АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

г. Томск                                                                                                    Дело № А67- 10011/2019 

23.10.2020

Резолютивная часть решения объявлена 20.10.2020.

Арбитражный суд Томской области в составе судьи М. В. Пирогова, 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Н.В. Циванюк, 

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

ООО "ЦКБ" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>

третье лицо - Территориальный Фонд ОМС Томской области ИНН 

<

***>

о взыскании 16 416 676,11 руб.,

при участии в судебном заседании: 

от истца -  ФИО1 по доверенности № 1/2020 от 01.01.2020 г.,

от ответчика – ФИО2 по доверенности № 160 от 18.01.2019;

от третьего лица – не явились (извещены),

У С Т А Н О В И Л:

ООО "ЦКБ" обратилось в арбитражный суд с иском к АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 50 000 руб. части основной задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 (апрель-июнь 2019 г.).

Требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком обязательств за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 4-9, т. 1).

В ходе спора истец требования по иску неоднократно уточнял (л.д. 75, 76-78, 113, 130-131, т. 1).

Определением от 16.09.2019 принято заявление истца об увеличении размера требований до 16 511 445,54 руб. (л.д. 75, 76-78, т. 1).

При принятии иска к участию в деле третьим лицом в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечен Территориальный Фонд ОМС Томской области.

Третье лицо в отзыве просило отказать в иске (л.д. 119-123, т. 1).

Третье лицо, ссылаясь на пункт 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н ходатайствовало о обязании истца представить реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Томской области в Томском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» за спорный период с 01.04.2019 по 30.06.2019, счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, указанным в данном реестре счетов на оплату медицинской помощи, в апреле-июне 2019 г.; медицинских карт стационарного больного застрахованных лиц, перечисленных в указанном реестре счетов на оплату медицинской помощи (л.д. 116-117, т. 1).

Истребование данных документов третье лицо мотивировало необходимостью установить, какая именно медицинская помощь была фактически оказана ООО «ЦКБ» конкретным застрахованным лицам в спорный период, поскольку это может быть установлено только в результате изучения: реестров счетов, счетов на оплату медицинской помощи, медицинских карт стационарного больного (форма №003/у, утв. приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030) застрахованных лиц.

Истец, ссылаясь на то, что истребуемые документы не поименованы, а также на то, что документы уже были предоставлены ответчику и третьему лицу  (л.д. 53-63, т. 1), однако они отказались принимать документы, ходатайство третьего лица признал необоснованным (л.д. 125, т. 1).

Определением от 07.11.2019 в удовлетворении ходатайства третьего лица об истребовании у истца доказательств отказано, истцу предложено представить запрошенные материалы ответчику  и третьему лицу для изучения либо приобщить их к материалам дела. (л.д. 130-131, т. 1).

Истцом в дело 21.11.2019 представлены реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по 384 застрахованным лицам за исключением медицинских карт стационарного больного застрахованных лиц. Вместо медицинских карт стационарного больного застрахованных лиц истец представил  выписки из них (титульный лист медицинской карты, выписной эпикриз) (л.д. 134, 135-151, т. 1, т.т. 2-7, л.д. 1-97, т. 8).

Ответчик в дополнительном отзыве указал, что копии выписок из медицинских карт в количестве 384 экземпляров не являются допустимыми доказательствами, поскольку не соответствуют Форме № 003/у Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Согласно письма Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 N 14-6/242888 формы медицинской документации, утвержденные Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным приказом. В предоставленных выписках отсутствуют сведения, необходимые для оценки качества медицинской помощи и ее стоимости, что в соответствии с Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" являются основаниями для отказа в оплате медицинской помощи. Поэтому в иске ответчик просил отказать (л.д. 98-99, 104-108, т. 8).

Истец в ходе спора заявлял о назначении судебной экспертизы по вопросам факта и качества оказания медицинской помощи в спорном периоде по 384 застрахованным лицам, в отношении страховых случаев которых взыскивается оплата медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 144, т. 8).

Территориальный Фонд ОМС Томской области против ходатайства истца возражал, предложенную им кандидатуру эксперта счел недопустимой. Третье лицо настаивало на необходимости контроля с целью обоснования предъявленных к оплате сумм в целях подтверждения факта оказания медицинской помощи, в том числе исключения факта повторной оплаты, настаивало на необходимости предоставления истцом медицинских карт (л.д. 10-14, т. 9).

