ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-11750/2018

г. Вологда

12 марта 2019 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 04 марта 2019 года.

В полном объёме постановление изготовлено 12 марта 2019 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Моисеевой И.Н., судей Рогатенко Л.Н. и                    Холминова А.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания                              ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью Торгового дома «Медицинские технологии» на решение Арбитражного суда Тверской области от 19 декабря 2018 года по делу № А66-11750/2018,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью Торговый дом  «Медицинские технологии» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 170033, 

<

...>; далее – ООО ТД «Медтехнологии») обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 115162, Москва, улица Шаболовка, дом 31, строение 11; далее – ООО «АльфаСтрахование-ОМС») о взыскании 1 107 268 руб. задолженности, 25 000 руб. расходов по оплате услуг представителя.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (далее – Фонд) и Правительство Тверской области.

Решением суда от 19 декабря 2018 года в удовлетворении иска                           отказано. 

ООО ТД «Медтехнологии» с решением суда не согласилось, обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении иска. Мотивируя апелляционную жалобу, ссылается на то, что оказанные истцом медицинские услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования подлежат оплате в полном объеме. 

Лица, участвующие в деле, надлежаще извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим жалоба рассмотрена без их участия согласно статьям 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Истец  и третье лицо Фонд в отзывах на апелляционную жалобу отклонили доводы, изложенные в жалобе, считает, что выводы суда соответствуют действующему законодательству и представленным в дело доказательствам, просят решение суда оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд находит апелляционную жалобу подлежащей  частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Материалами дела установлено, что  09 января 2017 года между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (Страховая медицинская организация) и ООО ТД «Медтехнологии» (организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 100, в соответствии с условиями которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Истец за период с января по сентябрь 2017 года оказывал медицинские услуги застрахованным лицам. 

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» произвело оплату по договору на сумму 276 721 руб. 50 коп. 

ООО ТД «Медтехнологии» 18 мая 2018 года направило в адрес ООО «АльфаСтрахование-ОМС» требование об уплате задолженности в сумме                   1 107 268 руб. (т.1, л. 28-29). Одновременно с указанным требованиям ООО ТД «Медтехнологии» направило счета-фактуры на общую сумму 1 383 989 руб. 50 коп. (т.1, л. 33-41).

Письмом от 30 мая 2018 года № 330 ООО «АльфаСтрахование-ОМС» сообщило, что оплата по договору производиться в пределах объемов медицинской помощи, зафиксированных в территориальной программе. Счет за январь 2017 года оплачен в сумме 276 721 руб. 50 коп. счет за февраль 2017 года отклонен ввиду превышения объемов финансирования, счета за период с марта по сентябрь 2017 года не были получены ( т.1, л. 87-88).

Поскольку оплата оказанных услуг произведена ответчиком частично, истец обратился в суд с  настоящим иском. 

Суд первой инстанции, оценив представленные доказательства в их совокупности и взаимной связи  в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, руководствуясь положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила № 158н), постановлением правительства Тверской области от 23.12.2011 № 269-пп, которым утвержден состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тверской области (далее – комиссия), условиями договора, протоколами заседаний комиссии, включая протоколы комиссии от 28.04.2017 № 5-2017, от 27.07.2017 № 8-2017, от 29.11.2016 № 15 -2016, пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска.

При этом суд указал, что поскольку ответчик оплатил за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в полном объеме, оснований для удовлетворения иска не имеются.

Суд апелляционной инстанции не может согласиться с выводами суда первой инстанции о полном отказе в удовлетворении требований.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Согласно части 9 статьи 35, частям 1 и 7 статьи 36 данного Закона территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования, и может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой.

Частью 10 статьи 36 этого Закона установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Частью 7 статьи 15 и частью 6 статьи 39 Закона об ОМС предусматривается, что страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из части 5 статьи 15 данного Закона следует, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Судом первой инстанции установлено, что истец включен в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, и обязан оказывать медицинскую помощь обратившимся к нему застрахованным гражданам.

Данные факты следуют из материалов дела и лицами, участвующими в деле, не оспариваются.

