АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-4285/2021

Дело № А55-18333/2020

г. Казань

02 июля 2021 года

Резолютивная часть постановления объявлена 29 июня 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 02 июля 2021 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи  Федоровой Т.Н.,

судей Тюриной Н.А., Сибгатуллина Э.Т.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Палеевой С.Г.,

при участии в судебном заседании с использованием системы видеоконференц-связи присутствующих в Арбитражном суде Самарской области представителей ответчика – ФИО1 (доверенность от 11.01.2021 № 11/05), ФИО2 (доверенность от 11.01.2021 № 11/02),

в отсутствие представителя истца, извещенного надлежащим образом, 

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области 

на решение Арбитражного суда Самарской области от 10.12.2020 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.02.2021

по делу № А55-18333/2020

по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Оренбургской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее – ТФОМС Оренбургской области, истец) обратился в Арбитражный суд Самарской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – ТФОМС Самарской области, ответчик) о взыскании 8 611 447 руб. 65 коп. 

Решением Арбитражного суда Самарской области от 10.12.2020, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.02.2021, в удовлетворении иска отказано.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, ТФОМС Оренбургской области обратился в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить в связи с несоответствием выводов судов первой и апелляционной инстанций фактическим обстоятельствам дела и нарушением норм права и принять новый судебный акт об удовлетворении иска.

Заявитель жалобы оспаривает выводы судов о правомерности отказа в возмещении затрат истца на оплату лечения пациентов, застрахованных на территории Самарской области, в медицинских организациях Оренбургской области.

Полагает, что нарушений установленного порядка направления пациентов на лечение и проведения последнего допущено не было.

Подробнее доводы заявителя изложены в кассационной жалобе с дополнениями к ней.

В отзыве на кассационную жалобу с дополнениями к нему ТФОМС Самарской области просило оставить решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения. 

Определением Арбитражного суда Поволжского округа от 26.04.2021 отказано в удовлетворении ходатайства ТФОМС Самарской области об участии в судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Самарской области.

29 апреля 2021 года ТФОМС Самарской области через электронную систему «Мой Арбитр» подал ходатайство о проведении судебного заседания в режиме онлайн, которое было отклонено по причине отсутствия для того объективной возможности с учетом графика судебных заседаний и времени, затрачиваемого на судебное заседание.

В судебном заседании суда кассационной инстанции 25.05.2021 с участием представителей ответчика, возражавших против удовлетворения кассационной жалобы, в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее  АПК РФ) был объявлен перерыв до 16 часов 40 минут 01.06.2021.

Определением Арбитражного суда Поволжского округа от 01.06.2021 в соответствии с пунктом 3 статьи 18 АПК РФ в связи с убытием судьи Арукаевой И.В., участвовавшей при рассмотрении настоящего дела, на учебу, произведена ее замена на судью Сибгатуллина Э.Т.

В судебном заседании суда кассационной инстанции 01.06.2021 с участием представителей ответчика, поддержавших ранее изложенные позиции, в порядке статьи 158 АПКРФ рассмотрение кассационной жалобы отложено на 29.06.2021 на 13 часов 20 минут.

Определением Арбитражного суда Поволжского округа от 04.06.2021 удовлетворено ходатайство ТФОМС Самарской области об участии в судебном заседании путем использования систем видеоконференц-связи посредством Арбитражного суда Самарской области.

18 июня 2021 года ТФОМС Оренбургской области через электронную систему «Мой Арбитр» заявлено о проведении судебного заседания в режиме онлайн, что отклонено по причине отсутствия для того технической возможности с учетом ранее удовлетворенного ходатайства ТФОМС Самарской области об участии в судебном заседании путем использования систем видеоконференц-связи.

Определением Арбитражного суда Поволжского округа от 22.06.2021 отказано в удовлетворении ходатайства ТФОМС Оренбургской области об участии в судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Оренбургской области по причине отсутствия для того технической возможности.

