Арбитражный суд Ярославской области

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-9595/2017

г. Ярославль

14 января 2018 года

резолютивная часть принята 14 декабря 2017 года

 

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи Фирсова А.Д.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление

обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах –Медицина» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

обществу с ограниченной ответственностью «Эксперт – Услуги» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о   взыскании 1584,11 рублей

 

при участии:

от истца – директор филиала ФИО2

от ответчика – директор ФИО3

от третьего лица – не явились

У С Т А Н О В И Л:

ООО «РГС –Медицина» обратилось в суд с иском, в котором просит взыскать с ООО «Эксперт- Услуги» излишне выплаченные денежные средства в размере 1462,40 рублей, проценты за пользование чужими денежными средствами за период с 06 октября 2016 года по 15 июня 2017 года в размере 121,71 рублей и на будущее время по день исполнения обязательств по оплате долга, судебные расходы по оплате государственной пошлины.

В судебном заседании представитель истца заявленные требования с учетом уточнений по указанным в иске основаниям и возражениях на отзыв поддержал, пояснил, что в июне – августе 2016 года ООО «РГС –Медицина» была организована и проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи ответчиком, сроки организации экспертизы не нарушены. Месячный срок для организации экспертизы подлежит исчислению с даты принятия счета к оплате по результатам медико- экономического контроля. По результатам экспертизы в деятельности медицинской организации были выявлены нарушения, некачественное оказание медицинских услуг, в связи с которыми, как полагает истец, из суммы, оплаченной медицинской организации за оказание услуг, должны быть удержаны денежные средства в размере 1462,40 рублей.

Представитель ответчика против удовлетворения заявленных требований возражал, поддержал доводы изложенные в отзыве на иск. В целом позиция сводилась к тому, что истец пропустил сроки для проведения экспертизы, поэтому ее результаты не могут быть приняты во внимание и не могут служить основанием для применения к ответчику каких – либо мер ответственности. Медицинские услуги были оказаны качественно, документация оформлена в соответствии с требованиями нормативно- правовых актов. Выводы, сделанные экспертом по качеству, некорректны. Указал, что в настоящее время первичная медицинская документация, по которой проводилась рассматриваемая экспертиза качества, медицинским учреждением уничтожена, поэтому проведение повторной экспертизы невозможно.

Привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области в судебное заседание своего представителя не направил, об отложении дела не просил, отношения к заявленным требованиям не выразил.

Выслушав стороны, исследовав материалы дела, суд полагает, что заявленные требования подлежат удовлетворению частично по следующим основаниям.

Согласно ч.2 ст.9 Федерального закона от 29 ноября 2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии со ст.ст. 12 – 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу ч.5 ст.15, ст.1 и 6, ст.38 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии со статьей 40,41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При этом под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, оплате медицинской организации подлежат только качественно оказанные медицинские услуги, что подтверждается медицинской документацией, оформленной в соответствии с требованиями нормативно –правовых актов. Иное противоречило бы основополагающим принципам права, общим нормам, регулирующим отношения сторон по оказанию услуг и страхованию, изложенным в главах 37,39,48 Гражданского кодекса Российской Федерации и позволяло бы получать медицинским организациям необоснованные преимущества в процессе деятельности над другими хозяйствующими субъектами.

В силу п.23,24,26,27 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования №230 от 01 декабря 2010 года экспертиза качества медицинской помощи проводиться в виде целевой экспертизы качества медицинской помощи или плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте "д" пункта 25 настоящего раздела.

Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

При выявлении страховой медицинской организацией (по результатам жалобы, по результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится не зависимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан. 

Так как счет на оплату, в котором были указаны случаи оказания медицинской помощи, медицинская помощь по которым признана не качественной, был предъявлен страховщику 22 апреля 2016 года, экспертиза качества, за исключением случая проведения экспертизы по летальному исходу должна была быть проведена до 22 мая 2016 года включительно, при этом заслуживает внимание то, что приведенные выше положения нормативно- правового акта содержат противоречия, в частности устанавливают одинаковый месячный срок как для принятия мер по организации экспертизы так и для ее проведения. 

Вместе с тем, действующие нормативно- правовые акты, не содержат положений, позволяющих медицинской организации требовать оплаты или удерживать полученные ранее денежные средства за некачественно оказанные медицинские услуги, если факт этого выявлен после сроков, установленных для проведения экспертизы качества. 

