Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-16195/2016

г. Хабаровск

27 сентября 2017 года

Резолютивная часть решения оглашена 20 сентября 2017 года

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.И. Воронцова,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Виролаб» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 680011, 

<

...>)

к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 680000, 

<

...>)

третье лицо: ХКФОМС (680000, 

<

...>)

о взыскании 67 846 руб. 43 коп.

по встречному иску: акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М»

к обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб»

о взыскании 33 759 руб. 83 коп.

при участии:

от истца - ФИО2, ФИО3, ФИО4 по доверенности от 01.02.2017; 

от АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» - ФИО5 по доверенности от 01.08.2017, ФИО6 по доверенности от 11.05.2017;

от ХК ФОМС – ФИО7 по доверенности от 09.01.17.

 

Общество с ограниченной ответственностью «Виролаб» (далее – ООО «Виролаб», истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края к  акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – АО «СГ «Спасские ворота-М», ответчик, страховая организация) о взыскании 67 846 руб. 43 коп. долга за оказанные медицинские услуги по договору  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 100 от 01.01.2015 за период с 01.05.2016 по 01.11.2016.

Определением суда от 25.11.2016  дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее ? АПК РФ) и по делу в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечено ХКФОМС.  

Определением суда от 24.01.2017 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В ходе судебного разбирательства истец уточнил исковые требования до 44 852 руб. 20 коп., принятые судом в порядке статьи 49 АПК РФ.

Определением суда от 06.04.2017 для совместного рассмотрения с первоначальным иском, в порядке статьи 132 АПК РФ принят встречный иск акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» к обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» о взыскании 33 759 руб. 83 коп.  долга за излишне оказанные услуги по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 100 от 01.01.2015 за период с 01.01.2016 по 01.11.2016.

В ходе судебного разбирательства ответчик уточнил встречные исковые требования, принятые в порядке статьи 49 АПК РФ до 35 844 руб. 26 коп. 

В судебном заседании представитель истца уточненные требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика с иском не согласен, заявил ходатайство об уточнении встречных исковых требований до 11 610 руб. 90 коп.

Судом уточнение встречных исковых требований принято в порядке статьи 49 АПК РФ.

Представитель ХКФОМС с иском не согласен, по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление.

В порядке статьи 163 АПК РФ в судебном заседании объявлялись перерывы с 08.09.2017 до 15.09.2017, с 15.09.2017 по 20.09.2017 для предоставления дополнительных доказательств по делу.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, арбитражный суд

У С Т А Н О В И Л:

Как следует из материалов дела, 01.01.2015 между ООО «Виролаб» (организация) и АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 100, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – «ОМС»), а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Из материалов дела видно, что в период с мая по июль 2016 года истцом оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы ОМС на общую сумму 46 460 руб. 91 коп., которые предъявлены ответчику к оплате.

Однако оплата не поступила.

В связи с чем в адрес ответчика была направлена претензия № 11 от 14.10.2016 об оплате задолженности.

Претензия оставлена без ответа и финансового удовлетворения.

Указанные обстоятельства явились основанием ООО «Виролаб» для обращения с настоящим иском в арбитражный суд.

Между тем по результатам проведенного АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» анализа по предъявленным счетам и реестров счетов, ответчиком оформлены акты медико-экономического контроля (МЭК), согласно которым, с оплаты сняты медицинские услуги на общую сумму 67 846 руб. 43 коп. за период с 01.05.2016 по 01.11.2016 ввиду предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Кроме того, ответчиком проведена тематическая  медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт и реестр актов № 52 от 24.08.2016. в акте указаны выявленные в ходе проверки массовые нарушения, в связи с чем, по мнению страховой организации, не подлежали оплате оказанные услуги на сумму 33 759 руб. 83 коп., что явилось основанием для предъявления встречного иска.

Истцом в порядке пункта 2 части 1 статьи 148 АПК РФ заявлено ходатайство об оставлении встречного искового заявления без рассмотрения ввиду несоблюдения претензионного порядка урегулирования спора.

Ходатайство судом рассмотрено и отклонено.

Договором № 100 от 01.01.2015 не предусмотрено соблюдение претензионного порядка.

Вместе с тем, под претензионным или иным досудебным порядком урегулирования спора понимается одна из форм защиты гражданских прав, которая заключается в попытке урегулирования спорных вопросов непосредственно между предполагаемыми кредитором и должником по обязательству до передачи дела в арбитражный суд или иной компетентный суд.

При претензионном порядке урегулирования споров кредитор обязан предъявить к должнику требование (претензию) об исполнении лежащей на нем обязанности, а должник - дать на нее ответ в установленный срок. При полном или частичном отказе должника от удовлетворения претензии или неполучении от него ответа в установленный срок кредитор вправе предъявить иск.

При решении вопроса об оставлении иска без рассмотрения суду необходимо учитывать цель претензионного порядка и перспективы досудебного урегулирования спора.

