОМС предусмотрено, что объем финансового обеспечения медицинской помощи рассчитывается на основании объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу/представительству медицинской организации) решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии со статьей 30 Закона № 326-ФЗ, и (или) объемов предоставления медицинской помощи, распределенных (перераспределенных) в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 3.2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 3.1 статьи 30 названного Закона.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В силу части 2 статьи 40 упомянутого Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Приложением к данному порядку является Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно пункту 1.6.3 которого одним из таких оснований является предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно пункту 1.1 договора общество обязалось оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора,  в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а страховая медицинская организация - оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с названным договором.

В силу пункта 1.2 договора общество  обязалась оказать медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а Фонд обязался оплатить указанную медицинскую помощь.

В силу пункта 2 договора объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона                         № 326-ФЗ, приведены в приложении № 1 и в приложении № 2 к договору.

В соответствии с пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления, медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

Пунктом 7.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить в соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В пункте 14 договора предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В силу пункта 6.4 договора Фонд обязан проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным обществом, и направлять заключения по его результатам в адрес общества  и в страховую медицинскую организацию.

В соответствии с  пунктом 3.4 договора Фонд при выявлении нарушений организацией обязательств, установленных названным договором, по итогам проведения медико-экономического контроля оказания медицинской помощи вправе отклонять от оплаты предъявленные истцом счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, требовать от страховой медицинской организации неоплаты или неполной оплаты оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 2.2 приложения № 1 и пункту 4 приложения № 2 к договору обществу решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, распределены на 2021 год объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, оплата которой осуществляется за случай лечения заболевания в условиях дневного стационара, в размере 113 случаев стоимостью 1410 тыс. руб., в том числе 60 случаев лечения по неврологии, 20 случаев лечения по терапии, 33 случая лечения по акушерству и гинекологии.

Решением комиссии от 30.11.2021 года № 3 обществу изменен ранее установленный  объем медицинской помощи, оплата которой осуществляется за случай лечения заболевания в условиях дневного стационара. Согласно данному решения обществу установлено 163  случая  стоимостью 2 090 808 руб. 86 коп., в том числе 60 случаев лечения по неврологии, 39 случая лечения по акушерству и гинекологии, 20 случаев по кардиологии, 24 случая по нейрохирургии (болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия  внутричерепной травмы, сотрясение головного мозга), 20 случаев по пульмонологии.

Решением комиссии от 27.12.2021 года № 1 обществу изменен ранее установленный объем медицинской помощи, оплата которой осуществляется за случай лечения заболевания в условиях дневного стационара. Согласно данному решения обществу установлено 163 случая стоимостью 2 037,9 тыс. руб. 86 коп., в том числе 38 случаев лечения по неврологии, 39 случая лечения по акушерству и гинекологии, 42 случаев по кардиологии, 24 случая по нейрохирургии (болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия внутричерепной травмы, сотрясение головного мозга), 20 случаев по пульмонологии. 

Решением комиссии от 25.01.2022 № 1 обществу объем и стоимость не изменены и определены в размере 163 случаев стоимостью 2 037,9 тыс. руб. соответственно.

Следовательно, первоначально в приложении № 1 и приложении № 2 к договору были предусмотрены объемы предоставления и объемы обеспечения медицинской помощи  без разбивки по кварталам.

В дальнейшем объемы предоставления и объемы финансового обеспечения медицинской помощи обществу изменялись решениями комиссии от 30.11.2021,  27.12.2021, 25.01.2022.

Согласно решению от 30.11.2021 № 3 обществу увеличен объем до 163 случаев, стоимость до 2 090,8 тыс. руб., решением комиссии от 27.12.2021 объем не изменен, стоимость уменьшена до 2 037,9 тыс. руб. Решением комиссии от 25.01.2022 объем и стоимость не изменены и составили 163 и 2 037,9 тыс. руб. соответственно.

При этом, общество не оспаривает, что не были приняты к оплате предъявленные  за оказанную застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи  счета по 5 случаям болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия внутричерепной травмы, сотрясения головного мозга (25129,54 руб., 12564,77 руб., 12564,77 руб., всего 50 259,08 руб.) в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения.

Согласно решениям комиссии от 30.11.2023, 27.12.2021 и 25.01.2022  обществу установлен объем медицинской помощи, оплата которой осуществляется за случай лечения заболевания в условиях дневного стационара, по нейрохирургии (болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия  внутричерепной травмы, сотрясение головного мозга) в размере 24 случаев, фактически оказано в 2021 году и  предъявлено к оплате  59 случаев по указанному заболеванию.

В связи с чем правомерно не были приняты к оплате предъявленные обществом за оказанную застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС медицинской помощи  счета по 5 случаям болезни и травмы позвоночника, спинного мозга, последствия внутричерепной травмы, сотрясения головного мозга в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх установленного размера финансового обеспечения.