29 июня 2021 года в судебном заседании, проведенном посредством видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Самарской области, явившиеся в Арбитражный суд Самарской области представители ответчика возражали против удовлетворения кассационной жалобы.

Истец, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Поволжского округа, представителей в суд не направил, что в силу части 3 статьи 284 АПК РФ не может служить препятствием для рассмотрения дела в его отсутствие.

Проверив в соответствии со статьей 286  АПК РФ законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва на нее с дополнениями и пояснениями к ним, заслушав представителей ответчика, суд кассационной инстанции приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и подтверждается материалами дела, ТФОМС Оренбургской области произвело оплату 8 611 447 руб. 65 коп. по счетам за медицинскую помощь, оказанную в период с 08.07.2017 по 29.07.2020 в медицинских организациях Оренбургской области застрахованным лицам Самарской области, что отражено в реестрах счетов № 9649 от 21.07.2017, № 11823 от 25.04.2018, № 12879 от 24.01.2019, № 13698 от 15.08.2019, № 14023 от 20.11.2019, № 14127 от 13.12.2019, № 14057 от 13.12.2019, № 14249 от 22.01.2020, № 14363 от 18.02.2020, № 14481 от 16.03.2020, № 14563 от 13.04.2020.

По результатам проведенного ТФОМС Самарской области медико-экономического контроля реестров счетов ТФОМС Оренбургской области в возмещении расходов на оплату было отказано, что послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Разрешая исковые требования, суды руководствовались статьями 15, 393 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), статьями 2, 16, 21, 32, 33, 34, 35, 41, 45 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), статьями 9, 16, 34, 35, 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), пунктами 133, 139, 141, разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее-Правила обязательного медицинского страхования №108н), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, пунктом 12 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н (далее – Порядок № 1342н), правоприменительными положениями, изложенными в пункте 5 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», пункте 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации», и установив, что у ТФОМС Самарской области отсутствуют основания для возмещения ТФОМС Оренбургской области расходов, понесенных на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Самарской области на территории Оренбургской области, пришли к выводу о необходимости отказа в удовлетворении иска.

Судебная коллегия соглашается с выводами судов.

Так, в соответствии со статьями 11 и 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

В силу общих положений части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

В соответствии с частью 2 указанной нормы застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Гражданин может выбрать медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи:

- в пределах территории субъекта Российской Федерации, где он постоянно проживает;

- за пределами территории субъекта Российской Федерации, где он постоянно проживает.

В соответствии с частью 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 4 Порядка № 1342н при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

При этом в силу прямого указания пункта 12 Порядка № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление, которое содержит следующие сведения:

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь;

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой (пункт 13 Порядка № 1342н).

В соответствии с пунктом 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. 

Соответственно, как верно указали суды, под понятием «лечащий врач» в силу вышеприведенных положений для целей проверки соблюдения установленного порядка подразумевается врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления. 

В соответствии с положениями Федерального закона № 323-ФЗ и на основании Порядка выбора гражданином медицинской организации, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами субъекта Российской Федерации, в котором гражданин проживает и застрахован, он должен быть прикреплен к медицинской организации, находящейся в том субъекте Российской Федерации, где гражданин желает получить указанную медицинскую помощь; специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению от лечащего врача из медицинской организации, к которой прикреплен застрахованный.

Ссылки заявителя кассационной жалобы на судебную практику, устанавливающую отсутствие необходимости получения для прохождения лечения направления лечащего врача медицинской организации, которую выбрал застрахованный, и доводы истца о том, что оказание медицинской помощи может осуществляться даже в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, не могут быть приняты, поскольку в данном случае речь идет не об оказании первичной или экстренной медицинской помощи, а об оказании специализированной медицинской помощи в плановом порядке, осуществление которой возможно только по направлению лечащего врача надлежащей медицинской организации, принявшей заявления граждан о выборе медицинской организации. Перечисленные в жалобе судебные акты вынесены по делам с фактическими обстоятельствами, отличными от рассматриваемого дела. 

