ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

 E-mail: info@21aas.arbitr.ru

                                                           

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А83-1598/2023

08 февраля   2024 года

город Севастополь

Резолютивная часть постановления объявлена      01 февраля   2024   года 

Постановление изготовлено в полном объеме        08 февраля    2024   года 

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи                           Градовой О.Г.,

судей                                               Приваловой А.В.,                                  

                                            Кравченко В.Е.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

с участием в судебном заседании: 

представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – ФИО2, 

представителя общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице Филиала «Крымская страховая медицинская компания» - Горной Е.В., 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым  на решение Арбитражного суда Республики Крым от 13 сентября 2023 года по делу №А83-1598/2023  по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице Филиала «Крымская страховая медицинская компания»  к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым,  при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора,  Министерства здравоохранения Российской Федерации,  Федерального фонда обязательного медицинского страхования,  о признании незаконным решения, акта, 

установил:

ООО «Арсенал МС» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания»   подало в Арбитражный суд Республики Крым заявление (с уточнениями) о признании частично незаконным  решения ТФОМС РК, изложенного в акте плановой комплексной выездной проверки от 28.10.2022 и в  письме № 3500 от 11.11.2022 о рассмотрении возражений на акт проверки, частично недействительным акта плановой комплексной выездной проверки от 28.10.2022. 

Решением суда первой инстанции требования удовлетворены, признаны незаконными оспоренное решение (изложенное в акте проверки от 28.10.2022 и в  письме от 11.11.2022 № 3500)  и недействительным акт проверки ТФОМС Республики Крым в части; на ТФОМС Республики Крым возложена обязанность возвратить заявителю часть уплаченного штрафа в сумме 389.970,89 руб. С  ТФОМС Республики Крым   в пользу заявителя взысканы понесённые судебные расходы в виде государственной пошлины в сумме 3.000 руб.

ТФОМС Крыма подана апелляционная жалоба, в которой Фонд просит отменить решение суда и отказать заявителю в удовлетворении требований в полном объёме, так как судебный акт принят с нарушением норм материального права и процессуального права.

Из отзыва на апелляционную жалобу следует, что заявитель не согласен с её доводами. 

В судебном заседании представитель ТФ ОМС Крыма поддержал доводы апелляционной жалобы, представитель заявителя возражала против этих доводов. 

Представители иных лиц, участвующих в деле,  в судебное заседание не явились, извещены о судебном процессе в установленном законом порядке.

 На основании статьи 268 АПК РФ суд апелляционной инстанции, исследовав доказательства в совокупности, установил следующие обстоятельства.

Основным видом деятельности заявителя по ОКВЭД ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) является деятельность по коду 65.12.1 «Страхование медицинское»,  02.08.2016 Центральным банком РФ заявителю выдана лицензия ОС № 4324-01 (срок действия – с 10.08.2016)  на осуществление лицензируемой деятельности - обязательное медицинское страхование.

11.01.2016 между ТФ ОМС Крыма и заявителем заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2016 год, к которому по соглашению сторон вносились дополнения. Приложением № 3 к данному договору приведён Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору. 

28.10.2022 по результатам проведённой Комиссией ТФОМС РК плановой проверки составлен акт соблюдения законодательства использования средств обязательного медицинского страхования в филиале «КСМК» ООО «Арсенал МС за период с 01.01.2021 по 31.12.2021, в котором обозначены выявленные нарушения и изложены требования: 

1) в соответствии с п. 7 договора от 11.01.2016 «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2016 год» (с дополнительными соглашениями), заключённым между ТФОМС РК и филиалом «КСМК» ООО «Арсенал МС», нецелевое использование средств ОМС в сумме 417.349, 91 руб. и начисленный штраф в размере 1.827.369,64 руб. перечислить в течение 10 рабочих дней на счет ТФОМС РК; 

2) предоставить в ТФОМС РК подробный план об устранении выявленных нарушений, указанных в акте, с последующим предоставлением в ТФОМС РК информации об исполнении пунктов плана с приложением документального подтверждения его исполнения, срок исполнения - в течение 10 дней. 

Процедура организации и проведения проверки СМО не оспаривает. Правомерность её проведения подтверждена приказом ТФОМС РК № 185 от 28.09.2022 о проведении проверки. 

