/

 

АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-41321/2018

Дело № А55-1189/2018

г. Казань

24 декабря 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена 20 декабря 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 24 декабря 2018 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Савкиной М.А.,

судей Топорова А.В., Мосунова С.В.,

при участии представителя:

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области – Сомова А.Б. доверенность от 09.01.2018,

в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области 

на решение Арбитражного суда Самарской области от 09.07.2018 (судья Мешкова О.В.) и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.09.2018 (председательствующий Засыпкина Т.С., судьи Корнилов А.Б., Рогалева Е.М.)

по делу № А55-1189/2018

по заявлению автономной некоммерческой организации «Станция скорой медицинской помощи «Здоровая семья» к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области, с участием в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: акционерного общества «Страховая Компания «Астро - Волга - Мед», государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская станция скорой медицинской помощи», Ассоциации медицинских страховых компаний Самарской области, Общественной организации Самарской областной ассоциации врачей, Самарской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, Министерства здравоохранения Самарской области, об оспаривании решения, об обязании,

УСТАНОВИЛ:

Автономная некоммерческая организация «Станция скорой медицинской помощи «Здоровая семья» (далее – заявитель) обратилась в Арбитражный суд Самарской области с заявлением (с учетом принятых судом на основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации уточнений требований) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее ? ТФОМС СО, фонд) о признании незаконным решения ТФОМС СО, указанного в акте реэкспертизы от 21.11.2017 № 109 по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи о применении по 982 случаям оказания медицинской помощи пункта 10.1.4. Приложения № 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, вступившему в действие с 01.01.2017 (сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты - 1,0 стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи), обязании устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Решением Арбитражного суда Самарской области от 09.07.2018, оставленным без изменения постановлением Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.09.2018  заявленные требования удовлетворены.

Признано незаконным и отменено решение ТФОМС СО, указанное в акте реэкспертизы от 21.11.2017 № 109 по результатам медико?экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи о применении по 982 случаям оказания медицинской помощи пункта 10.1.4. Приложения № 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, вступившему в действие с 01.01.2017. 

Суд обязал ТФОМС СО устранить допущенные нарушения прав и законных интересов АНО «Станция скорой медицинской помощи «Здоровая семья».

ТФОМС СО, не согласившись с вынесенными по делу судебными актами, обратился в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, как несоответствующие нормам процессуального и материального права, фактическим обстоятельствам дела, и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В кассационной жалобе ТФОМС Самарской области также указывает на несогласие с мотивировочной частью решения суда первой инстанции, где просит исключить из текста: «При этом положения подпунктов 5.1. и 5.2. договора не освобождают АНО «Станция скорой медицинской помощи «Здоровая семья» от обязательств по оказанию бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в случае, если вызов (информация) о необходимости оказания неотложной и/или скорой медицинской помощи поступил не от заказчика услуг, а непосредственно от нуждающегося в оказании медицинской помощи гражданина, являющегося лицом, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС)». 

Проверив законность обжалуемых судебных актов, исходя из требований статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее ? АПК РФ) и доводов, содержащихся в кассационной жалобе, заслушав представителя заявителя кассационной жалобы, арбитражный суд кассационной инстанции приходит к выводу об отсутствии оснований для ее удовлетворения и отмены судебных актов в силу следующего.

Судебными инстанциями из материалов дела установлено, что 01.01.2017 АНО «Станция скорой медицинской помощи «Здоровая семья» и АО «Страховая компания «Астро-Волга-Мед» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 18/630297/10839, по условиям которого заявитель принял на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязалось произвести оплату оказанной медицинской помощи медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами.

Во исполнении договора заявителем в период с 01.05.2017 по 31.05.2017 фактически были выполнены обязательства по оказанию услуг скорой медицинской помощи в количестве 982 вызова. 

При этом, никаких претензий к качеству и объемам фактически оказанной медицинской помощи застрахованными лицами (пациентами) предъявлено не было, услуги оказаны надлежащим образом и в полном объеме, что не оспаривалось специалистами-экспертами СМО ? АО «Страховая компания «Астро-ВолгаМед» и ТФОМС СО.

По результатам проведенной медико-экономической экспертизы счетов, выставленных заявителем в СК «Астро-Волга-Мед» для оплаты, составлены: Акт МЭЭ № 54871, Акт МЭЭ № 54872 и Акт МЭЭ № 54873, согласно которым страховая компания применила по проверенным страховым случаям код дефекта 1.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов» и отказала в оплате стоимости оказанной заявителем скорой медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

В чем выразилась некорректность заполнения полей реестров счетов из актов медико-экономической экспертизы установить невозможно.

Не согласившись с решением СК «Астро-Волга-Мед» о неоплате 982 случаев оказания медицинской помощи, заявитель направил в ТФОМС претензию от 31.10.2017 № 226-01/1-17 на заключение страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы.

ТФОМС СО проведена реэкспертиза по результатам медико?экономической экспертизы, проведенной СК «Астро-Волга-Мед». 

Результаты реэкспертизы оформлены Актом реэкспертизы от 21.11.2017 № 109.

