ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№10АП-7252/2020

г. Москва

31 июля 2020 года

Дело № А41-104150/19 

 

Резолютивная часть постановления объявлена 28 июля 2020 года

Постановление изготовлено в полном объеме 31 июля 2020 года  

 

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Пивоваровой Л.В.,

судей Боровиковой С.В., Семушкиной В.Н.,  

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области на решение Арбитражного суда Московской области от 12.03.2020 по делу № А41-104150/2019.

В судебном заседании приняли участие представители:

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: ФИО2 (по доверенности № 152 от 10.03.2020);

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области: ФИО3 (по доверенности № 11875 от 10.12.2018).

 

Общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (далее - ООО ВТБ МС, истец) (акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед» (с учетом процессуального правопреемства)) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ТФОМС, фонд, ответчик) о взыскании убытков в размере 2 378 704 руб. 15 коп.

Решением арбитражного суда первой инстанции от 12.03.2020 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

С вынесенным решением не согласился ответчик и обжаловал его в апелляционном порядке. В апелляционной жалобе ТФОМС (далее также – податель жалобы) просит решение арбитражного суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование доводов апелляционной жалобы её податель указывает на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, неверное применение судом норм материального и процессуального права. Так, отмечает, что договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 7145114/51 от 01.01.2015, заключенным между ООО ВТБ МС и ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ», не предусмотрена зависимость сроков оплаты оказанной медицинской помощи от факта финансирования со стороны ТФОМС, в связи с чем не доказана причинно-следственная связь между действиями ТФОМС и расходами, предъявленными истцом к взысканию в качестве убытков. Кроме того считает, что оплата истцом штрафных санкций является его обязанностью, возникшей из договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС № 7145114/51 от 01.01.2015, заключенного с ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ», в связи с чем указанные суммы не являются убытками по смыслу статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации. Государственная пошлина, оплаченная в связи с обращением в суд, в силу статьи 101 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отнесена к категории судебных расходов, которые подлежат возмещению проигравшей стороной в порядке, установленном статьей 110 названного Кодекса, соответственно, убытками также  не является.

От истца поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором указано на законность обжалуемого судебного акта.

В судебном заседании представитель истца возражал против удовлетворения апелляционной жалобы, представитель ответчика поддержал доводы апелляционной жалобы.

Законность и обоснованность судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, 01.01.2015 между страховой медицинской организацией – открытым акционерным обществом Страховая компания «РОСНО-МС» (далее - ОАО СК «РОСНО-МС») (в последствии - ООО ВТБ МС) и медицинской организацией – обществом с ограниченной ответственностью «МЕДИКА-МЕНТЭ» заключен договор № ОМС-7145114/51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно указанному договору медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 5.6 договора на медицинскую организацию возложены обязанности по представлению страховой медицинской организации реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

За период с 01.01.2015 по 31.12.2015 медицинской организацией оказана медицинская помощь 29 пациентам за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 3 496 016 руб.

ОАО СК «РОСНО-МС» произведена оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в размере 1 334 832 руб.

Таким образом, задолженность ОАО СК «РОСНО-МС» перед ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» по оплате медицинской помощи составила 2 161 184 руб.

Письмом от 01.12.2015 № 677/5108 МО/06 ОАО СК «РОСНО-МС» обращалось в ТФОМС с просьбой оплаты счетов, поступивших истцу от ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» за март, июнь - октябрь 2015 года.

21 января 2016 года от ТФОМС поступил ответ об отсутствии оснований для оплаты.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 12.07.2018 по делу № А40-174345/2016, оставленным в силе судами апелляционной и кассационной инстанций, задолженность в размере 2 161 184 руб., а также 182 800 руб. 15 коп. неустойки и расходы по оплате государственно пошлины в размере 34 720 руб. взысканы с ООО ВТБ МС (правопреемник ОАО СК «РОСНО-МС») в пользу                       ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ».

В силу норм статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Платежным поручением от 12.12.2018 денежные средства в размере 2 378 704 руб. 15 коп. по исполнительному листу ФС 024514532 перечислены на расчетный счет взыскателя.

Письмами от 01.06.2018, от 31.07.2018, от 16.01.2019 ООО ВТБ МС обращалось к ТФОМС с запросом о выделении средств на возмещение понесенных расходов на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ».

09 июня 2018 года фонд направил ООО ВТБ МС ответ (исх. № 02-01-17/6.327), отказав в выделении денежных средств. На повторные письма заявителем получен ответ со ссылкой на письмо от 09.06.2018 № 02-01-17/6.327.

25 июня 2019 года истец направил ответчику досудебную претензию, которая также оставлена без удовлетворения.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, ООО ВТБ МС обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из их законности и обоснованности.

Арбитражный суд апелляционной инстанции, повторно рассмотрев дело в порядке, предусмотренном статьями 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, не находит оснований для отмены или изменения обжалуемого решения суда.

В соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.? 

В соответствии с пунктом 6 статьи 14 названного Закона средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. 

Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Пунктом 1 статьи 38 названного Закона установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Как следует из материалов дела, 30.12.2011 между ТФОМС и ОАО СК «РОСНО-МС» (в настоящее время - ООО ВТБ МС) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 28-2012, пункт 1 которого  предусматривает обязательство ТФОМС по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации ООО ВТБ МС в сфере обязательного медицинского страхования, а ООО ВТБ МС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, за счет целевых средств. 

Согласно пункту 2.8 договора истец формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из ТФОМС на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования. 

Таким образом, как верно отметил суд первой инстанции, оплата медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС, осуществляется исключительно целевыми средствами, выделяемыми ТФОМС. 

Обязанность территориального фонда ОМС выплатить страховой медицинской организации денежные средства обусловлена фактом оказания медицинской организацией застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 11 статьи 39 и пунктом 19 статьи 38 названного Закона формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона об ОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 ст. 39 указанного Федерального закона).

Как усматривается из материалов дела, во исполнение указанных норм Закона об ОМС между истцом и ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» заключен договор № ОМС-7145114/51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как верно отметил суд первой инстанции, по правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Как установлено судом, 25.11.2015 ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» предъявило истцу к оплате счета за оказанные медицинские услуги за период март, июнь - октябрь 2015 года, оплата по которым произведена частично в добровольном порядке, частично - по решению арбитражного суда.

При этом в отношении возможности оплаты данных счетов истцом сделан запрос в ТФОМС письмом от 21.12.2015 № 677/5108 МО/06, в ответ на которое ТФОМС отказал в оплате.

В соответствии с пунктом 5 статьи 38 Закона об ОМС территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (пункт 6 статьи 38 Закона).

Исходя из положений пункта 7 указанной статьи страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с пунктом 9 указанной статьи основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;                    3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Данный перечень сформулирован как закрытый.

Доказательств наличия одного или нескольких перечисленных обстоятельств суду не представлено.

Отсутствие предусмотренных Законом об ОМС оснований для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств влечет возникновение у ответчика обязанности перечислить страховой медицинской организации денежные средства для оплаты медицинских услуг, оказанных ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» застрахованным гражданам по программе обязательного медицинского страхования.

Между тем, в связи с неисполнением ответчиком вышеуказанной обязанности истец своевременно не исполнил обязанности по оплате оказанных ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» в рамках обязательного медицинского страхования услуг на сумму 2 161 184 руб., в связи с чем указанные денежные средства взысканы с него в судебном порядке.

В силу статьи 15 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Убытки появляются в результате неправомерных действий (бездействия) одного лица, нарушающих права другого. 

Для взыскания убытков лицо, требующее их возмещения, должно доказать совокупность следующих обстоятельств: противоправность действий (бездействия) ответчика, наличие убытков на стороне потерпевшего, причинно-следственная связь между противоправным поведением ответчика и возникшими убытками, размер убытков. Недоказанность одного из указанных обстоятельств является основанием для отказа в иске.

Оценив представленные в материалы дела доказательства в порядке, предусмотренном статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что истцом доказано наличие совокупности обстоятельств, необходимых для удовлетворения требования о взыскании убытков.

При этом суд первой инстанции, вопреки доводам апелляционной жалобы, верно признал убытками истца, подлежащими взысканию с фонда, и расходы по уплате неустойки и государственной пошлины, поскольку взыскание указанных сумм является убытком, причиненным истцу вследствие ненадлежащего исполнения ответчиком своих обязательств.

Так, суд апелляционной инстанции отмечает, что в пункте 4.1 договора между истцом и ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ», заключенного по Типовой форме, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н, прямо предусмотрено, что истец обязан оплачивать медицинскую помощь в течение трех рабочих дней именно после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Кроме того, как указывалось выше, согласно пунктам 5 и 6 статьи 14 Закона об ОМС оплата медицинской помощи осуществляется строго за счет средств целевого финансирования (целевыми средствами).

При этом истец неоднократно обращался к ответчику с требованием о выделении целевых средств ОМС, на что получал отказы фонда.

Таким образом, именно неправомерные действия (бездействие) ТФОМС повлекли для истца спорные убытки.  

Принимая во внимание изложенное выше, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил исковые требования.

В этой связи доводы апелляционной жалобы не могут быть приняты арбитражным судом апелляционной инстанции в качестве обоснованных.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не установлено.

При указанных обстоятельствах решение арбитражного суда первой инстанции не подлежит отмене или изменению, а апелляционная жалоба – удовлетворению.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции  

 

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Московской области от 12.03.2020 по делу № А41-104150/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Московской области.

 

 

Председательствующий судья                                                 Л.В. Пивоварова

 

Судьи:                                                                                         С.В. Боровикова     

 

                                                                                          В.Н. Семушкина