/

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

 

улица Пушкина, дом 45, Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-645/2018

20 марта 2018 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 13 марта 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 20 марта 2018 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

Председательствующего судьи: Е.К. Яшкиной,

Судей: О.В. Цирулик, С.Н. Новиковой

при участии:

от истца: Ежов Н.В. – представитель по доверенности от 12.02.2018

от ответчика АО «Страховая группа Спасские ворота – М»:               Колпакова Е.Н. – представитель по доверенности от 01.08.2017,                Петрухина Н.А. – представитель по доверенности от 01.08.2017

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью медицинская организация «Мобильные клиники»

на решение от 16.10.2017, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 19.12.2017 

по делу №  А51-5370/2017

Арбитражного суда Приморского края

дело рассматривали: в первой инстанции судья Буров А.В., в апелляционной инстанции судьи Синицына С.М., Глебов Д.А.,                     Култышев С.Б.

по иску общества с ограниченной ответственностью медицинская организация «Мобильные клиники» 

к акционерному обществу «Страховая группа Спасские ворота - М», государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», администрации Приморского края

о взыскании 6 097 170,94 руб. 

Общество с ограниченной ответственностью медицинская организация «Мобильные клиники» (ОГРН 1082536009995, ИНН 2536206310, адрес (место нахождения): 690069, Приморский край, г. Владивосток, ул. Русская, 27В-30, 34, далее – ООО МО «Мобильные клиники») обратилось в Арбитражный суд Приморского края с иском к акционерному обществу «Страховая группа Спасские ворота - М» (ОГРН 1027739449913,                   ИНН 7717044533, адрес (место нахождения): 117209, г. Москва,                            ул. Болотниковская, 53-1, далее – АО «Страховая группа Спасские ворота - М», страховая организация) о взыскании 4 046 942,81 руб. стоимости оказанной медицинской помощи.

К участию в деле изначально в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требования относительно предмета спора, а затем и в качестве соответчика привлечено государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ОГРН 1022502260648, ИНН 2540013343, адрес (место нахождения): 690091, Приморский край, г. Владивосток, ул. Пологая, 21, далее – ТФОМС); также в качестве соответчика судом привлечена администрация Приморского края (ОГРН 1022502275168, ИНН 2540037030, адрес (место нахождения): 690110, Приморский край, г. Владивосток,                   ул. Светланская, 22).

После неоднократных изменений в порядке статьи 49 АПК РФ размера суммы иска истец просил взыскать солидарно с ответчиков 6 097 170,94 руб. стоимости оказанной медицинской помощи застрахованным лицам в рамках реализации программ обязательного медицинского страхования в                      2015-2016 г.г.  

Решением суда от 16.10.2017, оставленным без изменения постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 19.12.2017, истцу отказано в удовлетворении иска.

Не согласившись с принятыми решением и апелляционным постановлением, истец обратился с кассационной жалобой, в которой, приводя доводы о неправильном применении судами норм материального права и несоответствии выводов судов фактическим обстоятельствам спора, просит их отменить. В обоснование жалобы заявитель привел доводы об ошибочности выводов судов об оказании медицинских услуг с превышением объемов, установленных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС; о несоблюдении истцом процедуры автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета (порядок предоставления счетов и реестров счетов); о нарушении порядка выбора гражданами медицинской организации и врача при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; об отсутствии сведений о тарифах и начисленных суммах; о выявленной ошибке несоответствия тарифа.  

В судебном заседании представитель истца доводы кассационной жалобы поддержал в полном объеме, дав соответствующие пояснения; кроме того, представил и огласил возражения на отзыв АО «Страховая группа Спасские ворота - М». Представители страховой организации, в свою очередь, изложили доводы отзыва на кассационную жалобу, просили оставить в силе обжалуемые судебные акты. Представленное в суд округа АО «Страховая группа Спасские ворота - М» 13.03.2018 заявление о взыскании судебных издержек отозвано представителями страховой организации в судебном заседании, в связи с чем суд кассационной инстанции не рассматривал его по существу.

