Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-4336/2019

04 октября 2019 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 03 октября 2019 года.Полный текст  постановления изготовлен 04 октября 2019 года.

           Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Иноземцева И.В.

судей  Волковой М.О., Усенко Ж.А.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

от общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование»: ФИО2, представитель по доверенности от 01.01.2019 №091/19;

от общества с ограниченной ответственностью «Виролаб»: ФИО3, представитель по доверенности от 09.01.2019

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу  общества с ограниченной ответственностью «Виролаб»

на решение от  29.05.2019

по делу № А73-5073/2018

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей  Степиной С.Д.

по иску общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 115432, 

<

...>/1) 

к  обществу  с ограниченной ответственностью «Виролаб» (ОГРН 

<

***>, ИНН2723134730; место нахождения:  680011,  

<

...>)

о  взыскании 222 489, 24  руб. 

третьи лица Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее - ООО «ВТБ Медицинское страхование», страховая компания,  истец) обратилось в Арбитражный суд  Хабаровского края с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» (далее -  ООО «Виролаб», медицинская организация,  ответчик) о взыскании штрафных  санкций  в размере 222 489, 24  руб.

 Определением  суда  от  31.05.2018 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее  - Хабаровский ФОМС, третье лицо). 

Решением Арбитражного суда Хабаровского края   от 19.07.2017, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 31.10.2018 исковые требования страховой компании удовлетворены в полном объеме.

Постановлением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 19.02.2019 судебные акты первой и апелляционной инстанций отменены, дело направлено на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

На новом рассмотрении решением Арбитражного суда Хабаровского края от 29.05.2019 с медицинской организации в пользу  страховой компании взысканы сумма задолженности 222 489, 24  руб., судебные расходы  по оплате госпошлины по иску 7 450 руб. 

  Не согласившись с  принятым судебным актом, ООО «Виролаб»    обратилось  в Шестой  арбитражный апелляционный суд  с  жалобой,  в которой просит отменить решение и принять новый судебный акт об отказе в иске.  В обоснование жалобы ссылается  на  неправильное применение судом норм материального права, не соответствие выводов суда фактическим обстоятельствам  дела. 

Приводит доводы о том, что суд неправильно  истолковал положения кодов  дефектов медицинской помощи, установленные  пунктами  4.6, 5.1.4 приложения  №  8 к Порядку  организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №  230, а именно за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов  и некорректное заполнение полей реестра счетов.

  Определением Шестого арбитражного апелляционного суда от  02.08.2019  апелляционная  жалоба  принята к производству,  дело  назначено к  судебному  разбирательству на  12.09.2019   в  09   часов  00 минут, информация об этом размещена публично на официальном сайте суда в сети интернет. 

 ООО «ВТБ Медицинское страхование» направило отзыв на жалобу, в котором просил отказать в ее удовлетворении,  оставить решение без изменения как законное и обоснованное.

 До рассмотрения дела ООО «Виролаб»  представило в суд дополнения к апелляционной жалобе, привело доводы о том, что страховая компания при проведении медико-экономической экспертизы вышла   за пределы предмета  и установила нарушения порядка информационного обмена, чем нарушило право истца как медицинской организации на исправление  ошибки в реестре счетов и на получение  оплаты за оказанную помощь. По материалам дела не установлено нарушений медицинской организацией своих обязательств по оказанию медицинской помощи застрахованным. Представленная в материалы дела первичная документация, подтверждает  факт оказания медицинской помощи по каждому спорному случаю.  Суд формально констатировал нарушения, но не проверял реальность оказания услуг. 

 Суд не учел  официальные  разъяснения Федерального фонда обязательного медицинского страхования в письмах Фонда  от 25.05.2016 № 3539/30/2169 и от 31.10.2016 № 10091/30-5/4667 о том, что ответственность по пункту 4.6 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, может наступить только в случае отсутствия в  первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи. 

   Так же  в подтверждение своей позиции ссылается на примеры из сложившейся арбитражной судебной практики по аналогичным спорам. 

  В связи с предоставлением дополнения судом и необходимости предоставления письменных возражений  на дополнения и  дополнительной  проверки доводов сторон суд  в порядке пункта 8 части 2 статьи 155, части  2, абзаца второго   части 3 статьи 184 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ)  откладывал рассмотрение  дела   протокольными  определениями, а так же в порядке статьи 163 АПК РФ объявлял перерыв  до  03.10.2019 на 11 час. 50 мин. 

