﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-3288/19 

Екатеринбург

21 июня 2019 г.

Дело № А60-45003/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 20 июня 2019 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 21 июня 2019 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Вдовина Ю. В.,

судей Поротниковой Е. А., Кравцовой Е. А.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – территориальный фонд, заинтересованное лицо) на постановление Семнадцатого  арбитражного апелляционного суда от 01.03.2019 по делу № А60-45003/2018 Арбитражного суда Свердловской области.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

территориального фонда – Баландина Е.А. (доверенность от  09.01.2019), Бессонова Л.О. (доверенность от 09.01.2019);

общества с ограниченной ответственностью «Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр» (общество «УКЛРЦ», реабилитационный центр) – Изотова Е.В. (доверенность от 18.06.2019).

Общество «УКЛРЦ» обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с заявлением о признании недействительным решения территориального фонда от 17.04.18  № 42-01- 01/2980 в части установления кода дефекта 1.4 по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу в период с 27.06.2016 по 04.07.2016, признании незаконным бездействия по непроведению реэкспертизы случая оказания медицинской помощи застрахованному лицу 06.08.2015, признании незаконным установления дефекта 4.6 по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу 06.08.2015.

 

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены общество с ограниченной ответственностью «Урал Рецепт М» (далее – общество «Урал Рецепт М», страховая организация), Кузнецова Любовь Леонидовна(далее – Кузнецова Л.Л.)

Решением суда от 14.11.2018 (судья Водолазская С.Н.) заявление удовлетворено частично. 

Суд признал  незаконным бездействие территориального фонда по непроведению реэкспертизы случая оказания медицинской помощи застрахованному лицу 06.08.2015.

Суд  признать незаконным установление дефекта 4.6 по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу 06.08.2015. 

В удовлетворении остальной части требований отказано.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.03.2019 (судьи Борзенкова И.В., Васильева Е.В., Савельева Н.М.) решение суда отменено в части отказа в удовлетворении требований. 

Дополнительно признано недействительным решение территориального фонда в части установления кода дефекта 1.4 по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу в период с 27.06.2016 по 04.07.2016 года. 

В остальной части решение суда первой инстанции оставлено без изменения. 

В кассационной жалобе заинтересованное лицо просит постановление отменить, оставить в силе решение суда, ссылаясь на неправильное применение судом статьи 41 Конституции Российской Федерации,  статьи 10, 11, 37, 84  Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ),  статьи 4, 16, 20, 30, 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ), главы III, VII Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2016 год, утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 24.12.2015 № 1195-ПП (далее – Территориальная программа), пункта 5.1.7 Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2016 год (далее – Тарифное соглашение на 2016 год), пункта 21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н (далее – Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи), Стандарта первичной медико-санитарной помощи при гонартрозе и сходных с ним клинических состояниях, утвержденного приказом  Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 № 1498н (далее – Стандарт первичной медико-санитарной помощи), пункта 36 главы 4, подпунктов 1, 5 пункта 41 главы IV приложения № 5 к Территориальной программе,  Стандарта медицинской помощи больным с гонартрозом, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 11.08.2005 № 508 (далее – приказ Минздравсоцразвития России от 11.08.2005 № 508), пункта 21, 67 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при обязательном медицинском страховании, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230), пункт 7 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1066.  

По мнению территориального фонда код дефекта 1.4 по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу (Кузнецовой Л.Л) в период с 27.06.2016 по 04.07.2016 установлен правомерно, поскольку заявитель оказал застрахованному лицу платные услуги в виде медицинской помощи, которая в гарантированном объеме оказывается застрахованным лицам без взимания платы в соответствии с программой обязательного медицинского страхования; страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи, которая включает первичную медико-санитарную помощь и высокотехнологичную медицинскую помощь в случаях болезней  костно-мышечной системы. 

При этом заявителю были утверждены объемы указанной медицинской помощи, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Поскольку спорные платные исследования, назначенные Кузнецовой Л.Л. в день госпитализации, входили в стандарт первичной медико-санитарной помощи при гонартрозе, и застрахованное лицо обратилось за медицинской помощью на основании уведомления и направления на госпитализацию, выданных заявителем, взимание платы является неправомерным и имеется дефект 1.4, который установлен несколькими экспертизами.

В отзыве на кассационную жалобу общество «УКЛРЦ» просит оставить постановление без изменения.

Как следует из материалов дела, обществом «Урал Рецепт М» проведены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной заявителем. 

Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформлены актами от 06.03.2017. 

Страховой организацией указаны следующие суммы удержаний по кодам дефектов 1.4, 4.6 с применением штрафных санкций: 

–  от 06.03.2017 № 18698/0813, сумма удержаний 498 руб., сумма штрафа 9529 руб. 20 коп.;

–  от 06.03.2017 № 18698/0813, сумма удержаний 302 руб., сумма штрафа 9529 руб. 20 коп.; 

– от 06.03.2017 № 18628/0713, сумма удержаний 13 682 руб. 28 коп., сумма штрафа 9529 руб. 20 коп. 

