АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А74-3142/2022

14 декабря 2022 года

г. Абакан

 

Резолютивная часть решения объявлена 07 декабря 2022 года.

Решение в полном объеме изготовлено 14 декабря 2022 года.    

Арбитражный суд Республики Хакасия в составе судьи О.Е. Корякиной, 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по заявлению 

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница имени Н.И. Солошенко» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)     

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании недействительными акта от 21 марта 2022 года № 6 и требования (предписания) от 23 марта 2022 года № Л-696 в части возврата денежных средств в размере 642 400 рублей, использованных не по целевому назначению, и 10 процентов штрафа в размере 64 240 рублей.

В судебном заседании приняли участие представители:

государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница» – ФИО2 на основании доверенности от 07 февраля 2022 года № 19 АА 0605361, диплома, ФИО3 на основании доверенности от 09 ноября 2022 года № 2948, ФИО4 в качестве слушателя.

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия –                   ФИО5 на основании доверенности от 16 декабря 2021 года, диплома,  ФИО6 на основании доверенности от 16 декабря 2021 года.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница» (далее – ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ», учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (далее – ТФОМС Хакасии, фонд) о признании незаконными акта от 21 марта 2022 года № 6 и требования (предписания) от                 23 марта 2022 года №Л-696 в части возврата денежных средств в размере 709 700 рублей, использованных не по целевому назначению, и 10% штрафа в размере 70 970 рублей.

Определением арбитражного суда от 19 апреля 2022 года заявление учреждения принято к производству. 

Протокольным определением от 09 ноября 2022 года судебное разбирательство по делу отложено на 07 декабря 2022 года.

В судебном заседании представители ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» настаивали на заявленных требованиях на основании доводов, озвученных ранее, представили уточнение заявленных требований.

Представители ТФОМС Хакасии требований заявителя не признали по доводам отзыва на заявление и дополнений к нему, относительно уточнения требований возражений не высказали.

Рассмотрев в порядке статьи 159 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ходатайство заявителя, не установив обстоятельств нарушения закона и прав иных лиц, арбитражный суд в соответствии со статьей 49 названного Кодекса протокольным определением от 07 декабря 2022 года принял уточнение требований заявителя о признании недействительными акта от 21 марта 2022 года № 6 и требования (предписания) от 23 марта 2022 года № Л-696 в части возврата денежных средств в размере 642 400 рублей и 10 % штрафа в размере 64 240 рублей. 

В судебном заседании арбитражный суд также установил, что 12 октября 2022 года заявитель сменил наименование на государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница имени Н.И. Солошенко».

Протокольным определением от 07 декабря 2022 года арбитражный суд в соответствии со статьей 124 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации изменил наименование стороны заявителя по делу - государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница» на государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница имени Н.И. Солошенко».

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее. 

На основании приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 04 февраля 2022 года в ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» в период с 15 февраля 2022 года по 16 марта 2022 года проведена комплексная выездная проверка по соблюдению законодательства об обязательном медицинском страховании и использованию средств ОМС.

По результатам проверки 16 марта 2022 года составлен акт комплексной выездной проверки ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» № 6, в пункте 1 акта сделан вывод о том, что медицинским учреждением в 2021 году допущены нарушения статей 38, 147, 306.1, 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации (нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования), части 7 статьи 35 Федерального закона от                  29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108н, Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на 2021 год, утвержденной постановлением Правительства Республики Хакасия от 30 декабря 2020 года № 792 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Хакасия на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» на сумму 709 700 рублей.

В названном выше акте содержатся требования о возвращении на расчетный счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия в установленные частью 9 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сроки сумму нецелевого использования средств ОМС в размере 709 700 рублей; о перечислении на расчетный счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия штраф за нецелевое использование средств в размере 70 970 рублей (10 процентов).

22 марта 2022 года ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» направило в адрес фонда акт разногласий от 21 марта 2022 года № 817, в котором просило исключить из акта проверки от 16 марта 2022 года № 6 пункт о нецелевом использовании средств ОМС в размере 709 700 рублей и 10% штрафа. 