ООО «ВТБ Медицинское страхование» в письменных возражениях  на дополнения  к жалобе  просило отказать в ее удовлетворении. Приводит доводы о том, что  выявленные дефекты в оформлении первичной документации являются достаточными основаниями для привлечения медицинской организации к ответственности в виде отказа в оплате в полном объеме.

 Обращает внимание на то, что акты медико-экономической экспертизы оформлены до издания разъяснений Федерального фонда обязательного медицинского страхования, на которые ссылается медицинская организация, поэтому не распространяются на  ранее оформленные акты контроля.

Полагает необоснованными доводы общества  о том, что направления  на исследование и журналы лабораторных исследований  не относятся к медицинской документации, как противоречащим приказу  Минздрава СССР от 04.10.1980 №  1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», которое подлежало использованию на основании разъяснений  письма Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888.

   Также в отзыве привело ссылку на судебные акты арбитражных судов  с участием иных лиц.

   Представители сторон в судебном выступлении поддержали доводы и возражения, представитель ООО «Виролаб»   просил отменить решение суда, представитель  ООО «ВТБ Медицинское страхование» полагал решение законным, просил отказать в удовлетворении жалобы.

 Хабаровский ФОМС явку представителей не обеспечило, что в силу статьи 156 АПК РФ не препятствует рассмотрению жалобы.

Законность и обоснованность судебного акта проверены судом  апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ.

Как следует из материалов дела  и установлено судом, 01.01.2015 между страховой медицинской организацией - ОАО «РОСНО-МС» (в дальнейшем переименовано в ООО «ВТБ Медицинское страхование)  и медицинской  организацией  -  ООО «Виролаб»  заключён договор №142115 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 В соответствии с договором медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.1 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную организацией, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

  Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи. 

 По вопросам обоснованности превышения количества выданных медицинским организациям, имеющим прикрепившееся население, в соответствии с установленной министерством здравоохранения Хабаровского края маршрутизацией пациентов, направлений пациентам для проведения в иных медицинских организациях лабораторной диагностики, оплачиваемой по самостоятельным тарифам, согласно приказа руководителя страховой медицинской организации проведена плановая тематическая медико-экономическая экспертиза ООО «Виролаб» за период с 01.01.2016 по 30.06.2016 по результатам которой выявлены 426 дефекта оказания медицинской помощи,  предусмотренные пунктами 4.6, 5.1.4 приложения  №  8 к Порядку  организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №  230, а именно за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов  и некорректное заполнение полей реестра счетов.

Результаты медико-экономической экспертизы оформлены актами медико-экономической  экспертизы № 35762, № 35763, №35764, №35765, №35766, №35767, №35768, №35769 от 05.09.2016. 

На основании вышеуказанных актов контроля истцом в отношении ответчика применены финансовые санкции в виде неоплаты затрат на оказание медицинской помощи в размере 100% стоимости случая оказания медицинской помощи, что составило 222 489, 24 руб. 

Претензией от 22.11.2017 истец   потребовал у ответчика оплатить задолженность 222 489, 24 руб., ответчик оплату не произвел, что послужило основаниям для обращения истца с рассматриваемым исковым заявлением в Арбитражный суд  Хабаровского края.

 Проверив обоснованность доводов, изложенных в жалобе и отзыве на нее, заслушав  представителей сторон  и изучив материалы дела, Шестой арбитражный апелляционный суд приходит  к следующим выводам.

  В силу пункта  1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Гражданский кодекс, ГК РФ)  по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

По смыслу статей 779, 781 ГК РФ исполнитель  считается надлежащим образом исполнившим свои обязательства при совершении перечисленных в договоре действий или осуществлении определенной деятельности, что является основанием оплаты.

На основании  статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 №  326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №  326-ФЗ), пунктами 4.1, 4.3 договора,  Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, действующего в спорный период (далее – Порядок, приказ Федерального   ФОМС № 230)  страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Пунктом 7 Порядка предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8). 

Пунктом 66 Порядка установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной медико-экономической экспертизы (МЭЭ), в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи). 

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля (МЭК), МЭЭ, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и  являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Федерального закона № 326- ФЗ). 

Пунктом 2.2 договора установлено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи. 

Как следует из дела и установлено судом, истцом в ходе исполнения договора осуществлялся контроль  объемов, сроков, качества  и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, что подтверждается актами МЭЭ,  ЭКМП по каждому выявленном случаю, реестрами актов направленных медицинской организации.