После получения актов от 06.03.2017 реабилитационным центром были оформлены протоколы разногласий. 

25.04.2017 заявителем в территориальный фонд направлены две претензии № 01-280 и № 01-281, в связи с тем, что спор со страховой организацией не был урегулирован. 

Территориальным фондом вынесено решение от 12.05.2017 № 04-01-03/2906, согласно которому претензии заявителя оставлены без рассмотрения. 

14.09.2017 заявитель повторно обратился в территориальный фонд с претензией № 22-633. 

Решением территориального фонда от 21.09.2017 № 04-01-03/6094 претензия общества «УКЛРЦ» повторно оставлена без рассмотрения. 

Указанное решение территориального фонда обжаловано заявителем в Арбитражном суде Свердловской области. 

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 25.01.2018 по делу № А60-57061/2017 решение территориального фонда от 21.09.2017 № 04-01-03/6094 признано незаконным. 

Во исполнение указанного решения Арбитражного суда Свердловской области территориальным фондом претензия заявителя от 14.09.2017 № 22-633 рассмотрена, проведена реэкспретиза и вынесено решение от 17.04.2018 № 42-01-01/2980. 

В решения от 17.04.2018 № 42-01-01/2980 указано на то, что в результате проведенной реэкспертизы применение страховой организацией  кода дефекта 4.6 по случаю оказания медицинской помощи 31.08.2015 признано необоснованным. 

Применение страховой организацией кода дефекта 1.4 признано территориальным фондом обоснованным и территориальным фондом применен код дефекта медицинской помощи 1.4, что является основанием для уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи по 1 случаю лечения на сумму 13 682 руб. 28 коп. и наложения штрафа в размере 9529 руб. 20 коп. 

Общество «УКЛРЦ», обращаясь в территориальный фонд с претензией от 14.09.2017 № 22-633, оспаривало акты экспертизы страховой организации по 3 случаям оказания медицинской помощи: 

– 06.08.2015 (стоимость 498 рублей); 

– 31.08.2015 (стоимость 302 рубля); 

– с 27.06.2016 по 04.07.2016 (стоимость 13 682 руб. 28 коп). 

В решении и акте реэкспертизы территориального фонда от 28.02.2018 №76, являющимся приложением к решению от 17.04.2018 № 42-01-01/2980 от 17.04.2018, заинтересованным лицом указано на проведение реэкспертизы только по 2 случаям оказания медицинской помощи: 

– 31.08.2015 (стоимость 302 рубля); 

– с 27.06.2016 по 04.07.2016 (стоимость 13 682 руб. 28 коп). 

В отношении обжалуемого заявителем кода дефекта 4.6 и, как следствие, неоплаты оказанной медицинской помощи в сумме 498 руб. и применение штрафа в размере 9529 руб. 20 коп. результаты проведенной страховой организацией экспертизы не рассматривались, реэкспертиза в данной части территориальным фондом не проведена. 

Полагая незаконным решение и бездействие территориального фонда, а также незаконным установление кода дефекта 4.6 по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу 06.08.2015, реабилитационный центр обратился в суд с настоящим заявлением.

 Суд первой инстанции признал законным решение территориального фонда от 17.04.18 № 42-01-01/2980 в части установления кода дефекта 1.4 (взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования) по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу в период с 27.06.2016 по 04.07.2016. 

При этом суд первой инстанции признал незаконным бездействие территориального фонда по непроведению реэкспертизы случая оказания медицинской помощи застрахованному лицу 06.08.2015 и установление дефекта 4.6 по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу 06.08.2015. 

В указанной части решение суда первой инстанции заявителем в апелляционный суд не оспаривалось.

Апелляционный суд, рассматривая апелляционную жалобу реабилитационного центра  по доводам, касающимся оспаривания решения суда в части установления кода дефекта 1.4, счел, что в данной части решение суда не соответствует требованиям Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, исходя из того, что наличие оснований для применения территориальным фондом санкций, предусмотренных пунктом 1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, заинтересованным лицом не доказано, поскольку гражданке Кузнецовой Л.Л. спорные виды медицинской помощи могли быть оказаны только на платной основе, так как у Кузнецовой Л.Л. при обращении в реабилитационный центр отсутствовало основание для получения медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. 

Рассмотрев кассационную жалобу, доводы которой касаются только несогласия территориального фонда с выводами апелляционного суда в части кода дефекта 1.4, суд округа считает выводы апелляционной инстанции ошибочными, исходя из следующего.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010  № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования  являются в том числе: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 16 Федерального закона от 29.11.2010  № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования и возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 67 приказа  ФФОМС от 01.12.2010  №  230 к дефектам медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи относятся: 

– дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства Российской Федерации, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации; 

– невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза).

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010  № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен в Приложении № 8 к Порядку, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. 