Из материалов дела следует, что ТФОМС Оренбургской области были предъявлены к возмещению ТФОМС Самарской области счета за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь, которые включали случаи оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях стационара в медицинских организациях Оренбургской области лицам, получившим полис ОМС на территории Самарской области.

Согласно представленным доказательствам, на дату оказания медицинской помощи в медицинских организациях Оренбургской области все застрахованные лица, получившие медицинскую помощь по спорным позициям счетов в медицинских организациях Оренбургской области, были прикреплены и находились на медицинском обслуживании в медицинских организациях Самарской области. 

Документального подтверждения выбора указанными гражданами других медицинских организаций, в частности, Оренбургской области, на дату оказания медицинской помощи по спорным позициям счетов, ТФОМС Оренбургской области не представлено. 

В разделе X Правил обязательного медицинского страхования № 108Н определено, что обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, производится в электронном виде.

ТФОМС Самарской области произвело медико-экономический контроль счетов, предъявленных к возмещению ТФОМС Оренбургской области, как то предписано подпунктами 8 и 9 пункта 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, разделом IX Правил обязательного медицинского страхования № 158н, разделом X Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108Н.

При формировании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, ТФОМС Самарской области проставило код отказа -53 некорректное заполнение полей реестра счетов (в соответствии с «Классификатором видов медицинской помощи. Справочник V008»).

Данные сведения обосновано внесены в связи с тем, что поля реестров спорных счетов - «направившая медицинская организация» были заполнены некорректно (были указаны медицинские организации Оренбургской области) или не заполнены совсем, тогда как в рассматриваемом случае если гражданин с целью получения первичной медико-санитарной помощи не выбрал медицинскую организацию Оренбургской области, что согласно материалам дела имело место, то и направление на получение специализированной медицинской помощи должны были выдавать медицинские организации Самарской области.

Поскольку счета на оплату, выставленные ТФОМС Оренбургской области в адрес ТФОМС Самарской области, откорректированы не были, необоснованность позиции ответчика верно признана не подтвержденной истцом.

Доводы истца о незаконности отказа в спорном возмещении со ссылкой на отсутствие необходимости в предоставлении направления из медицинской организации прикрепления, верно отклонены судами, поскольку соответствующее указание было сделано ответчиком не в качестве основания для отказа в возмещении расходов истца, а в качестве комментария к отказу на основании Приказа Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», Регламента информационного взаимодействия в системе ОМС на территории Самарской области и на территории Оренбургской области.

Ссылки заявителя на правомерность требования с указанием на то, что медицинские организации Оренбургской области не имели права отказать в медицинской помощи обратившемуся застрахованному лицу, также являлись предметом рассмотрения судами и были обосновано отклонены ими, поскольку, как верно указано судами, данный вопрос выходит за рамки настоящего спора о возмещении средств, внесенных за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также о проведении всех этапов контроля счетов, предъявленных к возмещению. 

В обжалуемых судебных актах верно указано, что спорное возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом по месту страхования граждан не носит безусловного характера и не является производным от оплаты, произведенной медицинским организациям, а возможно только при соблюдении требований Закона № 323-ФЗ. 

Учитывая изложенное, суды первой и апелляционной инстанций пришли к правильному выводу о непредставлении истцом доказательств наличия условий, влекущих взыскание с ТФОМС Самарской области спорной суммы, и обоснованно отказали в удовлетворении исковых требований.

При этом судами установлены все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, доказательства исследованы и оценены в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ. Оснований для переоценки доказательств и сделанных на их основании выводов у суда кассационной инстанции не имеется (статья 286 АПК РФ).

Нарушений норм материального или процессуального права, являющихся основанием для отмены судебных актов (статья 288 АПК РФ), судом округа не установлено.

Таким образом, кассационная жалоба удовлетворению не подлежит.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 10.12.2020 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.02.2021 по делу № А55-18333/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке и сроки, установленные статьями 291.1, 291.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судьяТ.Н. Федорова

СудьиН.А. Тюрина

Э.Т. Сибгатуллин