По выявленным нарушениям, предусмотренными   пунктами  4.6, 5.1.4 приложения  №  8 к Порядку, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230, а также в соответствии с пунктами 4.1, 4.6 приложения № 28 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края (заключено в г. Хабаровске 29.12.2015, далее – Тарифное соглашение) рассчитан размер штрафа в виде неоплаты медицинской помощи в размере 100  % на общую сумму  222 489, 24  руб., в том числе  по пункту 4.6  за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов  в размере  198 037, 06 руб.,   по пункту  5.1.4  за некорректное заполнение полей реестра счетов в размере  24 452, 27 руб.

В частности, на основании представленных материалов проверки  специалистом-экспертом страховой медицинской организацией выявлено 354 нарушения по пункту 4.6  (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов). 

 Несоответствия выразились в том, что дата медицинской услуги, указанной в медицинской документации не соответствует дате в реестре счетов медицинской организации, на примере нижеуказанных пациентов: 

- ФИО4, 11.08.1989 г./р., дата услуги в реестре счетов 25.02.2016, дата услуги в документах медицинской организации 05.03.2016, 

- ФИО5, 06.09.1977 г./р., дата услуги в реестре счетов 22.01.2016, дата услуги в документах медицинской организации 01.02.2016, 

- Ан ФИО6, 13.10.1981 г./р., дата услуги в реестре счетов -11.01.2016, дата услуги в документах медицинской организации 13.01.2016,

 - ФИО7, 10.12.2015 г./р., дата услуги в реестре счетов 09.02.2016, дата услуги в документах медицинской организации 15.02.2016, 

- ФИО8, 27.08.1953 г./р., дата услуги в реестре счетов 05.02.2016, дата услуги в документах медицинской организации 10.03.2016. 

Проверкой установлено, что медицинской организацией на оплату согласно реестру счетов были поданы услуги, которые фактически оказаны не были в указанный период, не подтверждены медицинской документацией. 

 Несоответствия выразились в том, что персональные данные пациентов (Ф.И.О., дата рождения) в реестре счетов не соответствуют указанным в медицинской документации, на примере нижеуказанных пациентов: 

- ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ г.р. по реестру счетов. В медицинской документации - ФИО10; 

- ФИО11, ДД.ММ.ГГГГ г.р. по реестру счетов. В медицинской документации - ФИО11; 

- ФИО12, ДД.ММ.ГГГГ г.р. по реестру счетов. В медицинской документации - ДД.ММ.ГГГГ г.р. 

На основании указанного судом сделаны выводы о том, что медицинской организацией  оказаны услуги пациентам, не являющимся застрахованными по ОМС в Хабаровском филиале ООО «ВТБ Медицинское страхование».

 Несоответствия выразились в отсутствии информации об оказанных услугах в медицинской документации: направлении на оказание медицинской услуги, в том числе направление без названия медицинской организации выдавшего его, направление не содержит Ф.И.О., подписи врача, печати медицинской организации, направление выдано ООО «Виролаб», направление выдано на иное исследование, чем то, которое указано в реестре счетов, отсутствие записей в журнале регистрации, на примере нижеуказанных пациентов: 

- ФИО13, ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга, указанная в реестре счетов - ПЦР-диагностика. Записи в медицинской документации отсутствуют,

 - ФИО14, ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга, указанная в реестре счетов ПЦР-диагностика. Записи в медицинской документации отсутствуют, 

- ФИО15, ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга, указанная в реестре счетов ИФА-диагностика, лабораторные исследования. В направлении из КГБУЗ ГП 11 Хабаровска от 15.01.2016 - биохимический анализ крови,   

- ФИО16, ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга, указанная в реестре счетов исследование гормонов. В направлении на исследование  отсутствует информация о медицинской организации его выдавшем. Присутствует печать посторонней медицинской организации - ООО «Визит»,

 - ФИО17, ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга, указанная в реестре счетов ИФА-диагностика, в направлении - антитела ТПО. Дата оказания услуги по реестру счетов 16.02.2016, дата выдачи направления на проведение исследования - 18.02.2016, 

- ФИО18, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Услуга по реестру счетов исследование гормонов отсутствует в журнале регистрации, 

- ФИО19, ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга, указанная в реестре счетов ИФА-диагностика. В направлении отсутствует информация о медицинской организации его выдавшем. Присутствует печать посторонней медицинской организации - ООО «Визит»; 

- ФИО20,ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга, указанная в реестре счетов - автоматические (закрытые системы) биохимические исследования. Дата услуги в реестре счетов 02.03.2016. Направление на анализы содержит штамп от 17.05.2016. 