В обоснование своих доводов учреждение указало, что во избежание нарушений норм статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в целях реализации доведенных до учреждения согласно лицензионной деятельности плановых объемных показателей Территориальной программы ОМС и в силу того, что в течение года в штате учреждения отсутствовали такие узкие специалисты как врач-невролог, врач-кардиолог, врач-эндокринолог, врач-уролог, врач-инфекционист и врач-ревматолог, ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» в 2021 году заключались договоры на возмездной основе за счет средств обязательного медицинского страхования со сторонней медицинской организацией ООО «ЭРА» на оказание консультационной амбулаторной медицинской помощи пациентам учреждения, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности № ЛО-19-01-001192. Счета за всех пролеченных амбулаторных пациентов были предъявлены, приняты к оплате и оплачены страховыми компаниями.

В ответе от 23 марта 2022 года № П-697 на возражения к акту комплексной проверки ТФОМС Хакасии не принял разногласия учреждения.

ТФОМС Хакасии вынесено требование (предписание) от 23 марта 2022 года № П-696 об устранении нарушений и возврате в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования средств (перечисленных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию) использованных не по целевому назначению, выявленных в ходе комплексной проверки  с 15 февраля по 16 марта 2022 года, а именно: о возвращении средств, использованных не по назначению (нецелевое использование средств), в сумме 709 700 рублей в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования; об уплате штрафа за нецелевое использование средств в размере 70 970 рублей.

В связи с несогласием учреждения с актом от 16 марта 2022 года № 6 и требованием (предписание) от 23 марта 2022 года № П-696 об устранении нарушений в части требований о возврате денежных средств и уплате штрафа истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением. 

В ходе судебного разбирательства учреждением уточнены заявленные требования в части оспариваемой суммы возврата средств фонда и исчисленной суммы штрафной санкции, уменьшив их размер на сумму 67 300 рублей (оплата услуг консультативной медицинской помощи за амбулаторный прием врача-уролога).

Дело рассмотрено по правилам главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации организации вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений органов, осуществляющих публичные полномочия, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

С учетом приведенной нормы, а также положений статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для признания ненормативного акта недействительным, решения незаконным является наличие одновременно двух условий: несоответствие данного акта, решения закону или иному нормативному правовому акту и нарушение оспариваемым актом, решением прав и законных интересов заявителя.

Обязанность доказывания законности совершения оспариваемых актов, наличия у органа или лица надлежащих полномочий на вынесение оспариваемых ненормативных актов, решений, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемых ненормативных актов, решений, возлагается на орган или лицо, которые приняли данные ненормативные акты (часть 1 статьи 65, часть 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При этом обязанность внебюджетного фонда по доказыванию соответствия оспариваемых ненормативных актов закону или иному нормативному правовому акту не освобождает заявителя от доказывания нарушения прав и законных интересов лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности оспариваемыми ненормативными правовыми актами.

В силу части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании решений, ненормативных актов органов, осуществляющих публичные полномочия, арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемого решения, ненормативного акта или его отдельных положений и устанавливает его соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа, который принял оспариваемое решение, ненормативный акт, а также устанавливает, нарушает ли оспариваемое решение, ненормативный правовой акт права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Исследовав представленные в дело доказательства и доводы сторон, оценив их в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Согласно пункту 5 части 1 статьи 6 Закона № 326-ФЗ к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Федеральным законом, в том числе контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации, в том числе проведение проверок и ревизий.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Таким образом, ТФОМС Хакасии наделен полномочиями по проведению проверок медицинских учреждений и его предписания обязательны для исполнения медицинскими учреждениями. 

Оспариваемый акт и предписание приняты должностными лицами фонда в пределах предоставленных им полномочий, процедура и сроки проверки и принятия обжалуемых акта и  предписания фондом соблюдены, заявителем не оспариваются.

Согласно положениям статей 15, 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта Российской Федерации.

В части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ закреплены обязанности медицинской организации, в числе которых:

- бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

- предоставлять страховым медицинским организациям, Федеральному фонду и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

- использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием для предоставления указанных средств.

Частями 1, 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

Статьей 15 Закона № 326-ФЗ предусмотрено включение медицинской организации, имеющей право на осуществление медицинской деятельности, намеренной осуществлять деятельность в сфере ОМС в реестр, который содержит наименования, адреса и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования (части 2, 3 статьи 35 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

19 января 2021 года между ТФОМС Хакасии заключен договор № 25 со страховой медицинской организацией и ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ», включенного в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС.

