АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

           Дело №А48–12322/2019

г. Орёл                 

09 июля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 02.07.2020.

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Подриги Н.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью "КЛИНИКА "ДИКСИОН-ОРЁЛ" ул. МОСКОВСКАЯ, д. 29, корп. А2, г. ОРЁЛ, обл. ОРЛОВСКАЯ ИНН (

<

***>) ОГРН (

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью "СМК Ресо-Мед" в лице Орловского филиала (302001, 

<

...>, 302016, 

<

...> ИНН (

<

***>) ОГРН (

<

***>) о взыскании задолженности в размере 23 054,42 руб.,

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (

<

...>, литер. Д; ОГРН 

<

***>) на стороне ответчика,

при участии в судебном заседании:

от истца – представитель ФИО2 (паспорт, диплом, доверенность от 19.04.2019),

от ответчика – представитель ФИО3 (паспорт, доверенность №29 от 10.12.2019),

от третьего лица – представитель ФИО4 (паспорт, доверенность № 4 от 09.01.2020).

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл» (истец, ООО «Клиника «Диксион-Орёл») обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «СМК Ресо-Мед» в лице Орловского филиала (ответчик, ООО «СМК Ресо-Мед») о взыскании 23 054,42 руб. задолженности по оплате оказанных медицинских услуг.

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (третье лицо, ТФОМС).

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования.

Представитель ответчика иск не признал, указав, что получил от истца документы 12.07.2019 года, т.е. на 4 месяца позже установленного срока, порядок передачи документов был нарушен.

Представитель третьего лица поддержал позицию ответчика, в отзыве указал, что по решению комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области от 26.12.2018 г. №13 истцу не были выделены объемы медицинской помощи. При этом истец обжаловал в рамках дела №А48-1616/2019 данное решение, но в удовлетворении требований судом было отказано (т.1, л.д. 111-126).

Выслушав представителей сторон, третьего лица, исследовав представленные по делу доказательства, арбитражный суд считает установленными следующие обстоятельства.

Между ООО «Клиника «Диксион-Орёл» (организация) и ООО «СМК Ресо-Мед» (страховая медицинская организация, СМО) заключен Договор №60/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018.

В соответствии с п. 9 договора он вступает в силу со дня подписания его сторонами и действует по 31 декабря 2019 года, распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2019 года.

Согласно п.1 договора, Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Согласно пункту 5.1. указанного договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В феврале 2019 года истец оказал медицинскую помощь застрахованной гражданке С.И.Н. (том 2, л.д.57-103), а ответчик не произвел оплату за оказанные услуги, что явилось основанием для обращения истца в суд с данным иском.

Арбитражный суд, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, пришёл к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению в связи со следующим.

Предметом спора является взыскание с ответчика (страховщика) на основании заключенного сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №60/19 от 29.12.2018 задолженности по оплате медицинских услуг, входящих в число предоставляемых гражданам за счет средств ОМС и оказанных по надлежаще оформленным документам, но не вошедших в установленные объемы, поскольку решением Комиссии (протокол №13 от 26.12.2018г. заседания комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области) истцу никаких средств выделено не было. 

При этом стороны договора являются участниками Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016г. №1403 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов. Данной Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ).

Пунктом 1 статьи 38 Закона №326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Статья 39 Закона №326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 г. №2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 г. №326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39). 

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В этой связи суд пришел к выводу о том, что поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные истцом услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора №60/19 от 29.12.2018.

Между тем, факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованной в системе обязательного медицинского страхования гражданке С.И.Н. в феврале 2019 года общей стоимостью 23 054,42 руб. подтверждается представленными истцом документами: счетом №2-р/ОМН от 07 марта 2019г., сводным реестром (т.1, л.д.25, 27-29, т. 2, л.д.59-103), медицинской картой пациента. 

Стоимость оказанной истцом услуги соответствует тарифу на оплату тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Орловской области на 2018 год от 26.12.2018, п.108 (т.2, л.д. 52). Представитель ТФОМС подтвердил в судебном заседании, что стоимость данной услуги в случае её оказания другой медицинской организацией составила примерно такую же сумму.  

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 г. №158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила №158н). Исходя из пунктов 110, 123 указанных Правил объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд пришел к  выводу о том, что медицинские услуги, оказанные истцом, являются страховым случаем и подлежат оплате в заявленной истцом сумме.

Суд также учитывает, что договор №60/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключен сторонами 29 декабря 2018, несмотря на то, что решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 26 декабря 2018г. №13 истцу объемы медицинской помощи не выделены.

Ответчик не представил доказательства того, что обращался в ТФОМС Орловской области за предоставлением дополнительных средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом, и получил отказ. Нет доказательств того, что производилась корректировка объёмов медпомощи.

То обстоятельство, что счет и реестры предоставлены медицинской организацией с нарушением срока, на исход спора не влияет, поскольку положения Закона №326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения срока представления документов страховщику отказа в оплате оказанных в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг.

Суд не согласен с доводами ответчика и третьего лица о том, что решение по делу №А48-1616/2019 для настоящего спора является преюдициальным. Данным решением не устанавливались обстоятельства, влекущие возможность отказа в оплате оказанной медицинской помощи в феврале 2019 г. в рамках исполнения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения медицинским учреждением денежных средств в оплате фактически уже оказанных  в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан РФ в получении качественной медицинской помощи.

Таким образом, учитывая изложенное, а также принимая во внимание, что факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, последним не опровергнут; истцом оказана единичная услуга, доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения ненадлежащих тарифов не представлено, как и не представлено доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд пришел к выводу об удовлетворении иска и взыскании с ответчика в пользу истца задолженности по оплате оказанной в феврале 2019 года медицинской помощи по договору на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 23 054 руб. 42 коп.

Расходы по государственной пошлине в размере 2 000 руб. относятся на ответчика в соответствии со ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (142500, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице Орловского филиала (302016, 

<

...>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Клиника «Диксион-Орёл» (302030, 

<

...>, корпус А2, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) денежные средства в размере 23 054 руб. 42 коп., в возмещение расходов по оплате госпошлины 2 000 руб.

Решение может быть обжаловано в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение одного месяца со дня его принятия.

 Судья                           Н.В. Подрига