  Разрешая спор,  суд первой инстанции  пришел к выводу о том, что применение пункта  4.6  приложения № 8 к Порядку, утвержденного приказом Федерального ФОМС №  230 обоснованно и вызвано отсутствием возможности идентифицировать пациента (в медицинской документации указаны иные инициалы, даты рождения пациентов), невозможностью установления даты оказания услуги (фактически оказание услуг, предъявленных на оплату в реестре счетов, не нашли документального подтверждения), неоказанием услуги, указанной в медицинской документации (документы не содержат записей об оказанных услугах, либо содержат записи об иных услугах, чем были предъявлены к оплате), отсутствие записей в первичной медицинской документации.

   В силу предоставленных статьями 67, 68, 71 АПК РФ суду полномочий арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, исходя из их относимости и допустимости.

 Апелляционный суд в рамках своих полномочий в соответствии с частью 1 статьи 268,  пунктом  12 части 2 статьи 271  АПК РФ рассматривая дело повторно и осуществляя  оценку доказательств,  приходит к выводу о том, что вывод  суда первой инстанции сделан без учета  следующих норм материального права и существенных обстоятельств, влияющих на правомерность требований.

Согласно официальным   разъяснениям   Федерального ФОМС в письмах от 25.05.2016 № 3539/30/2169 и от 31.10.2016 № 10091/30-5/4667 в части применения ответственности  по пункту 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку, утвержденного приказом  Федерального ФОМС № 230 -  данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Как  установлено  ООО «Виролаб» является медицинской организацией, осуществляющей услуги лабораторной диагностики и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы  ОМС. 

 Представленные в материалы дела   документы, а именно протоколы  лабораторных исследований содержатся сведения о наименовании  исследования, дате исследования, результате исследования,  Ф.И.О., числе и месяце, годе рождения пациента на примере нижеуказанных пациентов: 

- ФИО4, 11.08.1989 г./р., в протоколе исследования дата услуги  25.03.2016, что соответствует дате указанное реестре счетов;  

- Ампульская (девичья фамилия Толстопятая) Анна Сергеевна, 06.09.1977 г./р., дата услуги в протоколе исследования 22.01.2016 совпадает с реестром счетов;  

- Ан ФИО6, 13.10.1981 г./р., дата услуги протоколе исследования 11.01.2016 совпадает с датой реестра  счетов;

 - ФИО7, 10.12.2015 г./р., дата услуги в протоколе исследования 09.02.2016 совпадает с датой  реестра  счетов; 

- ФИО8, 27.08.1953 г./р., дата услуги в протоколе  исследования 05.02.2016 совпадает с датой реестра счетов; 

 - ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ г.р. по реестру счетов в протоколе исследования так же указан ФИО9; 

- ФИО11, ДД.ММ.ГГГГ г.р. по реестру счетов, в протоколе исследования так же указано ФИО11; 

- ФИО12, ДД.ММ.ГГГГ г.р. по реестру счетов в протоколе исследования  так же указан год рождения ДД.ММ.ГГГГ; . 

- ФИО13 (на дату оформления полиса фамилия ФИО21) Юлия Сергеевна, ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга, указанная в реестре счетов - ПЦР-диагностика соответствует указанной  в протоколе исследования; 

- ФИО14, ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга, указанная в реестре счетов ПЦР-диагностика, соответствует лабораторному исследованию,  указанному в протоколе;

- ФИО15, ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга, указанная в реестре счетов ИФА-диагностика, лабораторные исследования, подтверждается данными протокола исследования. Указанные истом  дефекты оформления направлении из КГБУЗ ГП 11 Хабаровска от 15.01.2016 на  биохимический анализ крови не относится к дефекту кода 4.6, что подтверждается позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определениях  от 25.190.2017 по делу А40-122135/2016, от  05.12.2018 по делу № А40-20577/2017;

- ФИО16, ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга, указанная в реестре счетов исследование гормонов подтверждается протоколом лабораторного исследования, недостатки оформления направления на исследование не относитсч к коду нарушения по пункту 4.6;