03.11.2022  СМО, не согласившись с результатами проверки,  подало в ТФОМС РК возражения  на акт проверки. 11.11.2022 письменным сообщением № 3500 ТФОМС РК сообщил заявителю о частичном согласии с возражениями, ТФОМС РК внёс в вышеназванный акт проверки изменения, сумма первоначально начисленного штрафа снижена до 1.811.306,78 руб. с учётом частичного удовлетворения возражений на акт проверки ТФОМС РК применены штрафные санкции в размере 100% на сумму 389.970,89 руб. по актам/индивидуальным актам экспертиз качества медицинской помощи: 

- №852103-ЭКМП-2-308/1060, №852103-ЭКМП-2-308/1113 от 17.09.2021; 

- №851702-ЭКМП-2-294/42154, №851702-ЭКМП-2-294/37927 от 15.10.2021; 

- №850505-ЭКМП-2-675/756 от 25.01.2021;

- №851702-ЭКМП-2-221/13386 от 02.03.2021; 

- №850112-ЭКМП-2-297/42446 от 09.02.2021; 

- №851204-ЭКМП-2-565/40812 от 06.10.2021; 

- №850120-ЭКМП-2-368/1944 от 03.09.2021; 

- №850701-ЭКМП-2-441/17263 от 08.11.2021; 

- №850701-ЭКМП-2-440/12101 от 08.11.2021; 

- №851604-ЭКМП-2-557/22433 от 11.11.2021; 

- №850901-ЭКМП-2-739 от 25.10.2021, 

индивидуальные акты: 

- 2-739/36110, 2- 739/38370, 2-739/38570; 2-739/39331, 2-739/40122, 2-739/41328, 2-739/41516, 2-739/41790, 2-739/42066, 2-739/42687, 2-739/43229, 2-739/43868, 2-739/44704, 2-739/45873, 2-739/46374, 2-739/47776, 2-739/47831, 2-739/47860, 2-739/49756, 2-739/51924; 

- №851604-ЭКМП-2-558/31199 от 17.11.2021; 

- №851604-ЭКМП-2-571/ 31190 от 11.11.2021; 

- №850105-ЭКМП-2-409/26051 от 23.07.2021; 

-№851604-ЭКМП-2-497/35628 от 19.09.2021; 

- №851604-ЭКМП-2-496/35609, №851604-ЭКМП-2-496/35626 от 09.09.2021; 

- №851204-ЭКМП-2-592/26378, №851204-ЭКМП-2-592/30867 от 25.10.2021; 

- №850901-ЭКМП-2-692 /10244 от 30.09.2021. 

По мнению ТФОМС РК нарушение со стороны СМО выразилось в неприменении к МО финансовых санкций по результатам проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в общей сумме 389.970,89 руб., чем нарушен раздел Х Порядка 36, раздел IX Порядка 231н,  и что по пункту 11.6 Приложения № 3 к договору от 11.01.2016 влечёт применение  финансовых санкций в виде штрафа в размере 100% от суммы средств санкций, которые должны были быть применены к МО, но не были применены. 

ТФОМС  РК в письме № 3500 от 11.11.2022 дополнительно указано, что в актах экспертиз от 17.09.2021 № 852103-ЭКМП-2-308, от 15.10.2021 №851702-ЭКМП-2-294, от 06.10.2021 №851204-ЭКМП-2-565, от 08.11.2021 № 850701-ЭКМП-2-441, от 11.11.2021 № 851604-ЭКМП -2-557, от 17.11.2021 №851604-ЭКМП-2-558, от 11.11.2021 № 851604- ЭКМП-2-571, 09.09.2021 № 851604-ЭКМП-2-497, от 25.10.2021 № 851204-ЭКМП-2-592, от 30.09.2021 № 850901-ЭКМП-2-692 указаны коды дефектов, однако штрафные санкции по ним применены не были, а по акту от 09.09.2021 №851604-ЭКМП-2-496 не применены финансовые санкции. 

25.11.2022 заявитель оплатил применённые штрафные санкции в сумме 1.811.306,78 руб., и письменно сообщил об этом ТФОМС РК, что следует из платёжного поручения №3069 и писем  от 21.11.2022 № 5199исх и от 23.12.2022 №5660исх.

Из представленных письменных доказательств следует, что СМО осуществило следующие действия по контролю объёмов, сроков, качества и условий предоставления МО медицинской помощи, за которые ТФОМС РК к СМО применены оспариваемые финансовые санкции:

- акт от 17.09.2021 № 852103-ЭКМП-2-308 проведена целевая ЭКМП по случаям летального исхода при остром нарушении мозгового кровообращения, по результатам контроля выставлены коды дефектов: 

•2-308/1060 - 3.11, 3.2.2. – к МО финансовые санкции применены по коду 3.11, произведено удержание в размере 50% стоимости страхового случая (10 644,76 рублей), штрафные санкции не применялись; в реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов – 3.11. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО штрафные санкции по коду дефекта 3.2.2 в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,80 рубля; 

•2-308/1113 - 3.11, 3.1.3. – к МО финансовые санкции применены по коду 3.1.3, произведено удержание в размере 40% стоимости страхового случая (3 125,84 рублей), штрафные санкции в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС. В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов – 3.1.3. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.11 в размере 50% стоимости страхового случая в сумме 1 562,92 рубля (Приложение № 31); 

- акт от 15.10.2021 № 851702-ЭКМП-2-294 проведена целевая ЭКМП по случаям летального исхода при остром нарушении мозгового кровообращения, по результатам контроля выставлены коды дефектов: 

•2-294/42154, 2-294/37927 - 3.11, 3.2.2. – к МО финансовые санкции применены по коду 3.2.2, произведено удержание в размере 40% стоимости страхового случая (26 611,90 рублей), штрафные санкции в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС. В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов – 3.2.2. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.11 в размере 50% стоимости страхового случая в сумме 13 305,95 рублей (2 случая). 