Нормами Закона об ОМС (части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 данного Закона) не установлено, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В определении от  18 октября 2018 года № 308-ЭС18-8218 Верховный Суд Российской Федерации указал на то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

В силу положений части 1 статьи 65 АПК РФ на медицинской организации лежит обязанность доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования этот факт могут опровергнуть.

Из указанного выше определения Верховного Суда Российской Федерации следует, что при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Как следует из материалов дела, ответчиком отклонен один счет на сумму что сумма 243 914 руб. ввиду превышения объемов финансирования. Данный факт подтвержден актом сверки расчетов по договору по состоянию на 31.03.2017 года, подписанным сторонами,  в котором отражено, что сумма 243 914 руб. удержана по результатам медико-экономического контроля (т.1, л.82). 

Из материалов дела видно, что при рассмотрении настоящего спора в суде первой инстанции ни ответчиком, ни третьим лицом не оспаривался фактический объем оказанных медицинских услуг за данный период, доводов о том, что медицинские услуги оказаны не в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также о наличии нарушений ООО ТД «Медтехнологии» требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, указанными лицами не приводилось.

Данные факты не следуют и из материалов дела.

Оснований считать, что услуги, оказанные на сумму 243 914 руб. не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, в рассматриваемом случае не имеется, доказательств, позволяющих сделать иные выводы, в материалы дела не  предъявлено.

Разногласий арифметического характера у сторон не имеется, соответствующих доводов лицами, участвующими в деле, не приведено. 

Как видно из материалов дела, в рассматриваемой ситуации ООО «АльфаСтрахование-ОМС» отказано в оплате оказанных истцом медицинских услуг в указанном выше размере только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

С учетом изложенного и правового подхода, содержащегося в определение Верховного Суда Российской Федерации от  18 октября 2018 года                                  № 308-ЭС18-8218, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что оснований для отказа в удовлетворении требований о взыскании долга в сумме 243 914 руб. у суда первой инстанции не имелось,  решение суда следует изменить, удовлетворив исковые требования о взыскании  243 914 руб. задолженности.

Оснований для удовлетворения требований истца о взыскании остальной части задолженности суд апелляционной инстанции не усматривает на основании следующего

Из материалов дела видно, что при рассмотрении настоящего спора в суде первой инстанции ответчиком и третьим лицом оспаривался фактический объем оказанных медицинских услуг, заявлялись доводы о том, что счета-фактуры за период с 01.03.2017 по 30.04.2017 и с 01.06.2017 по 30.09.2017 истцом в адрес ответчика  не направлялись, они были  направлены истцом  в адрес ответчика только 18 мая 2018 года вместе с требованием   об уплате задолженности в сумме  1 107 268 руб. 

Пунктом 5.6 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09 января 2017 года № 100 предусмотрена обязанность организации  (ООО ТД «Медтехнологии») представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Пунктом 5.14 договора предусмотрена обязанность организации до 5 числа каждого месяца предоставлять в страховую медицинскую организацию сведения о застрахованных лицах, выбравших организацию для оказания медицинской помощи. 

Также организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи (пункт 5.13 договора).

Исполнение истцом данных обязанностей позволяет страховой медицинской организации исполнить ее обязанность, предусмотренную пунктом 4.3 указанного договора по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи организацией застрахованным лицам.

Материалами дела подтверждено, что ответчиком получен от истца счет на сумму 277 145 руб., который оплачен на сумму 276 721 руб. 50 коп. (отказано 423 руб.50 коп. ввиду дублирования счетов), данный факт отражен в акте сверки по состоянию на 30.07.2017. Также как указано выше, ответчиком получен счет на сумму 243 914 руб., который ответчиком   отклонен  ввиду превышения объемов финансирования.

Доказательства,  подтверждающие направление  в 2017 году ответчику остальных счетов, истцом в нарушение статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представлены.

Территориальная  программа  государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Тверской области медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 утверждена Законом Тверской области от 06.02.2017 №  1-ЗО. 

Данным законом утвержденная стоимость Территориальной программы по условиям ее оказания в 2017 году.

Как следует из материалов дела, счета, кроме указанных выше,  истцом ответчику направлены  только 18 мая 2018 года, то есть спустя четыре с половиной месяца после окончания расчетного 2017 года.