В последствии истец на удовлетворении ходатайства о назначении судебной экспертизы не настаивал, средства на депозит суда не внес.

Истцом 18.03.2020 в дело представлены медицинские карты стационарного больного в количестве 386 штук (л.д. 20-27, т. 9), затем истец приобщил еще одну медицинскую карту стационарного больного (л.д. 28, т. 9) (общее число представленных арбитражный суд медицинских карт – 387 штук). В связи со значительным объемом документации медицинские карты непосредственно в материалы дела подшиты не были, хранились в отдельной коробке, отсканированы для ознакомления в электронном виде не были.

Ответчик с учетом представленных истцом документов 24.03.2020 ходатайствовал об ознакомлении с материалами дела (л.д. 29, т. 9). 

В связи с угрозой распространения на территории Российской Федерации новой коронавирусной инфекции, на основании постановления Президиума Верховного Суда Российской Федерации, Президиума Совета Судей Российской Федерации от 18.03.2020 № 808, Арбитражный суд Томской области в период с 19.03.2020 по 10.04.2020 в целях противодействия распространению на территории Российской Федерации новой коронавирусной инфекции (COVID-19) ограничил проведение судебных заседаний: судебные заседания не проводились, за исключением дел приказного и упрощенного производства, а также дел безотлагательного характера, в том числе о привлечении к административной ответственности; также был ограничен доступ лиц, участвующих в деле, к ознакомлению с материалами дел в зданиях суда.

Указанный режим работы арбитражного суда 06.04.2020 был продлен. 12.05.2020 Арбитражный суд Томской области возобновил свою работу в ограниченном режиме, в том числе с сохранением режима ограничения доступа участвующих в деле, к ознакомлению с материалами дел в зданиях суда. Лица, участвующие в деле могли знакомиться с материалами дел  в электронном виде на базе сервисов «Картотека арбитражных дел» и «Мой арбитр» на основании соответствующего заявления лица.

Указанная информация размещена на официальном сайте Арбитражного суда Томской области в сети Интернет.

С учетом изложенного дата и время судебного разбирательства по делу неоднократно переносились (л.д. 31, 47, т. 9). Процессуального решения о приобщении медицинских карт к материалам дела не выносилось.

Таким образом, возможность ознакомления с материалами дела, в том числе для ответчика, третьего лица в указанный период была ограничена.

Представленные в дело истцом медицинские карты на основании заявления истца со ссылкой на намерение заключить мировое соглашение, были возвращены истцу 20.04.2020  (общее число возвращенных медицинских карт – 387 штук) (л.д. 36-45, т. 9).

Истец по акту приема-передачи документов 22.04.2020 (среда) передал ответчику 383 медицинские карты по спорным страховым случаям, которые забрал назад 27.04.2020 (понедельник).

Впоследствии истцом ответчику переданы для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинские карты по 246 страховым случаям, с учетом чего ответчик представил в дело замечания по результатам контроля, и возражал против оплаты полностью или частично 316 713,78 руб. в связи с выявленными нарушениями условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (л.д. 59-62, т. 9).

С учетом пояснений ответчика истец размер требований уменьшил на 21 559,19 руб. до 16 441 158,41 руб. (л.д. 70, т. 9).

Заявление истца принято судом в порядке части 1, 2, 5 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (л.д. 78-79, т.9).

Ответчик представил письменные пояснения, где указал, что в состав взыскиваемой сумы не подлежат включению стоимость медицинской помощи по 143 страховым случаям, медицинские карты по которым истцом ответчику не переданы (384 - 241 = 143). По расчету ответчика такая стоимость составила 6 230 486,47 руб. (л.д. 82, т. 9).

С данным доводом ответчика истец не согласился, ссылаясь на то, что ранее в дело было представлено 387 медицинских карт (л.д. 88, 89, т. 9).

Впоследствии истцом в судебном заседании 07.10.2020 были представлены оригиналы медицинских карт для сверки, против приобщения их к делу истец возражал.

Ответчик пояснил, что затем 06.07.2020 истец по акту приема-передачи передал ответчику 246 медицинских карт для контроля, 137 медицинских карт (из 383 страховых случаев на общую сумму 16 441 158,41 руб.) остались непереданными ответчику и непроверенными. При этом ответчиком из 246 медицинских карт по 224 картам на общую сумму 10 210 689,94 руб. нарушений условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не выявлено, по оставшимся 22 картам выявлены нарушения, стоимость медицинской помощи по непредставленным 137 медицинским картам составила по расчету ответчика (в редакции письменных пояснений от 20.10.2020) 5 068 826,89 руб. При этом часть выявленных ответчиком нарушений истец учел при уменьшении исковых требований до 16 416 676,11 руб. 