При этом указанными выше нормами и условиями договора обществу не предоставлено право  предъявлять к оплате стоимость фактически оказанной им за год медицинской помощи без учета установленного  соответствующими решениями комиссии объема предоставления  медицинской помощи и объема финансового обеспечения медицинской помощи.

Кроме того, Общество, не согласившись с решением комиссии от 25.01.2022, обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с соответствующим заявлением о признании его недействительным в части невыделения надлежащего финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара по стоимости утвержденных объемов, об обязании внести корректирующие изменения в решение от 25.01.2022 № 1 о распределении объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара для общества на 2021 год в части финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара в размере 2 095 077 руб. 61 коп. 

В обоснование требований общество  ссылалось на то, что оспариваемым решением для заявителя размер финансового обеспечения за 163 случая оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара за 2021 год установлен в размере 2 037 876,42 руб., в результате чего обществом недополучено финансовое обеспечение за оказанную им медицинскую помощь в условиях дневного стационара в рамках утвержденных объемов за 163 случая оказания медицинской помощи в размере 57 201,19 руб.

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 04.10.2022, по делу № А05-4283/2022, оставленным без изменения апелляционной и кассационной инстанциями, в удовлетворении заявленных обществом требований отказано.

При рассмотрении данного дела судом установлено, что размер финансового обеспечения уменьшен решением комиссии 27.12.2021 в связи с уменьшением объема случаев медицинской помощи по КСГ 2.34.34, ds15.001 (болезни нервной системы, хромосомные аномалии) с 60 до 38 и увеличением КСГ 2.34.30, ds13.001 (болезни системы кровообращения, взрослые) с 20 до 42, при этом общий объем услуг (163) не изменен. В увеличении объемов (соответственно стоимости) по КСГ 2.34.34, ds15.001 (болезни нервной системы, хромосомные аномалии) и КСГ 2.34.37, ds16.001 (болезни, травмы позвоночника, спинного мозга) отказано, поскольку объем фактически оказанных услуг по данным КСГ превысил плановые показатели.

Судом также установлено, что общество иные запланированные объемы услуг по КСГ 2.34.30, ds 13.001 (болезни системы кровообращения), КСГ 2.34.69, ds23.001 (болезни органов дыхания), КСГ 2.34.4, ds02.004 (операции на женских половых органах (уровень 2)) не оказало, плановые показатели по ним не выполнило, оказывало услуги по КСГ 2.34.34, ds15.001 (болезни нервной системы, хромосомные аномалии) и КСГ 2.34.37, ds16.001 (болезни, травмы позвоночника, спинного мозга), тем самым не оказывало услуги, потребность в оказании которых имелась.

В связи с чем суд посчитал, что  корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлялась комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи.

Судом также учтено, что на территории Архангельской области медицинскую помощь в условиях дневного стационара оказывает 63 медицинских организаций, объемы которым распределены согласно приложению 3 к решению комиссии от 25.01.2022 № 1. Наибольшие объемы по дневному стационару распределены итоговым решением комиссии медицинским организациям, оказывающим услуги, которые соответствуют потребности населения Архангельской области. Иного заявителем не доказано.

Кроме того суд указал, что само по себе несогласие заявителя с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи и критериев распределения объемов медицинской помощи, не свидетельствует о том, что принятым комиссией решением нарушены нормы законодательства Российской Федерации.

Суд не может принять во внимание ссылку общества на определение Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, поскольку пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26 декабря 2018, исключен 01.06.2022 (Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06. 2022).

Кроме того,  из указанных выше норм и условий договора следует, что оплату за оказанную  обществом  медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора,  в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, производит соответствующая страховая медицинская организация.

Фонд обязан произвести оплату обществу только за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС.

В связи с чем, Фонд в данном случае является ненадлежащим ответчиком, соответствующий иск общество обязано было заявить к соответствующей медицинской страховой организации.

При этом не могут быть приняты во внимание ссылки истца на то, что Фонд вынес соответствующие заключениям о не принятии к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения.

В силу приведенных положений Закона № 326-ФЗ и условий договора Фонд обязан проводить медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным обществом, и направлять заключения по его результатам в адрес общества и в страховую медицинскую организацию.

С учетом изложенного, суд первой инстанции неправомерно удовлетворил заявленные обществом требования.

В связи с чем решение суда первой инстанции следует отменить в части взыскания с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «АВА КЛИНИК» 54 625 руб. 28 коп. задолженности, а также 2 185 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

В удовлетворении иска обществу отказать.

В остальной части решение суда следует оставить без изменения. 

Руководствуясь статьями 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд 

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 14 сентября  2023 года по делу № А05-3051/2023 отменить в части взыскания с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «АВА КЛИНИК» 54 625 руб. 28 коп. задолженности, а также 2 185 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

В удовлетворении иска общества с ограниченной ответственностью «АВА КЛИНИК» отказать.

В остальной части решение суда оставить без изменения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Н.Н. Осокина

Судьи

Е.А. Алимова

Е.Н. Болдырева