Кроме того, в актах сверки расчетов по договору по состоянию на 31.04.2017, на 31.05.2017, на 31.08.2017, подписанных истцом и скрепленных его печатью следует, что общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам за каждый из этих месяцев равна нулю (т.1, л.83-86).

В соответствии с пунктом 1 статьи 10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

В случае несоблюдения требований, предусмотренных пунктом 1 названной статьи, суд, арбитражный суд или третейский суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом (пункт 2 статьи 10 ГК РФ).

Суд апелляционной инстанции считает, что неисполнение истцом обязательств по срокам направления счетов оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также иной информации, предусмотренной договором,  и направление счетов за 2017 год только 18 мая 2018 года, является недобросовестным поведением истца, злоупотреблением правом с его стороны, что является основанием для отказа во взыскании задолженности по счетам, которые истцом ответчику не были предъявлены в 2017 году.

ООО ТД «Медтехнологии» также просит взыскать с ответчика расходы в сумме 25 000 руб., связанные с оплатой услуг представителя. 

В соответствии с положениями статьи 101 АПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

В силу статьи 106 АПК РФ к судебным издержкам, связанным с рассмотрением дела в арбитражном суде, относятся, в том числе расходы на оплату услуг адвокатов и иных лиц, оказывающих юридическую помощь (представителей).

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. При этом расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

В подтверждение несения представительских расходов в названной выше сумме истцом представлен договор от 10.04.2018 № 02-157 на оказание юридических услуг (далее – договор), заключенный ООО ТД «Медтехнологии» (заказчик, клиент) и индивидуальным предпринимателем ФИО2 (исполнитель), по условиям которого заказчик поручает, а исполнитель принимает на себя обязательство оказать заказчику юридическую помощь по изучению представленных клиентом документов, провести консультации по вопросу разрешения возникшего спора в арбитражном суде, направить претензию ответчику, подготовить и направить в Арбитражный суд Тверской области исковое заявление о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в отношении ответчика и необходимые документы, а также отслеживать и своевременно информировать заказчика о ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства (т. 1, л. 48-49).

Сторонами определена стоимость услуг в размере 25 000 руб. (пункт 3.1 договора).

Факт исполнения договора подтверждается, в том числе материалами дела, а факт оплаты услуг на указанную сумму - платежным поручением от 14.06.2018 № 235 (т. 1, л. 50).

Согласно правовой позиции, изложенной в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 09.12.2008 № 9131/08, юридическая помощь, оказанная на досудебной стадии, проведение юридической экспертизы документов, консультационных услуг, анализ нормативно-правовых актов к категории судебных расходов не относится и возмещению не подлежит.

В данном случае договором предусмотрена единая сумма оплаты, стоимость по видам услуг не выделена.

Таким образом, поскольку только часть поименованных в договоре оказания юридических услуг можно отнести к категории судебных расходов, оказание таких услуг, как консультации, изучение представленных клиентом документов, к категории судебных расходов не относятся,  суд апелляционной инстанции считает, что  с учетом категории спора, объема выполненных представителем работ, обоснованно предъявленные истцом расходы на оплату услуг представителя составляют 20 000 руб.

Согласно абзацу 2 части 1 статьи 110 АПК РФ в случае, если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

Поскольку иск ООО ТД «Медтехнологии» удовлетворен частично, то в соответствии с абзацем вторым пункта 1 статьи 110 АПК РФ обоснованно предъявленные истцом судебные расходы на оплату услуг представителя (20 000 руб.) подлежат распределению между сторонами пропорционально удовлетворенным требованиям иска.

Аналогичным образом распределяются расходы по уплате государственной пошлины по иску и по жалобе.

Руководствуясь статьями 110, 268, 269, 270, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Тверской области от 19 декабря                    2018 года по делу № А66-11750/2018 изменить, изложив его резолютивную часть в следующей редакции:

«Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью Торгового дома «Медицинские технологии» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 243 914 руб. задолженности, 4406 руб. в возмещение расходов по оплате услуг представителя, а также 5303 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части требований отказать.»

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью Торгового дома «Медицинские технологии» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)  660 руб.90 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

И.Н. Моисеева

Судьи

Л.Н. Рогатенко

А.А. Холминов