От истца в дело представлено заявление об уменьшении размера исковых требований до 16 416 676,11 руб.

Представитель третьего лица в заседание суда не явился, о времени и месте судебного заседания третье лицо извещено с учетом вновь представленных документов, части 1 статьи 123, части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, дело рассматривается в его отсутствие (статья 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Представитель истца в заседании просил принять уточнение требований.

Заявление истца принято судом в порядке части 1, 2, 5 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, дело рассматривается с учетом принятого уточнения цены иска до 16 416 676,11 руб.

В заседании представитель истца иск поддержал.

Представитель ответчика просил в иске отказать.

Заслушав пояснения участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, суд считает иск подлежащим удовлетворению частично по следующим основаниям.

Вступившими в законную силу решениями Арбитражного суда Томской области от 29.01.2018 по делу № А67-8457/2018, от 02.02.2018 по делу № А67-8037/2017, от 01.07.2019 по делу № А67-437/2019 по делам по спорам между теми же лицами о взыскании сумм основной задолженности по на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 за июль 2016 г., период с января 2017 г. по июнь 2017 г., период с апреля по август 2018 г.  соответственно установлены следующие обстоятельства, не подлежащие доказыванию в рамках спора по настоящему делу (часть 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Между ООО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и ООО «ЦКБ» (организация)  04.06.2014 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №00106/2014, в соответствии с которым организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л. 

<

...>, т. 1).

В пункте  3 договора закреплены права организации: получать средства за оказанную медицинскую помощь на сновании договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации: увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - Заявка на авансирование), во II и III квартале года не более чем на 20% от размера, указанного в п. 5.5. договора (п. п. 3.1.-3.3. договора).

В соответствии с пунктом  4.1. договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов, медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 4.5. договора страховая медицинская организация обязана проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5.5. договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 40% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия договора.

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (п. п. 9-10 договора).

Обращаясь с требованиями в рамках настоящего дела, истец сослался на то, что в нарушение условий указанного договора ответчиком необоснованно непринята к оплате сумма за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь в размере 16 511 445,54 руб. (383 страховых случаев) за апрель-июнь 2019 г. (л.д. 19-52, т. 1). Отказ в оплате обусловлен превышением ее плановых объемов медицинской помощи в указанном периоде, что по мнению истца, является необоснованным.

Ответчиком 29.07.2019 получена претензия от 29.07.2019 № 49 о необходимости полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи (л.д. 64-65, т. 1).

Ссылаясь на то, что ответ на претензию в адрес истца не поступил, что им был принят исчерпывающий перечень возможных мер для направления реестров счетов, счетов и иных необходимых документов в адрес как АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", так и Территориального Фонда ОМС Томской области (л.д. 53-63, т. 1), ООО "ЦКБ" обратилось с иском в арбитражный суд.

Ответчик, возражая против исковых требований, указал, что заявленные к оплате истцом суммы превышают пределы объемов предоставления медицинской помощи, установленные решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, выплаты в данной части противоречат условиям договора (п. 4.1. договора). Заявленные истцом суммы подлежат удержанию ответчиком согласно Приказу ФФОМС. О перераспределении объемов предоставления медицинской помощи истцом своевременно не заявлено. Неосуществление оплаты, по мнению ответчика, связано, в том числе, с непредоставлением средств от Территориального Фонда ОМС Томской области и является самозащитой прав страховой организации.

Также ответчик заявил, что не согласен с расчетом цены иска, представленным истцом, привел собственный расчет (л.д. 86-89, т. 1).

В ходе рассмотрения дела истец с учетом возражений ответчика размер требований корректировал.

В заключительной редакции требований истец просит взыскать с ответчика 16 416 676,11 руб. – стоимости медицинской помощи, подлежащей оплате по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 04.06.2014 № 00106/2014 за период апрель-июнь 2019 г. по 383 застрахованным лицам (страховым случаям).

