ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, г. Москва, проезд Соломенной Сторожки, д. 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб-сайта: http://9aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А40-188663/23

12 февраля 2024 года

г. Москва

 

 

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Кораблевой М.С., рассмотрев апелляционную жалобу

общества с ограниченной ответственностью

«Реабилитационный центр кинезитерапии»

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 21.11.2023 года,

по делу № А40-188663/23, принятое в порядке упрощенного производства,

по иску: общества с ограниченной ответственностью «Реабилитационный центр кинезитерапии» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к ответчику: акционерное общество «Московская акционерная страховая компания»

(ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании задолженности

 

без вызова сторон, 

 

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Реабилитационный центр кинезитерапии» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к акционерному обществу акционерное общество «Московская акционерная страховая компания» (далее – ответчик) о взыскании 510 960 руб. задолженности по договору №5/15/101525/16-56611 от 01.06.2015, ссылаясь на статьи 309,310,779,781 Гражданского кодекса РФ.

Решением суда от 21 ноября 2023 года в удовлетворении иска отказано. Отказывая в иске, суд сделал вывод о том, что в отсутствие документального подтверждения надлежащего исполнения обязательств в объеме, предусмотренном договором, утверждения истца о наличии у ответчика задолженности необоснованны.

С решением суда не согласился истец и обратился в арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой с учетом уточнений к жалобе от 11.01.2024 просит решение арбитражного суда отменить только в части отказа во взыскании 20895 руб. задолженности, принять новый судебный акт, иск в указанной части удовлетворить, взыскать с ответчика 20 895 рублей задолженности согласно прилагаемого расчета, ссылаясь на нарушение судом норм материального и процессуального права.

Апелляционным судом в порядке ч.2 ст.268 АПК РФ приобщены к материалам дела дополнительные доказательства - гарантийные письма АО «МАКС», адресованные истцу, приложенные им к апелляционной жалобе, поскольку их представление опровергает утверждение ответчика, сделанное в представленном отзыве на иск, об отсутствии гарантийных писем, как оснований для оплаты счетов.

Ответчик в письменном отзыве на апелляционную жалобу против доводов жалобы возражает, просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 АПК РФ апелляционная жалоба на решение арбитражного суда первой инстанции принятая по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассмотрена в суде апелляционной инстанции без вызова сторон.

Определение суда о принятии апелляционной жалобы к производству вместе с соответствующим файлом размещены в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на сайте Девятого арбитражного апелляционного суда (www.9 aas.arbitr.ru ) и Картотеке арбитражных дел по веб-адресу: (www.// kad.arbitr.ru /) в соответствии с положениями ч.6 ст.121 АПК РФ.

Законность и обоснованность принятого решения проверены апелляционным судом по правилам, предусмотренным ч.5 ст.268 АПК РФ, в обжалуемой части.

Как следует из материалов дела, 01.06.2015 года между истцом (учреждение) и ответчиком (страховщик) заключен договор №5/15/101525/16-56611 на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию, во исполнение которого  истец обязался оказать услуги, а ответчик принять и оплатить их.

По условиям сделки (пункт 1.1. договора) предусмотрено, что по договору на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию ответчик в порядке, установленном договором, поручает оказание и оплачивает медицинские услуги лицам, имеющим полис добровольного медицинского страхования (ДМС) страховщика и/или направленным страховщиком при наступлении страхового случая в соответствии с программами ДМС, а истец берет на себя обязательство в порядке, установленном договором, оказывать таковые медицинские услуги в рамках лечебно-диагностических возможностей и режима работы.

В соответствии с пунктом 2.1.1. договора истец обязан предоставлять медицинские услуги застрахованным лицам при наличии: действующей индивидуальной медицинской страховой карточки или полиса ДМС страховщика; документа, удостоверяющего личность застрахованного; списков застрахованных и/или направления (гарантийного письма), предоставленных ответчиком.

Пунктом  2.3.3. договора предусмотрено, что страховщик обязан проводить проверку объемов и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным, и оформлять актом медико-экономического контроля (далее – МЭЭ), подписанным экспертами страховщика и заверенным печатью страховщика на предмет оказания медицинских услуг в объеме, не предусмотренном программой ДМС (страховой случай): соответствии оказанных услуг и/или пролеченных заболеваний программе добровольного медицинского страхования; соответствия объема оказанных медицинских услуг диагнозу; наличие согласования страховщика на медицинские услуги и лечение, требующие такового, согласование со страховщиком в объеме, предусмотренном согласованием; соответствие заявленных к оплате услуг программе ДМС.