В пункте 5 акта реэкспертизы сделан вывод, что экспертное заключение СМО и ТФОМС СО совпадает в 982 случаях, в пункте 6 акта реэкспертизы принято решение ТФОМС СО: «...СМО применить по 982 случаям оказания медицинской помощи пункт 10.1.4 приложения № 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области, вступившему в действие с 01.01.2017 года».

Не согласившись с данным решением ТФОМС СО, заявитель обратился в арбитражный суд с настоящими требованиями.

Статья 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) определяет обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Требования к договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемым между страховыми и медицинскими организациями, а также к сторонам таких договоров изложены в статье 39 Закона № 326-ФЗ. 

Так, часть 6 указанной статьи устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами ОМС.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико?экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи (часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 12 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Судебными инстанциями из материалов дела установлено, что по условиями пункта 5.6 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 18/630297/10839, закреплена обязанность заявителя представлять СМО реестр счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В пункте 4.1 договора СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС путем перечисления средств ОМС на расчетный счет заявителя на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

Материалами дела подтверждается и сторонами не оспаривается, что АНО «Станция скорой медицинской помощи «Здоровая семья» в страховую медицинскую организацию были поданы счета и реестры счетов по рассматриваемым спорным 982 страховым случаям.

Судебные инстанции обоснованно не приняли во внимание доводы ТФОМС СО и СК «Астро-Волга-Мед», что заявителем допущено некорректное заполнение полей реестра, а именно: неправильно указан код заказчика медицинской услуги (указан код Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская станция скорой медицинской помощи», которое услуги не заказывало), со ссылкой на Приложение № 18 к Тарифному соглашению на 2017 год,  пункты 2.3, 2.10 Регламента, Приложение № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Приказу ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», статью 126 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, указав, что такое основание для отказа в выплате как «неправильное указание кода медицинской организации, обслуживающей территорию» или «неправильное указание кода заказчика» и в указанных выше перечнях отсутствует.

Кроме того, положения Закона № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате в рамках ОМС медицинских услуг.

При указанных обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанции пришли к правильному выводу о том, что наличие информации об учреждении, выдавшем направление, о самом направлении в реестре счетов и иных документах медицинской организации, как и фактическое наличие такого направления, не является обязательным условием для оплаты страховой медицинской организацией медицинских услуг, оказанных медицинской организацией в рамках ОМС.

Доводы ТФОМС СО, что акт реэкспертизы не подлежит обжалованию в порядке главы 24 АПК РФ, поскольку обжалуемое решение не нарушает права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности и не предписывает модель поведения для СК «Астро-Волга-Мед», а только подтверждает выводы страховой компании и соглашается с ними, также правомерно отклонены судебными инстанциями.

В силу пункта 12 части 7 статьи Закона № 326 территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено, что при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать такое решение в судебном порядке.

Предметом настоящего спора является решение ТФОМС СО, оформленное в виде Акта реэкспертизы от 21.11.2017 № 109.

По условиям пункта 3.2 договора № 18/630297/10839 от 01.01.2017 медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Из выводов, содержащихся в акте реэкспертизы, следует, что претензия заявителя рассмотрена и что страховой медицинской организацией правильно квалифицированы выявленные в ходе проведения медико-экономической экспертизы нарушения и принято решение о применении по 982 случаям оказания медицинской помощи пункта 10.1.4 приложения № 16 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области.

Данная правовая позиция нашла свое отражение в определении Верховного Суда Российской Федерации от 20.06.2916 № 310-КГ16-5089.

В кассационной жалобе ТФОМС Самарской области также указывает на несогласие с мотивировочной частью решения суда первой инстанции, где просит исключить из текста: «При этом положения подпунктов 5.1. и 5.2. договора не освобождают АНО ССМП «Здоровая семья» от обязательств по оказанию бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в случае, если вызов (информация) о необходимости оказания неотложной и/или скорой медицинской помощи поступил не от заказчика услуг, а непосредственно от нуждающегося в оказании медицинской помощи гражданина, являющегося лицом, застрахованным в системе ОМС». 

В соответствии со статьей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований ? в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

 Исходя из толкования условий заключенного договора от 01.01.2017 № 18/630297/10839 и норм действующего законодательства следует, что ТФОМС СО, равно как и СК «Астро-Волга-Мед» не предусмотрен отказ от оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС.

Учитывая изложенное, суды первой и апелляционной инстанций полно, всесторонне исследовали все обстоятельства дела, дали надлежащую правовую оценку всем представленным в деле документальным доказательствам.

Переоценка установленных судами фактических обстоятельств дела и принятых ими доказательств недопустима в суде кассационной инстанции в силу требований, предусмотренных статьей 286, частью 2 статьи 287 АПК РФ.

Поскольку при вынесении обжалуемых судебных актов нормы материального права применены правильно, нормы процессуального права не нарушены, суд кассационной инстанции не усматривает оснований для их отмены и удовлетворения кассационной жалобы.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьями 286, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Самарской области от 09.07.2018 и постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.09.2018 по делу № А55-1189/2018 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

 

Председательствующий судья                                            М.А. Савкина

 

Судьи                                                                                    А.В. Топоров

 

                                                                                    С.В. Мосунов