Ответчик, возражая против требований истца, указал, что из указанной взыскиваемой суммы не подлежит оплате стоимость медицинских услуг по 137 медицинским картам на общую сумму медицинской помощи 5 068 826,89 руб., которые для проверки ответчику либо третьему лицу предоставлены не были, из 246 предоставленных истцом ответчику медицинских карт по 224 карт на общую сумму медицинской помощи 10 210 689,94 руб. нарушений выявлено не было, по оставшимся 22 проверенным медицинским картам из оплаты подлежат исключению сумма финансовых санкций - 30 603,78 руб. по 5 актам медико-экономической экспертизы от 20.07.2020 № 4980/183, от 20.07.2020 № 5008/183, от 20.07.2020 № 5016/183, от 20.07.2020 №5021/183, от 20.07.2020 № 5036/183, которыми выявлено нарушение по коду 4.3. – отсутствие информированного согласия пациента, которые истцом добровольно из состава цены иска не исключены. В остальной части требований (22-5) ответчик возражений по качеству и обоснованности не заявил, кроме «сверхобъема».

При этом стороны подтвердили, что иные нарушения, выявленные при проверке 22 медицинских карт из указанного числа карт, предоставленных истцом ответчику, истцом учтены путем уменьшения исковых требований или сняты самим ответчиком как не корректные. 

Разногласия сторон, помимо обязательства ответчика оплатить  истцу медицинские услуги сверх установленных для ООО "ЦКБ" объемов, связаны с требованиями истца по оплате медицинских услуг по 137 медицинским картам которые не были предоставлены для проверки ответчику либо третьему лицу, а также с доводами ответчика об исключении из стоимости услуг финансовых санкций по 5 актам медико-экономической экспертизы с указанием АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на нарушение по коду 4.3., установленному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Рассмотрев спор, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец  включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. При этом истец полагает, что медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 110 указанных Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Исходя  из  содержания  пункта  123  Правил  ОМС  видно,  что  объемы  медицинской  помощи  устанавливаются  медицинской  организации  на  год,  с  последующей  корректировкой  при  необходимости,  исходя  из  потребности  застрахованных  лиц  в  медицинской  помощи  и  с  учетом  их  права  выбора  медицинской  организации  и  врача,  с  учетом  условий,  указанных  в  данном  пункте.

В  рамках  настоящего  спора  сторонами признается, что заявленные    требования связаны с оказанием истцом медицинских услуг сверх установленных этой организации объемов. Само по себе данное обстоятельство не исключает обязанностей по  оплате этих услуг страховой медицинской организацией.

Вместе с тем ответчиком и третьим лицом в настоящем деле заявлены также возражения, относительно соответствия медицинской помощи, фактически оказанной истцом застрахованным лицам, условиям договора страхования, региональной программе обязательного медицинского страхования, связанные с непредставлением истцом для ознакомления и проверки 137 медицинских карт из спорного объема медицинской помощи (383 страховых случаев).

Истец, возражая против указанных доводов, настаивал, что выбор доказательств в обоснование иска является правом истца, при этом истец представил надлежащим образом заверенные копии выписок из всех медицинских карт, которые полагает достаточными для подтверждения страховых случаев. 

Также истец указал, что истцом 18.03.2020 в дело представлены медицинские карты стационарного больного в количестве 386 штук (л.д. 20-27, т. 9), также истец по акту приема-передачи документов 22.04.2020 (среда) передал ответчику 383 медицинские карты по спорным страховым случаям, что оригиналы медицинских карт были представлены для сверки с выписками из них в судебное заседание.

Оценивая данные доводы истца с учетом возражений ответчика, третьего лица, суд исходит из следующего.

Пунктом  6  статьи  38  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ  предусмотрена  возможность  предоставления  территориальным  фондом  ОМС  страховым  медицинским  организациям  и  медицинским  организациям  денежных  средств,  недостающих  для  оплаты  оказанной  застрахованным  лицам  медицинской  помощи  в  рамках  ОМС,  за  счет  нормированного  страхового  запаса  территориального  фонда.

Страховое  обеспечение  в  соответствии  с  базовой  программой  обязательного  медицинского  страхования  устанавливается  исходя  из  стандартов  медицинской  помощи  и  порядков  оказания  медицинской  помощи,  установленных  Министерством  здравоохранения  Российской  Федерации.

Страховая  медицинская  организация  (ответчик),  осуществляя  деятельность  по  обязательному  медицинскому  страхованию,  обязана  контролировать  объем,  сроки  и  качество  медицинской  помощи  в  соответствии  с  условиями  договора,  но  также  призвана  защищать  интересы  застрахованных  лиц,  граждан.