Страховщик обязан (пункт 2.3.4 договора) оплачивать Учреждению медицинские услуги, оказанные застрахованным в рамках страхового случая, установленного конкретной программой  ДМС или по направлению страховщика, с учетом результатов МЭК и/или  МЭЭ, в порядке, установленном разделе 3 настоящего договора.

Согласно пункту 2.4.3. договора ответчик вправе проводить медико-экономический контроль за представленной платежно-расчетной документацией, а медико-экономическую экспертизу – по предоставленной по запросу страховщика первичной медицинской документации.

Пунктом 3.2 договора предусмотрено, что страховщик в течение  20 рабочих дней со дня получения надлежаще оформленного полного комплекта ПРД, проводит медико-экономический контроль и направляет учреждению в порядке, установленном п.10.3 договора, а также по средствам электронной почты или факсу, акт медико-экономического контроля.

В соответствии с пунктом 2.4.4. договора ответчик вправе отказать истцу на основании акта медико-экономического контроля в оплате медицинских услуг, заявленных истцом в реестре оказанных медицинских услуг.

В частности, для осуществления взаиморасчетов пункт 3.5. договора предусматривает условие, согласно которому истец в течение 30 календарных дней со дня получения акта медико-экономического контроля и в порядке, установленном п. 10.3. договора, направляет ответчику обоснованные данными первичных медицинских документов и других документов, связанных с исполнением договора, возражения (претензии) по актам медико-экономического контроля.

В обоснование заявленных исковых требований истец указывает на то, что в нарушение условий договора оказанные им медицинские услуги были оплачены ответчиком частично, в частности, не оплачены счета на общую сумму 20895 рублей:

- № 377 от 19.05.2021 в сумме 2500 руб. по причине неполучения ответа на направленные в адрес ответчика разногласия (акт разногласий  №103 от 21.09.2021) с Актом МЭЭ 413418 от 10.06.2021 ( т.1, л.д.53);

- № 1096 от 10.12.2021 в сумме 1000 руб. по причине неполучения Акта МЭЭ с причинами удержания, несмотря на запросы;

- № 229 от 10.03.2022 в сумме 10890 руб. по причине неполучения Акта МЭЭ на сумму 44230 руб., ответчиком был направлен Акт МЭЭ 429892э только на сумму 3340 руб., на который были направлены разногласия (исх. № 68 от 26.05.2022, т.3, л.д.4-5);

- № 781 от 13.10.2022 в сумме 10050 руб. по причине неполучения ответа на направленные в адрес ответчика разногласия (исх.№174 от 15.12.2022, т.3, л.д.28-31) с Актом МЭЭ 440473э от 02.11.2022 ( т.1, л.д.61).

Возражая против исковых требований в указанной части, ответчик указывает:

- в акте разногласий № 103 от 21.09.2021 на Акт МЭЭ 413418 от 10.06.2021 истец согласен со снятием 28195 руб., указывая, что услуги оказаны обоснованно, истец не ссылается на программу ДМС (предусмотрено ли оказание услуг программой ДМС), также услуги не соответствует необходимому объему медицинской помощи по данной нозологической форме заболевания, не соответствует клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи при определенных нозологиях; также не представлены гарантийные письма страховщика;

- в акте разногласий №68 от 26.05.2022 на Акт МЭЭ 429892э от 24.05.2022 истец согласен с суммой снятия 3340 руб.; по сумме снятий 40890 руб. возражения не представлены; причина снятий по акту МЭЭ – услуги не соответствовали программе ДМС; в представленных возражениях представители медицинской организации ссылаются на наличие гарантийных писем. Гарантийные письма со стороны медицинской организации не представлены;

- в акте разногласий №174 от 15.12.2022 на Акт МЭЭ 440473эот 02.11.2022 истец ссылается на несогласие с суммой 22700 руб.; однако, истец не представил доказательства, что медицинские услуги соответствуют программе ДМС согласованной сторонами (ссылки на пункты программы ДМС отсутствуют); услуги не соответствуют программе ДМС. В предоставленных возражениях представители медицинской организации ссылаются на наличие предъявленных подтверждений (гарантийных писем); гарантийные письма со стороны медицинской организации не предоставлены.

Полагая, что ответчик необоснованно отказался от оплаты медицинских услуг, истец и обратился в арбитражный суд с настоящим иском о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги.