Иные участники спора, надлежащим образом уведомленные о времени и месте судебного заседания суда округа, в том числе с учетом размещения соответствующей информации на официальном сайте арбитражного суда, явку представителей в суд округа не обеспечили. В отзыве на кассационную жалобу ТФОМС оспорило доводы, изложенные в ней, просило оставить обжалуемые судебные акты в силе.

Проверив в порядке и пределах статей 284, 286 АПК РФ законность состоявшихся судебных актов, Арбитражный суд Дальневосточного округа предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований для их отмены не усмотрел. 

Как установлено судами из материалов дела, 01.02.2013 между                  ООО МО «Мобильные клиники» (организация) и АО «Страховая группа Спасские ворота - М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 16-670/П «На оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», согласно которому ООО МО «Мобильные клиники» приняло на себя обязанность оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация в соответствии с пунктом 4.1 обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора). 

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно. 

Согласно пункту 4.2 договора страховая медицинская организация обязуется до 30 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации. 

В свою очередь, в соответствии с пунктом 5.6 договора организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. В пункте 5.7 договора указано, что организация обязуется представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, установленным Федеральным фондом в соответствии со статьей 33 Федерального закона (пункт 5.7 договора). 

Согласно пункту 5.12 договора организация обязуется проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно  по состоянию на конец финансового года, сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования. 

В рамках программы обязательного медицинского страхования в Приморском крае в течение 2015 – 2016 г.г. ООО МО «Мобильные клиники» была оказана медицинская помощь застрахованным по государственной программе ОМС гражданам, которые обслуживаются в филиале Владивостокский «АО «Страховая Группа Спасские ворота - М». 

19.01.2017 истцом направлена АО «Страховая Группа Спасские ворота - М» претензия об оплате оказанных услуг, оставленная страховой организацией без удовлетворения.

Ссылаясь на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательств по договору от 01.02.2013 № 16-670/П в части неоплаты оказанных услуг застрахованным лицам, ООО МО «Мобильные клиники» обратилось с настоящим иском в арбитражный суд, отказывая в удовлетворении которого суды правомерно руководствовались следующим.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС).

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктами 1, 2 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Закона об ОМС, пункт 110 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС)).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регламентирован в разделе VIII Правил ОМС.

На основании пункта 122 Правил ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

Пунктом 126 Правил ОМС установлено, что медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: 1) заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Сведения, которые должны быть отражены в реестре счетов, приведены в этом же пункте правил.

Информационное взаимодействие между участниками и субъектами ОМС осуществляется в порядке, установленном приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Порядок № 79), которым установлены единые требования и правила информационного взаимодействия, применяемые участниками и субъектами ОМС на территории Российской Федерации.

В рамках информационного взаимодействия, в том числе в целях создания условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС, осуществляется персонифицированный учет, представляющий собой организацию и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице (части 1, 2 статьи 43 Закона об ОМС).

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя персонифицированный учет оказанной медицинской помощи, соблюдать который обязался истец в соответствии с пунктом 5.8 договора от 01.02.2013, утвержден приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 25.01.2011 № 29н (далее - Порядок № 29н), в соответствии с пунктами 32, 33 которого, медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в территориальный фонд ОМС, который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи.

Аналогичное требование содержится в пункте 1 таблицы 24 Порядка     № 79. ТФОМС в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

На этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ТФОМС производится: 1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение страховой медицинской организации, ответственной за оплату счета; 2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования; 3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 настоящего пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам (пункты 33, 34 Порядка № 29н, пункт 2 таблицы 24 Порядка № 79).

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной ТФОМС, в целях осуществления оплаты за оказанные медицинские услуги, представляет их в страховые медицинские организации (СМО) в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 35 Порядка № 29н, пункт 3 таблицы 24 Порядка № 79) вместе с реестром счетов и счетами на оплату медицинской помощи, которые являются основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

В силу пункта 127 Правил ОМС с учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии со статьей 40 Закона об ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 127.1 Правил ОМС).

Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в ТФОМС и медицинскую организацию (пункт 56 Порядка № 230).

В ходе рассмотрения настоящего спора суды выявили, что, несмотря на установленный порядок направления реестров и счетов, истец направил их ответчику без прохождения процедуры автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета, что, в свою очередь, относится к перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, установленных приложением 8 к Порядку № 230.

Далее, оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства в подтверждение объема и стоимости оказанных услуг, в том числе представленные в рамках судебного процесса реестры счетов и реестры больных, которым в период с 2015-2016 г.г. была оказана медицинская помощь, суды пришли к следующим выводам: реестры за 2015 год были поданы по неустановленной форме; истцом нарушен, предусмотренный пунктом 4 порядок выбора гражданином медицинской организации или врача при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждённый приказом Минздравсоцразвития от 26.04.2012 № 406н (отсутствие письменного заявления о выборе гражданами медицинских учреждений или врача организации).

Кроме того суды признали установленным факт несоответствия поданных в электронной и бумажной форме реестров, выявленный уполномоченным органом при их сверке. Так, реестр счетов на бумажном носителе по общей сумме в рублях и количеству людей больше, чем электронный реестр (код ошибки 5.1.2); бумажные реестры не соответствуют при пофамильной сверке спискам в соответствующем электронном носителе (код ошибки 5.1.2);  в реестр счетов повторно или необоснованно включалась медицинская помощь: позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее (код ошибки 5.7.1); допущена ошибка несоответствия тарифа за оказанную медицинскую помощь согласно территориальному тарифному соглашению от 26.05.2016 № 6 (код ошибки 5.4.2); при анализе реестра пролеченных больных установлено, что все случаи, предъявляемые к оплате, указываются как проводимые «на дому», в то время как данный вид помощи фактически не оказывался (код ошибки 5.1.4); выявлены нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: включение в реестр случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией (код ошибки 5.2.1).

Более того судами обеих инстанций учтено, что при проведении медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ), выявлено непредставление истцом первичной медицинской и учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи (код нарушения 4.1).

Наряду с этим, судами принято во внимание, что по результатам проведенных повторных МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), выполненных ТФОМС и оформленных актами от 06.10.2017 № 161, № 223, подтвержден факт предоставления истцом недостоверной информации в целях оплаты за медицинские услуги.

Таким образом, выявленные и установленные судами нарушения, допущенные истцом, порядка и формы предоставления документов при оказании медицинской помощи в рамках реализации программ обязательного медицинского страхования, указание недостоверной информации в реестрах и счетах, позволили судам прийти к единому выводу о недоказанности истцом объема и стоимости оказанных услуг. Как следствие, суды не усмотрели оснований для оплаты ответчиками предъявленных к оплате услуг, что согласуется с правилами статей 309, 310, 779, 781 ГК РФ, положениями пункта 6 статьи 39 Закона об ОМС, пункта 110 Правил 158н.

Доводы, изложенные заявителем в кассационной жалобе, аналогичны возражениям и доводам, приведенным при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций, являлись предметом их рассмотрения и получили должную правовую оценку. Оснований для переоценки выводов судов у суда кассационной инстанции не имеется.

При изложенных обстоятельствах судебные акты об отказе в удовлетворении требований ООО МО «Мобильные клиники» соответствуют имеющимся в деле доказательствам и приняты с правильным применением норм права, которыми руководствовались суды при разрешении спора, поэтому доводы заявителя об их нарушении судом кассационной инстанции отклоняются. Доказательств обратного в дело не представлено.

Поскольку фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены судами на основе полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, правильно применены нормы материального права, нарушений норм процессуального права, в том числе при оценке представленных доказательств не допущено, то основания для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 16.10.2017, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 19.12.2017 по делу № А51-5370/2017 Арбитражного суда Приморского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                                Е.К. Яшкина

 

Судьи                                                                                        О.В. Цирулик

 

С.Н. Новикова