   - ФИО17, ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга, указанная в реестре счетов ИФА-диагностика, подтверждается протоколом лабораторного исследования, в связи с чем, несовпадение даты  направления и наименование услуги не опровергает оказание услуг застрахованному;

- ФИО18, ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга по реестру счетов исследование гормонов подтверждается протоколом лабораторного исследования, отсутствие журнала регистрации, который не велся не опровергает оказание услуги;

- ФИО19, ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга, указанная в реестре счетов ИФА-диагностика подтверждается протоколом лабораторного исследования, недостатки оформления направления на исследование не относятся к коду дефекта 4.6;

- ФИО20,ДД.ММ.ГГГГ г.р., услуга, указанная в реестре счетов - автоматические (закрытые системы) биохимические исследования, согласно дате в   реестре счетов 02.03.2016 подтверждается протоколом лабораторного исследования;

Доводы страховой компании  о том, что направления  на исследования и журналы исследования относятся к медицинской документации, поэтому их недостатки оформления являются дефектом влекущим отказ оплаты не принимаются судом.

Указанные истцом документы были отнесены  к первичной  медицинской документации, в соответствии  с приказом   Минздрава СССР от 04.10.1980 №  1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», который утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 №  750. 

  На сегодняшний день действует приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 №  834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» которым не предусмотрено ведение журнала лабораторных исследований  и направления на лабораторные исследования, не установлены правила  их заполнения и сроков их хранения.

Письмо  Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 №  14-6/242888 на которое ссылается истец касается вопроса возможности учреждений  здравоохранения использования старых бланков, утвержденных  отмененным  приказом  Минздрава СССР от 04.10.1980 №  1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», до издания нового альбома образцов учетных форм («Альбома форм учетной медицинской документации»).

  Таким образом, указанное письмо не возобновляет действие приказа   Минздрава СССР от 04.10.1980 №  1030 и не вводит понятие первой  медицинской документации.

 Действительно,  ранее в  журнал лабораторных исследований был единственным документов, содержащим  необходимые сведения и по этой причине был отнесен к первичной документации.

  На сегодняшний день с учетом  развития технологий и компьютеризации, результаты  лабораторных исследований фиксируются не в журнале лабораторных исследований, а в протоколе  лабораторного исследования, который     формируется автоматически в компьютерной программе. 

  Таким образом, ни договором, ни нормативно правовым актом не установлена обязанность медицинской организации вести журнал лабораторных исследований и по хранению направлений на лабораторные исследования.

По указанным основаниям ошибки в журнале или направлении, при наличии подтвержденных протоколами исследований оказания услуг застрахованных, не может квалифицироваться в качестве нарушений  по пункту 4.6 и служить основанием для отказа оплаты услуги в размере  198 037, 06 руб..

  В отношении нарушений по пункту  5.1.4  «Некорректное заполнение полей реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установлено, что применение санкции мотивировано неверным указанием  медицинской организации, направившей пациента за оказанием диагностических услуг (возраст пациента не соответствует возрастной категории пациентов, обслуживаемых медицинской организацией), на примере нижеследующих пациентов: 

- ФИО22, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (22 года). Направление из КГБУЗ ДГП № 1 Хабаровска. Возраст пациентки старше 18 лет. Фактически пациент прикреплён к КГБУЗ «ГП № 5», 

- ФИО23, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (40 лет). Направление из КГБУЗ ДГКБ № 9. Возраст пациента старше 17 лет. Фактически пациент прикреплён к КГБУЗ ГП №11 Хабаровска, 

- ФИО24, 17.12.1979 (36 лет). Направление из КГБУЗ ДГП №1 Хабаровска. Возраст пациента старше 17 лет. Фактически пациент прикреплён к КГБУЗ ГП № 8. 

 Нарушения выразились в неверном заполнение поля реестра счетов «медицинская организация, направившая пациента», на примере нижеследующих пациентов: 

- ФИО25, ДД.ММ.ГГГГ г.р. В реестре счетов указана НУЗ «Отделенческая поликлиника на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД». Фактически направление из КГБУЗ ГП №11 Хабаровска, 

- ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ г.р. В реестре счетов указана ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России. Фактически направление из КГБУЗ «ГКБ №11»,

 - ФИО27, ДД.ММ.ГГГГ г.р. В реестре счетов указана КГБУЗ «ГКБ № 11». Фактически направление из КГБУЗ ГП №11 Хабаровска. 