Пунктом  9  статьи  38  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ  установлены  основания  для  отказа  в  предоставлении  страховой  медицинской  организацией  средств  из  нормированного  страхового  запаса  Территориального  фонда  ОМС  сверх  установленного  объема  средств  на  оплату  медицинской  помощи,  а  именно:  1)  наличие  у  страховой  медицинской  организации  остатка  целевых  средств;  2)  необоснованность  объема  дополнительно  запрашиваемых  средств,  выявленная  территориальным  фондом  по  результатам  проведения  контроля  объемов,  сроков,  качества  и  условий  предоставления  медицинской  помощи,  тарифов  на  оплату  медицинской  помощи  и  проведения  экспертизы  качества  медицинской  помощи;  3)  отсутствие  средств  в  нормированном  страховом  запасе  территориального  фонда.

В соответствии с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в вышеуказанном Обзоре, из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121 и 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н).

В силу пункта 8 статьи 14 Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховой медицинской организации, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Как было указано выше, само по себе оказание медицинской организацией медицинских услуг сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, не является обстоятельством, исключающим возможность получения данной организацией соответствующей оплаты за эти услуги.

Для получения данной оплаты медицинской организации следует доказать в судебном порядке факт оказания медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования, а также факт отсутствия нарушения ею требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи.

При наличии совокупности указанных обстоятельств оказанные медицинской организацией услуги признаются попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежат оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежали внесению медицинской организацией в медицинские карты стационарных больных согласно требованиям к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма N 003/у), содержащихся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (далее - Типовая инструкция N 1030) и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 N 27-14/70-83 "Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)".

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 N 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

Доводы истца о том, что все медицинские карты по спорному периоду для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в ходе рассмотрения дела были представлены в арбитражный суд, а также передавались ответчику, суд считает подлежащими отклонению, поведение истца оценивает как недобросовестное, связанного с явным злоупотреблением правом. 

Так, медицинские карты стационарного больного в количестве 387 штук действительно были представлены в дело истцом 18.03.2020 (л.д. 20-27, 28, т. 9), однако в связи с введением ограничений в целях противодействия распространению на территории Российской Федерации новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в том числе ограничением возможности ознакомления с материалами дела в здании арбитражного суда, а также в связи с невозможностью изготовить копии медицинских карт в электронном виде по причине существенного объема документации, ответчик был лишен возможности ознакомиться с ними. 

Процессуального решения судом о приобщении медицинских карт к материалам дела не выносилось, копии к делу не приобщены.

Указанные истцом 387 медицинских карт были возвращены ему из материалов дела для урегулирования спора с ответчиком 20.04.2020. 

При этом на дату рассмотрения дела ограничения по ознакомлению с материалами дела в здании арбитражного суда не сняты.

Таким образом, представление в дело 387 медицинских карт истцом в силу изложенных обстоятельств не обеспечило возможность их проверки ответчиком путем ознакомления с материалами дела по рассматриваемому иску.

Дальнейшую передачу медицинских карт истцом ответчику в количестве 383 штук по акту приема-передачи документов 22.04.2020 суд также оценивает как не обеспечивающую возможность проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, поскольку предоставив медицинские карты ответчику 22.04.2020, в среду, истец принял их обратно от ответчика 27.04.2020 – в понедельник. По оценке суда ответчик имел возможность работы с указанной медицинской документацией только два рабочих дня – 23.04.2020, 24.04.2020 (четверг, пятница), что в силу значительного объема документов, а также узкоспециального характера предмета исследования также не обеспечило возможность проведения мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведению медико-экономических экспертиз, в т.ч. в условиях эпидемиологических ограничений.

Представленные в судебном заседании 07.10.2020 оригиналы медицинских карт представляют собой существенный объем документов, сверить который с выписками в рамках одного заседания не представляется возможным и целесообразным, заявление о сверке существенного объема документов является неуважением к суду, направленным на затягивание процесса.

Объективную невозможность представления оригиналов или копий недостающих (непредставленных ответчику для ознакомления) медицинских карт для приобщения к делу или ответчику истец ни как не обосновал.

Подлинники 137 медицинских карт истец приобщать к делу отказался, ответчику для проверки их также не предоставил. 

Медицинская карта является основным учетным медицинским документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, служит документальным подтверждением проводимых лечебно-диагностических мероприятий. Выписки из такой карты в объеме, определенном истцом, не могут являться заменяющим ее доказательством.