В силу ч.13 ст.38  Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» единственным последствием пропуска страховой медицинской организацией срока для проведения экспертизы качества медицинской помощи является наложение на нее штрафа фондом обязательного медицинского страхования.

Таким образом, пропуск страховой медицинской организации сроков для проведения экспертизы качества медицинской помощи, не препятствует ей в предъявлении обоснованных претензий медицинской организации, связанных с качеством оказания медицинской помощи и не освобождает последнюю от необходимости возврата денежных средств, полученных за, как выяснилось по результатам такой экспертизы качества медицинской помощи, некачественно оказанные услуги. Иное толкование закона привело бы к необходимости оплаты медицинским организациям некачественно оказанных медицинских услуг, что неизбежно повлечет за собой ухудшения качества оказания медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования.

Следовательно, тот факт, что экспертиза качества, на основании результатов которой истец предъявляет свои требования была начата в июне 2016 года и завершена 24 августа  2016 года решающего значения для разрешения спора не имеет.

Как следует из материалов дела, экспертиза качества, за исключением сроков, была проведена в соответствии с требованиями нормативно- правовых документов, акты подготовлены специалистом, имеющим необходимую квалификацию и соответствующий опыт работы, оснований не доверять сделанным в них выводам, тем более, что они подтверждены подробными пояснениями истца от 03 ноября 2017 года, не имеется. Доводы ответчика, о несогласии с результатами экспертизы, ничем не подтверждены, других заключений суду не представлено, ходатайств о проведении экспертизы не заявлялось.

Досудебный порядок обжалования актов по результат экспертизы качества, предусмотренный п.73-76 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком также в полном объеме выполнен не был, к направленной в адрес территориального фонда претензии  не были приложены материалы внутреннего контроля(было необходимо по редакции действующей в 2016 году), кроме того, ответчик, несмотря на письмо фонда от 05 октября 2016 года, не предоставил тому первичную медицинскую документацию, чем лишил фонд возможности провести надлежащим образом повторную экспертизу качества. Действия ответчика в данной части свидетельствуют о злоупотреблении правом с его стороны.

Таким образом, требования истца о взыскании с ответчика излишне уплаченных денежных средств за не качественно оказанные услуги  в размере 1462,40 рублей подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии с пунктом 1 статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации за пользование чужими денежными средствами вследствие просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму этих средств. Проценты за пользование чужими средствами взимаются по день уплаты суммы этих средств кредитору, если законом, иными правовыми актами или договором не установлен для начисления процентов более короткий срок (п.3).

С учетом того, что в нормативно –правовых акта и заключенном между сторонами договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №69 от 01 января 2015 года, вопреки указании ст.41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» конкретные сроки возврата денежных средств при выявлении того, что они были уплачены излишне, не указаны, требование о возврате излишне уплаченных денежных средств направлено истцом лишь 31 января 2017 года, до того ответчик обращался с жалобами по поводу сложившейся ситуации как в территориальный так и федеральный фонд обязательного медицинского страхования, с учетом положений ст.314 Гражданского кодекса Российской Федерации проценты за пользование чужими денежными средствами подлежат взыскании с ответчика в пользу истца за период с 08 февраля 2017 года по 15 июня 2017 года в размере 49,57, рублей. Также обоснованно требование о взыскании процентов на будущее время по день исполнения обязательств по оплате долга. 

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлины суд относит на ответчика пропорционально удовлетворенным требованиям.   

 На основании изложенного и руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Эксперт – Услуги» в пользу обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах –Медицина» денежные средства в размере 1462,40 рублей, проценты за пользование чужими денежными средствами за период с 08 февраля 2017 года по 15 июня 2017 года в размере 49,57 рублей в счет возмещения расходов по оплате государственной пошлины взыскать 1909 рублей.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Эксперт – Услуги» в пользу обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах –Медицина» проценты за пользование чужими денежными средствами с 16 июня 2017 года по день погашения задолженности. Начисление процентов производить на остаток суммы задолженности по оплате тепловой энергии по ключевой ставке установленной Центральным банком Российской Федерации на соответствующие периоды.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

 

Судья

Фирсов А.Д.