При нахождении дела в суде досудебный порядок урегулирования спора (его соблюдение или несоблюдение) уже не может эффективно обеспечить те цели и задачи, для которых данный институт применяется.

Ответчик по встречному иску заявил возражения на исковые требования страховой организации, что свидетельствует о невозможности урегулирования спора сторонами добровольно.

Кроме того, акт МЭК № 52 от 24.08.2016 был направлен ответчиком истцу, который обжаловал его в рамках дела № А73-18043/2016.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, суд приходит к выводу о соблюдении ответчиком досудебного порядка урегулирования спора и отсутствии у суда препятствий для рассмотрения встречного искового заявления страховой организации по существу

Проанализировав материалы дела по правилам статьи 71 АПК РФ и подлежащие применению нормы права, суд счел исковые и встречные требования подлежащими удовлетворению частично по следующим основаниям.

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Вместе с тем, положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую скорую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой истец отказать не вправе, следовательно, у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Довод ответчика о том, что основанием для частичного отказа в оплате также послужило превышение объемов оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, не может быть признан обоснованным, поскольку не исключает обязанность ответчика по оплате медицинских услуг, оказанных истцом застрахованным лицам в рамках программы территориального медицинского страхования.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В то же время, в соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья граждан в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158Н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила обязательного медицинского страхования).

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами.

В соответствии с пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, допускают осуществление корректировки.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Не предусмотрена законом и возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов.

Ответственность за недостатки планирования Программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинские учреждения, надлежащим образом оказывающие медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

Недостаточность у ответчика, как у страховой медицинской организации, средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых денежных средств может быть оспорен.

В то же время уменьшение объемов финансирования посредством введения корректирующего коэффициента влечет нарушение имущественных интересов медицинских организаций, которые, оказывая услуги, не получают встречного исполнения. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Согласно правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации N 307-ЭС15-6069 от 17.06.2015, № 303-ЭС16-10668 от 08.09.2016, № 301-ЭС16-3997 от 23.05.2016, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Следовательно, превышение фактических объемов оказанных истцом услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период, не может являться основанием для отказа в их оплате.

Таким образом, обязанность страховой организации оплатить оказанные истцом услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора от 01.01.2015 № 100.

Судом также принимается во внимание, что ответчиком при рассмотрении дела указано на многочисленные нарушения, дефекты медицинской помощи истца, что стало основанием для предъявления страховой организацией встречного иска.

Учитывая, что ответчиком оспаривалось фактическое оказание медицинских услуг, судом в порядке статьи 66 АПК РФ были истребованы из лечебных учреждений доказательства направления пациентов в адрес истца для оказания медицинских услуг и проверки, что спорные медицинские услуги были оказаны в рамках ОМС.

Проанализировав, представленные лицам, участвующими в деле, и лечебными учреждениями документы, и оценив их по правилам статьи 71 АПК РФ, судом было установлено, что: гр. ФИО8 медицинские услуги (результаты ПЦР гепатитов В и С) выполнены лабораторией ЦПБСИЗ (из письма КГБУЗ ГП № 11 Хабаровска от 28.08.2016); не подтверждено оказание медицинских услуг гр. ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12 (в отсутствие первичной медицинской документации).

В связи с чем, суд полагает требование истца удовлетворить частично в сумме 42 264 руб. 66 коп.  (44 852 руб. 20 коп. – 820 руб. 28 коп. – 1 767 руб. 26 коп.)

В соответствии с пунктом 2.2. договора при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Факты нарушений, допущенные медицинской организацией, установлены ответчиком и оформлены актом МЭК и реестр актов № 52 от 24.08.2016.

В ходе судебного разбирательства, с учетом поступившей информации от лечебных учреждений, ответчиком составлен акт МЭК № 138 от 14.09.2017, имеющий фактически характер расчета встречного иска.

При его проверке, судом установлено его обоснованность на сумму 391 руб. 54 коп. (в отношении гр. ФИО12), остальные случаи не нашли подтверждения в имеющихся в материалах дела доказательствам.

В силу чего, суд находит подлежащим удовлетворению встречные исковые требования на сумму 391 руб. 54 коп.

Государственная пошлина в порядке статьи 110 АПК РФ возлагается на стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Виролаб» 43 847 руб. долга и расходы по уплате государственной пошлины в размере 1 888 руб.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 714 руб., уплаченную по платежному поручению № 824 от 18.11.2016

Встречный иск удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Виролаб» в пользу акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» 391 руб. 54 коп. неосновательного обогащения и расходы по уплате государственной пошлины в размере 67 руб.

Произвести зачет взаимных требований.

Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Виролаб» 43 455 руб. 46 коп.  долга и расходы по уплате государственной пошлины в размере 1 821 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                          А.И. Воронцов