Судом учтено, что при проверке 246 медицинских карт, представленных истцом ответчику, ответчиком были проверены путем МЭЭ 17 случаев; ЭКМП 5 случаев (всего  по 22 картам).

Последние 5 случаев по ЭКМП сняты виду отсутствия замечания по 4 случаям и уменьшения требований истцом по одному.

Вместе с тем, истец ни чем не подтвердил факт и характер медицинской помощи в отношении страховых случаев, по непредставленным в дело, а также  ответчику или третьему лицу для проверки оставшимся 137 медицинским картам. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно части 2 статьи 40 Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. При этом целью медико-экономической экспертизы в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля страховой медицинской организацией применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ и условиями договора.

Так, частью 1 указанной статьи установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Необоснованным непредставлением для исследования необходимых медицинских карт истец исключил для ответчика и третьего лица возможность контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также возможность применения к истцу санкций по результатам какого контроля согласно положениям Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Представленные истцом выписки из медицинских карт суд оценивает как недостаточные, недопустимые доказательства. С учетом изложенных выше норм, без первичной документации невозможно установить характер медицинской услуги, объем, относимость к системе гарантий по ОМС, а также проверить наличие иных нарушений. Не приобщение документации как доказательств в установленном порядке  исключает возможность ее оценки судами вышестоящих инстанций.

При этой предоставив ответчику 246 медицинских карт, истец не привел обоснований невозможности  предоставления остальных карт в том же порядке стороне для упрощения процесса  доказывания.

В поведении истца, отказавшегося предоставить подлинники медицинских карт для приобщения к делу, либо для проверки ответчику или третьему лицу, настаивавшему на ознакомлении с подлинниками непосредственно в судебном заседании, суд усматривает нарушение принципов предоставления и раскрытия доказательств в арбитражном процессе, положений статей 65 и 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а также злоупотребление процессуальными правами. Основания для удовлетворения требований в этой части отсутствуют.

С учетом изложенного суд соглашается с позицией ответчика, третьего лица, что не подлежит оплате стоимость медицинских услуг по 137 медицинским картам, которые для проверки ответчику либо третьему лицу предоставлены не были.

Расчет стоимости медицинских услуг в оставшихся 137 случаях по непредставленным медицинским картам, составленный ответчиком на сумму 5 068 826,89 руб., истец не оспорил, пояснил в судебном заседании, своего расчета  не привел.

Представленный ответчиком расчет  стоимости медицинских услуг в оставшихся 137 случаях судом проверен, принят (письменные пояснения ответчика от 20.10.2020).

Фактически ответчиком на момент окончания рассмотрения дела с учетом уменьшения требований и пересмотра своей позиции поддерживались возражения по 5 случаям МЭЭ.

Доводы ответчика, связанные с исключением из взыскиваемой суммы финансовых санкций - 30 603,78 руб. по 5 актам медико-экономической экспертизы от 20.07.2020 № 4980/183, от 20.07.2020 № 5008/183, от 20.07.2020 № 5016/183, от 20.07.2020 № 5021/183, от 20.07.2020 № 5036/183, которыми выявлено нарушение по коду 4.3. – отсутствие информированного согласия пациента, которые истцом добровольно из состава цены иска не исключены (л.д. 99-118, т. 9), суд оценивает как необоснованные с учетом следующего.

При выяснении отношения третьего лица - Территориальный Фонд ОМС Томской области данный довод ответчика не поддержал.

В указанной части спор  по  существу  связан  с  обоснованностью  объема  дополнительно  запрашиваемых  средств по  результатам  проведения  медико-экономической экспертизы (пункта  2  статьи  40  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ).

Как указал ответчик, и истец это не оспорил, в актах экспертизы  качества  медицинской  помощи от 20.07.2020 № 4980/183, от 20.07.2020 № 5008/183, от 20.07.2020 № 5016/183, от 20.07.2020 № 5021/183, от 20.07.2020 № 5036/183 АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» при  проверке  качества  медицинской  помощи  были  выявлены  случаи  нарушения, а именно: отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (код дефекта/нарушения 4.3).

В силу раздела 4 приложения N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок N 230) к дефектам оформления первичной медицинской документации в медицинской организации относится, в том числе, отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях (код дефекта 4.3).

Применяя данный код нарушения ответчик (страховая организация) сослался на то, что в медицинских картах больного (л.д. 99-118, т. 9) отсутствует подпись врача-анестезиолога в документе «Анкета пациента перед проведением анестезии. Добровольное информированное согласие пациента на проведение анестезии» в разделе «4. Добровольное информированное согласие на проведение анестезии».