Проверив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы с учетом дополнений, отзыва, оценив по правилам, предусмотренным ст. 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства, апелляционный суд считает, что решение суда в части отказа во взыскании по счетам №№ 1096 и 229 подлежит отмене в связи с несоответствием выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела (п.3 ч.1 ст.270 АПК РФ), исковые требования о взыскании 11890 руб. задолженности за медицинские услуги по названным счетам на оплату подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

По смыслу ч. ч. 1,2 статьи 65 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права; каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со статьями 309, 779,781 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиям закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями; по договору возмездного оказания услуг, к которому относится спорный договор истец (исполнитель) обязуется по согласованию с ответчиком (страховщик) оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а последний обязуется оплатить эти услуги в сроки и порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

По смыслу пункта 2.4.4. спорного договора ответчик вправе отказать истцу на основании акта медико-экономического контроля в оплате медицинских услуг, заявленных истцом в реестре оказанных медицинских услуг.

Отказывая в иске полностью, суд согласился с ответчиком и сослался на не предоставление истцом первичных медицинских документов, обосновывающих как объем, так и факт оказания медицинских услуг в рамках программы ДМС, а также доказательства предоставления первичных документов ответчику.

Между тем, в части счетов на оплату №№ 1096 и 229 апелляционный суд не может согласиться с выводами суда первой инстанции, поскольку заявление истца о неполучении от ответчика Актов медико-экономического контроля с причинами удержаний на сумму 1000 руб. и  7550 руб. (10890 руб.-3340 руб.)  соответственно ответчиком не опровергнуто.

Что касается части оказанных медицинских услуг по счету № 229 на сумму 3340 руб., на которую был составлен Акт МЭЭ № 429892эот 24.05.2022, и истцом направлены разногласия, то утверждение ответчика об отсутствие гарантийных писем документально опровергнуто, а именно,  гарантийное письмо от 23.02.2022 № ДФ-75-00088  (ФИО1 с указанием полиса ДМС), гарантийное письмо от 18.02.2022 № ДФ75-00067/ДМС (ФИО2 с указанием полиса ДМС), подписанные начальником управления ФИО3 ФИО4.

Таким образом, поскольку вопреки требованиям ч.1 ст.65 АПК РФ ответчик не доказал правомерность и обоснованность отказа в оплате медицинских услуг, оказанных истцом лицам, застрахованным по добровольному медицинскому страхованию, указанные услуги подлежали оплате.

В остальной части решение суда законно, обоснованно, отмене либо изменению не подлежит по следующим основаниям.

По счету № 377 от 19.05.2021 в части услуг на сумму 2500 руб., стоимости обследования на коронавирус, отказано в оплате медицинской услуги правомерно, поскольку указанное обследование не входило в перечень предгоспитального обследования по гарантийному письму от 26.04.2021 № ДФ75-00490/ДМС (ФИО5).

По счету № 781 от 13.10.2022 в части услуг на общую в сумму 10050 руб. (МРТ, МРТ, УЗИ, демодекс) отказано в оплате медицинских услуг правомерно, поскольку на застрахованных по ДМС лиц: ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9 соответственно гарантийные письма АО «МАКС» об оплате указанной медицинской услуги в материалы дела не представлены.

При таких обстоятельствах доводы апелляционной жалобы подлежат частичному удовлетворению.

Доводы жалобы о нарушении судом первой инстанции норм процессуального права, о необходимости рассмотрения спора по общим правилам искового производства, несостоятельны и отклоняются апелляционным судом, поскольку по смыслу п.1 ч.1 ст.227 АПК РФ исковые заявления с ценой иска, указанной в этой законодательной норме, императивно подлежат рассмотрению в порядке упрощенного производства.

По правилам ч.1 ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по иску относятся на ответчика пропорционально удовлетворенным требованиям; по апелляционной жалобе – на ответчика, как на сторону, не в пользу которой принят судебный акт.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 266-268, п.2 ст.269, п.3 ч.1 ст.270, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 23.11.2023 года по делу № А40-188663/23 отменить в части отказа во взыскании 11890 руб. задолженности по счетам № 1096 от 10.12.2021 и № 229 от 10.03.2022.

В указанной части исковые требования удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Московская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Реабилитационный центр кинезитерапии» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 11890 руб. задолженности и 3396,57 руб. расходов по уплате государственной пошлины по иску и по апелляционной жалобе.

В остальной части решение суда оставить без изменения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев в Арбитражный суд Московского округа только по основаниям, предусмотренным ч.3 ст.288.2 АПК РФ.

 

Судья                                                                                                         М.С. Кораблева