Фондом в ходе проверки установлено и подтверждается материалами дела, что                    18 января 2021 года, 20 апреля 2021 года, 01 марта 2021 года, 23 июня 2021 года, 28 октября 2021 года ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» были заключены договоры на оказание лицензированной консультативной медицинской помощи пациентам ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» с обществом с ограниченной ответственностью «ЭРА» (далее – ООО «ЭРА», общество) с целью оказания пациентам учреждения консультативной медицинской помощи (амбулаторный прием) врача-ревматолога,  врача-эндокринолога, врача-кардиолога, врача-инфекциониста, врача-невролога.

Услуги врачей были оплачены обществу учреждением, что подтверждается представленными в материалы дела реестрами оказанных услуг, счетами на оплату, актами об оказании услуг, платежными поручениями.

Факт заключения договоров с ООО «ЭРА», оплаты услуг врачей-специалистов названной организации за счет средств ОМС и размер такой оплаты заявитель не опровергает.

Фонд указывает на то, что ООО «ЭРА» отсутствует в реестре медицинский организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, договор между обществом и ТФОМС Хакасии на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не заключен.

Учреждением данные обстоятельства также не оспариваются.

Вместе с тем заявитель указывает, что в силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Отнеся расходы по договорам с ООО «ЭРА» на подстатью расходов 226 «Прочие работы, услуги» КОСГУ, заявитель исходил из расширительного толкования прочие расходы, входящие в структуру тарифа, в том числе соотнеся с расходами на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований. 

Как уже указывалось, в соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В силу положений пункта 2 статьи 35 Закона № 326-ФЗ, базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования.

В статье 36 Закона № 326-ФЗ закреплены положения, регулирующие вопросы территориальной программы ОМС, которая представляет собой составную часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо. Указанные в настоящей части значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения (часть 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Согласно частям 9, 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Таким образом, средства обязательного медицинского страхования в силу их целевого характера не могут являться источником возмещения всех затрат медицинского учреждения, а только в случаях, прямо предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 30 декабря 2020 года № 792 утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Хакасия на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее – Территориальная программа Республики Хакасия).

Как следует из материалов дела и сторонами не оспаривается, Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 20 января 2021 года № 1 утверждено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на 2021 год (далее – Тарифное соглашение).

В соответствии с Тарифным соглашением ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ»  были выделены объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи на 2021 год по профилю «кардиология взрослая» и «неврология взрослая». Объемы по профилям «ревматология взрослая», «эндокринология взрослая» и «инфекционные заболевания» учреждению не выделялись.

Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации Постановлением от 09 ноября 2018 года № 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила № 108н).

В пункте 143 Правил № 108н закреплено, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи, в том числе определяющих маршрутизацию пациентов по профилям медицинской помощи, в случае невозможности ее оказания в конкретной медицинской организации. 

Частью 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. 

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (часть 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ).

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 года № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее – Положение № 543н)

Согласно пункту 4 Положения № 543н первичная медико-санитарная помощь в медицинских организациях может оказываться населению: а) в качестве бесплатной - в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов, а также в иных случаях, установленных законодательством Российской Федерации; б) в качестве платной медицинской помощи - за счет средств граждан и организаций.

В пункте 10 Положения № 543н закреплены виды первичной медико-санитарной помощи: 

первичная доврачебная медико-санитарная помощь,

первичная врачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, 

первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

В соответствии с пунктом 21 Положения № 543н первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, поло-возрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Также Приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 года № 543н утверждены Правила организации деятельности поликлиники, в пункте 10 которых предусмотрено, что при наличии медицинских показаний и (или) при отсутствии возможности проведения необходимых обследований и (или) консультаций врачей-специалистов врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач), фельдшер в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и маршрутизацией пациентов по профилям медицинской помощи направляет его на дополнительные обследования и (или) лечение, в том числе в стационарных условиях.

По смыслу приведенных положений в их совокупности следует, что в случае отсутствия в медицинской организации врача-специалиста и при наличии медицинских показаний врач-терапевт направляет пациента на дополнительные обследования и (или) лечение к врачу-специалисту в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и маршрутизацией пациентов с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то есть в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов.

Соблюдение указанных условий направлено, в том числе на обеспечение прав пациентов на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также реализацию одного из основных принципов обязательного медицинского страхования устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования. Кроме того, позволяет обеспечить права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Применительно к рассматриваемой ситуации, учреждением допущено нарушение указанных условий путем направления пациентов для получения медицинской помощи врачами-специалистами в медицинской организации, не участвующей в программе обязательного медицинского страхования, и оплаты данных услуг за счет средств обязательного медицинского страхования, что не позволяет осуществить в полной мере проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления указанной медицинской помощи, а также нарушает финансовый порядок обязательного медицинского страхования в регионе. 