При этом в каждой указанных ответчиком медицинских картах имеется подписанный врачом-анестезиологом и пациентом документ «Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства». Данные документы и наличие в них надлежащей подписи врача-анестезиолога ответчик не оспорил, однако, несмотря на их наличие, отсутствие подписи врача-анестезиолога в документе «Анкета пациента перед проведением анестезии. Добровольное информированное согласие пациента на проведение анестезии» рассценил как указанное выше нарушение по коду дефекта 4.3.

Приказом Федерального медико-биологического агентства от 30.03.2007 N 88 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство" для использования в федеральных государственных учреждениях здравоохранения и клиниках научно-исследовательских институтов, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, утверждены формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 N 1177н (далее - Приказ N 1177н) утвержден Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства (далее - Порядок).

Пунктом 2 указанного Порядка предусмотрено, что информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень (далее - информированное добровольное согласие), и отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дается гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем в отношении лиц, указанных в пункте 3 настоящего Порядка.

Данным приказом также утверждена форма информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (далее - Перечень).

При этом указанный Перечень не содержит «анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства» в качестве вида медицинского вмешательства, на которые граждане дают информированное добровольное согласие в порядке, утвержденном Приказом N 1177н.

Приказом Федерального медико-биологического агентства от 30.03.2007 N 88 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство" утверждены в том числе формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства. Данные формы утверждены для использования в федеральных государственных учреждениях здравоохранения и клиниках научно-исследовательских институтов, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству.

Документы «Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства», имеющиеся в медицинских картах истца, по которым ответчиком заявлены возражения по коду нарушения 4.3, по содержанию соответствуют форме информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, утвержденной Приказом Федерального медико-биологического агентства от 30.03.2007 N 88.

Эти документы ответчиком не оспорены по существу. Однако несмотря на их наличие отсутствие подписи врача-анестезиолога в документе «Анкета пациента перед проведением анестезии. Добровольное информированное согласие пациента на проведение анестезии» в разделе «4. Добровольное информированное согласие на проведение анестезии» ответчик квалифицировал как нарушение.

Данную квалификацию суд оценивает как ненадлежащую, доводы ответчика – не основанные на нормах права и по существу  не обоснованные.

Документ «Анкета пациента перед проведением анестезии. Добровольное информированное согласие пациента на проведение анестезии» суд оценивает как факультативный, необязательным применительно к Перечню форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", утвержденному Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030, а также применительно к Приказу N 1177н.

Ответчик ни как не обосновал и нормами права не подтвердил необходимость наличия данного документа в медицинской карте стационарного больного, а также порядок его оформления, заполнения.

Наличие в медицинских картах документов «Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства» суд оценивает как достаточное основание для неприменение нарушения по коду дефекта 4.3.

Таким образом, оснований для исключения из взыскиваемой суммы финансовых санкций - 30 603,78 руб. по 5 актам медико-экономической экспертизы от 20.07.2020 № 4980/183, от 20.07.2020 № 5008/183, от 20.07.2020 № 5016/183, от 20.07.2020 № 5021/183, от 20.07.2020 № 5036/183 суд не усматривает.

Таким образом, требования истца подлежат удовлетворению в размере 11 347 849,22 руб. (16 416 676,11 руб. - 5 068 826,89 руб.).

Расходы истца по оплате государственной пошлины составили 2 000 руб. (л.д. 10, т. 1)

При цене иска 16 416 676,11 руб. подлежала оплате пошлина в сумме 105 083 руб. (статья 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации).

Расходы по оплате недостающей части государственной госпошлине в соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на сторон пропорционально размеру удовлетворенных требований.

С ответчика в доход федерального бюджета подлежит взысканию пошлина в сумме 72 637,48 руб. (11 347 849,22 руб. * 105 083 руб. / 16 416 676,11 руб.), с истца – 30 445,52 руб. (105 083 руб. – 2 000 руб. - 72 637,48 руб.). 

Руководствуясь  статьями 110, 167 – 171  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд,

 

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная"  11 347 849,22 руб. основного долга.

В удовлетворении остальной части требований отказать.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 72 637,48 руб.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "ЦСМ Клиника Больничная" (ИНН 

<

***>)  в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 30 445,52 руб.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его вынесения (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

СудьяМ.В. Пирогов