В разделе 1 Перечня перечислены нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, в том числе указано нарушение по п.1.4 - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Соответственно, оказание платных медицинских услуг осуществляется в случае, если обследование не входит в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Таким образом, исходя из заявленных требований, в предмет доказывания по настоящему делу в части дефекта 1.4, входило то, что территориальный фонд, в силу распределения бремени доказывания, установленного  частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, должен был доказать, что реабилитационный центр произвел взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 37 Федерального закона от 21.11.2011  № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

В силу статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010  № 326-ФЗ Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с главой III Территориальной программы за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования застрахованным лицам на территории Свердловской области оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Согласно пункту 24 главы III Территориальной программы медицинская помощь, финансируемая за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляется в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области, в соответствии с перечнем медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы. 

Реабилитационный центр включен в данный перечень.

Из материалов дела следует, что заявителю для выполнения Территориальной программы было утверждено государственное задание на 2016 год, а именно объемы медицинской помощи, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 238 862 300 руб., в том числе стационарная помощь, специализированная помощь, высокотехнологическая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь.

Арбитражным судом установлено, что застрахованному лицу – Кузнецовой Л.Л. за счет средств обязательного медицинского страхования в период с 27.06.2016 по 04.07.2016 была оказана стационарная медицинская помощь в травматологоортопедическом отделении № 2 реабилитационного центра, код услуги «Артрозы, другие поражения суставов, болезни мягких тканей, диагноз основной М 17.1 «Другой первичный гонартроз». 

Порядок оказания данной медицинской помощи определяется стандартом стационарной медицинской помощи больным с гонартрозом (код по МКБ-10: M17.0 - М 17.1.), утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 11.08.2005. № 508.

Арбитражным судом установлено, что в день госпитализации заявитель оказал Кузнецовой Л.Л. платные услуги в виде медицинской помощи, которая в гарантированном объеме оказывается застрахованным лицам без взимания платы в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, и входит в Стандарт медицинской помощи больным с гонартрозом (код по МКБ-10:М17.0-М17.1).

Фактически застрахованное лицо было вынужденно согласится на платное обследование, поскольку последующее обращение данного лица с жалобой на оказание платных услуг подтверждает данное обстоятельство, поэтому кассационная инстанция считает ссылку апелляционного суда на часть 5 статьи 84 Федерального закона от 21.11.2011  № 323-ФЗ, при данных обстоятельствах, ошибочной.

Кроме того, у Кузнецовой Л.Л. уже были результаты анализов определение основных групп крови  (А, В, С) и определение резуспринадлежности от 21.06.2016.

Таким образом, реабилитационный центр ненадлежащим образом оказал застрахованному лицу медицинскую помощь в рамках Территориальной программы, посредством принуждения оплатить спорные обследования в день госпитализации, включенные в Стандарт и в стоимость оказания медицинской помощи по Территориальной программе.

Исследование ядерно-магнитная резонансная томография костной ткани входит в упомянутый выше Стандарт и в стоимость оказания медицинской помощи по Территориальной программе.

В период госпитализации заявитель не провел данное исследование самостоятельно. В результате бездействия реабилитационного центра застрахованное лицо, находясь на стационарном лечении у заявителя, за счет личных средств провел данное исследование в сторонней организации. 

При таких обстоятельствах, суд кассационной инстанции считает правомерной позицию суда первой инстанции, согласно которой отсутствие у застрахованного лица результатов спорных обследованием не являлось основанием для выполнения их на платной основе, в силу того, что данные обследования входят в Стандарт медицинской помощи и являются бесплатными для застрахованного лица, которое имело направление на госпитализацию.

Суд кассационной инстанции приходит к выводу, что при рассмотрении настоящего спора судом апелляционной инстанции не установлена совокупность обстоятельств, необходимых для признания оспариваемого ненормативного правового акта недействительным в части дефекта 1.4. 

В соответствии с частью 1 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для изменения или отмены решения, постановления арбитражного суда первой и апелляционной инстанций являются несоответствие выводов суда, содержащихся в решении, постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, и имеющимся в деле доказательствам, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

В силу подпункта 5 пункта 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, по результатам рассмотрения кассационной жалобы арбитражный суд кассационной инстанции вправе оставить в силе одно из ранее принятых по делу решений или постановлений.

 Суд кассационной инстанции отмечает, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судом первой инстанции установлены, все доказательства исследованы и оценены. Нормы материального и процессуального права применены судом первой инстанции по отношению к установленным им обстоятельствам правильно, выводы суда соответствуют имеющимся в деле доказательствам.

При таких обстоятельствах у суда апелляционной инстанции отсутствовали правовые основания для отмены решения суда первой инстанции. 

Суд кассационной инстанции полагает необходимым обжалуемое постановление апелляционного суда отменить, а решение суда первой инстанции оставить в силе.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

П О С Т А Н О В И Л:

постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.03.2019 по делу № А60-45003/2018 Арбитражного суда Свердловской области  отменить.

        Решение Арбитражного суда Свердловской области от 14.11.2018  по делу № А60-45003/2018 оставить в силе.

        Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

Председательствующий							Ю.В. Вдовин 

Судьи							Е.А. Поротникова 

                                             					 	Е.А. Кравцова