Кроме того, при наличии выделенных объемов для оказания по профилю «кардиология взрослая» и «неврология взрослая» у учреждения не имелось правовых и экономических оснований для направления пациентов на консультацию к врачам-специалистам названных профилей в медицинскую организацию, не участвующую в программе ОМС, тем самым передав данной организации объемы медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы Республики Хакасия, что не предусмотрено действующим законодательством в сфере ОМС. При этом, как следует из материалов дела и пояснений представителей фонда, заявителем за 2021 год не в полном объеме освоены выделенные для него объемы по данным профилям.

Довод заявителя о том, что спорные услуги приняты страховыми медицинскими организациями без претензий и оплачены в полном объеме, материалами дела не подтверждается, соответствующих доказательств учреждением не представлено. При этом заявителем в ходе судебного разбирательства пояснено, что спорные услуги оплачены в рамках законченного страхового случая – обращение (посещение, лечение) к врачу-терапевту. 

Данные обстоятельства также подтверждаются пояснениями фонда и представленными документами для примера (применительно к реестру оказанных ООО «ЭРА» услуг за август 2021 года).

Согласно пункту 6.1 Территориальной программы Республики Хакасия нормативы объема медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 жителя в год, по программе обязательного медицинского страхования - на 1 застрахованное лицо.

Стоимость Программы рассчитана на основе нормативов объемов медицинской помощи на одного жителя, определенных с учетом обеспечения потребности граждан в медицинской помощи на территории Республики Хакасия, и территориальных нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, обеспечивающих качественное ее оказание (пункт 6.2 Территориальной программы Республики Хакасия).

В силу пункта 6.4 Территориальной программы Республики Хакасия структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Оказание медицинской услуги, в том числе в виде консультации, врачами-специалистами относится к специализированной медицинской помощи (медицинской услуге). Следовательно, довод заявителя о том, что спорные консультации могут быть расценены как дополнительные исследования и отнесены к прочим расходам, как расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях, подлежит отклонению ввиду его необоснованности.

Материалами дела подтверждено, что учреждение на основании договоров, заключенных с ООО «ЭРА», направляло в указанную медицинскую организацию, не являющуюся участником по реализации территориальной программы ОМС, пациентов ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ» для оказания медицинской помощи врачами-специалистами, тем самым допустило нарушение вышеприведенных положений действующего законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

Ссылка заявителя на часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ отклоняется судом как необоснованная, поскольку данное положение регламентирует действия медицинской организации как участника в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию при оказании помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. 

Учитывая изложенное, ТФОМС Хакасии при проведении проверки правомерно пришел к выводу о нецелевом использовании учреждением средств обязательного медицинского страхования в 2021 году.

В соответствии с частью 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Таким образом, требование фонда о возврате на лицевой счет ТФОМС Хакасии денежных средств, в том числе в сумме 642 400 рублей, и уплате начисленного штрафа за нецелевое использование средства, в том числе в размере 64 240 рублей, является законным.

При указанных обстоятельствах, оснований для признания акта от 21 марта 2022 года № 6 и требования (предписания) от 23 марта 2022 года №Л-696 в части возврата денежных средств в размере 642 400 рублей и 10 % штрафа в размере 64 240 рублей недействительными у суда не имеется в виду их соответствия Федеральному закону от                    29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В связи с чем требования заявителя удовлетворению не подлежат.

Государственная пошлина по делу составляет 3000 рублей, уплачена заявителем при обращении в арбитражный суд платежным поручением от 08 апреля 2022 года № 317475.

В силу положений статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по результатам рассмотрения спора расходы по уплате государственной пошлины относятся на учреждение.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница имени Н.И. Солошенко» в удовлетворении заявления о признании недействительными акта от 21 марта 2022 года № 6 и требования (предписания) от 23 марта 2022 года № Л-696 в части возврата денежных средств в размере 642 400 рублей, использованных не по целевому назначению, и уплате 10 процентов штрафа в размере 64 240 рублей, как соответствующих Федеральному закону от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Настоящее решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия путем подачи апелляционной жалобы в Третий арбитражный апелляционный суд. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Республики Хакасия.

Судья                                                О.Е. Корякина