 Нарушения выразились в неверном указании даты услуги в реестре счетов, на примере нижеследующих пациентов: - ФИО28, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Согласно реестру счетов дата услуги 01.03.2016. Исследование проведено 09.03.2016. Медицинская организация, направившая на исследование по реестру счетов КГБУЗ ГП № 5. Фактически направление из КГБУЗ ГКП № 3, 

- ФИО29, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Согласно реестру счетов дата услуги - 01.03.2016. Исследование проведено 10.02.2016,

 - ФИО30, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Согласно реестру счетов дата услуги 18.02.2016. Исследование проведено 20.02.2016. 

  Выявленные нарушения при заполнении полей реестра счетов медицинской организацией послужили основанием для применения финансовых санкций в размере  24 452, 27 руб.

   Приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования  (далее - Правила ОМС), в разделе VIII которого установлен Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающий обязанность медицинской организации ежемесячно формировать и направлять в страховую медицинскую организацию, в том числе счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов, содержащий установленные пунктом 126 названных правил сведения. 

С учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком  организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230 (пункт 127 Правил ОМС).

 В соответствии  с пунктом 6 Порядка, утвержденного приказом Федерального ФОМС № 230, контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

 Проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования проводится при медико-экономическом контроле (подпункт 1 пункта 9 Порядка, утвержденного  приказом Федерального ФОМС № 230).

 На основании пункта 128 Правил ОМС, в редакции действующий в спорный период,  при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи. 

В данном случае указанные дефекты обнаружены по результатам медико-экономической экспертизы. 

 В соответствии с пунктом 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 

Доказательств того, что вышеназванные дефекты в заполнении реестра не могли быть выявлены по результатам медико-экономического контроля, в материалы дела не представлено.

В данном случае страховая организация  оплатила счета,  выставленные медицинской организацией за оказанные услуги. Таким образом, если бы на этом этапе медико-экономического контроля, учитывая то, что только на этом этапе должно производиться выявление рассматриваемого нарушения – некорректное заполнение реестров счетов на оплату, медицинской организации было бы предоставлено предусмотренное законодательно право в установленный срок устранить выявленное нарушение (доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов), не имелось бы оснований требовать возврата  оплаты за услуги.

  Представленные в дело документы о проведении лабораторных исследований  отношении указанных  лиц подтверждают фактический объем  оказания  услуг застрахованным. Доказательств, подтверждающих, что фактически медицинская помощь не оказана или документы недостоверны, в материалы дела не представлено. 

 Наличие обстоятельств обращения застрахованных не в соответствии с картой маршрутизации из иных медицинских учреждений, а так же  без направлений не могло служить основанием  для отказа застрахованным лицам  в оказании медицинской помощи по ОМС.

В силу статьи 16 Федерального закона №  326-ФЗ  застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, из чего следует, что действующее законодательство, на которое ссылается заявитель, не возлагает на застрахованных лиц обязанности предъявления направления или какого-либо другого документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 3 статьи 21 Федерального закона №  323-ФЗ и частью 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 №  543Н предусмотрено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста а также в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Указанная позиция подтверждена определением  Верховного Суда Российской Федерации от 25.10.2017 №  305-ЭС17-15050 в котором приведена позиция о том, что действующим законодательством не возлагается обязанности на застрахованных лиц предъявления направления или иного документа для получения медицинской помощи в рамках программы ОМС, как и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи. 

 Указанные истцом в  возражениях на дополнение к жалобе судебные акты, включая резолютивные части по делам в порядке упрощенного производства,  не устанавливали  какие-либо преюдициальные обстоятельства для  рассмотрения настоящего спора. 

При повторном рассмотрении дела,  апелляционный  суд принимая  во внимание характер существующих между сторонами правоотношений, существо выявленных нарушений о необходимости отмены решения  Арбитражного суда Хабаровского края и принятию нового судебного акта об отказе в иске.

  На основании этого и положений части 1 и  5 статьи 110 АПК, понесенные истцом при подаче иска расходы, а также  расходы  ответчика по оплате госпошлины по жалобе возлагаются на  истца.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение от  29.05.2019  по делу № А73-5073/2018  Арбитражного суда Хабаровского края  отменить, в удовлетворении иска отказать.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Виролаб» (ОГРН 

<

***>, ИНН2723134730) судебные расходы по оплате госпошлины по апелляционной жалобе 3 000 руб.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия, через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

И.В. Иноземцев

Судьи

М.О. Волкова

Ж.А. Усенко