- акт от 25.01.2021 № 850505-ЭКМП-2-675 проведена целевая ЭКМП по случаям летального исхода при остром нарушении мозгового кровообращения, по результатам контроля выставлены коды дефектов: 

•2-675/756 - 3.12, 3.2.3. – к МО финансовые санкции применены по коду 3.2.3, произведено удержание в размере 40% стоимости страхового 77 случая (26 548,16 рублей), штрафные санкции не применялись. В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов – 3.2.3. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.12 в размере 90% стоимости страхового случая в сумме 23 893,34 рубля, штрафные санкции в размере 100% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 6 134,40 рубля; 

- акт от 02.03.2021 № 851702-ЭКМП-2-221 проведена целевая ЭКМП по случаям расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, по результатам контроля выставлены коды дефектов: 

• 2-221/13386 – 3.2.1, 3.10, 3.12, 4.2. – к МО финансовые санкции применены по коду 3.10, произведено удержание в размере 30% стоимости страхового случая (13 739,58 рублей), штрафные санкции не применялись. В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов – 3.10. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.12 в размере 90% стоимости страхового случая в сумме 12 365,62 рублей, штрафные санкции в размере 100% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 6 134,40 рубля; 

- акт от 09.02.2021 № 850112-ЭКМП-2-297 проведена целевая ЭКМП по случаям летального исхода (смерть в присутствии бригады СМП), по результатам контроля выставлены коды дефектов: • 2-297/42446 – 3.2.1, 4.2. – к МО финансовые санкции не применены. В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан без дефектов. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.2.1 в размере 10% стоимости страхового случая в сумме 242,86 рубля (Приложение № 35); 

- акт от 06.10.2021 № 851204-ЭКМП-2-565 проведена целевая мультидисциплинарная ЭКМП по случаям летального исхода при оказании медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно сосудистой системы, по результатам контроля выставлены коды дефектов: 

• 2-565/40812 – 3.2.2, 3.6, 3.11. – к МО финансовые санкции применены по коду 3.6, произведено удержание в размере 80% стоимости страхового случая (51 214,99 рублей), применены штрафные санкции в размере 100% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 5 846,01 рублей. В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов – 3.6. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО штрафные санкции по коду дефекта 3.2.2 в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,80 рубля; 

- акт от 03.09.2021 № 850120-ЭКМП-2-368/1944 проведена внеплановая целевая ЭКМП по случаям, отобранным по результатам МЭЭ, в том числе при выявлении нарушений при оказании МП по профилю «онкология», диагноз G54.4 «Поражения пояснично-крестцовых корешков, не классифицированные в других рубриках», по результатам контроля выставлены коды дефектов

•2-368/1944 - 3.2.1, 3.13, 3.11. – к МО финансовые санкции применены по коду 3.11, произведено удержание в размере 10% стоимости страхового случая (21 542,98 рубля). В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов - 3.11. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.13 в размере 30% стоимости страхового случая в сумме 6 462,89 рубля; 

- акт от 08.11.2021 № 850701-ЭКМП-2-441 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаям оказания МП при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями ССС (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с СД, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, ХОБЛ, ОНМК. ОКС, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств), по результатам контроля выставлены коды дефектов: 

•2-441/17263 - 3.2.1, 3.2.2, 3.11. – к МО финансовые санкции применены по коду 3.11, произведено удержание в размере 50% стоимости страхового случая (14 547,84 рублей). В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов - 3.11. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.2.2 – штраф в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,80 рубля; 

- акт от 08.11.2021 № 850701-ЭКМП-2-440 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаям оказания МП при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями ССС (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с СД, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, ХОБЛ, ОНМК. ОКС, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств), по результатам контроля выставлены коды дефектов: 

•2-440/12101 - 3.2.1, 3.2.2, 3.11. – к МО финансовые санкции применены по коду 3.11, произведено удержание в размере 50% стоимости страхового случая (46 887,63 рублей). В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов - 3.11. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.2.2 – штраф в размере 30% подушевого норматива 79 финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,80 рубля; 

- акт от 11.11.2021 № 851604-ЭКМП-2-557 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаям оказания МП при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями ССС (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с СД, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, ХОБЛ, ОНМК. ОКС, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств), по результатам контроля выставлены коды дефектов: 

•2-557/22433 - 3.2.1, 3.2.2, 3.11. – к МО финансовые санкции применены по коду 3.11, произведено удержание в размере 50% стоимости страхового случая (52 378,97 рублей). В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов - 3.11. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.2.2 – штраф в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,80 рубля; (Приложение № 40) 

- акт от 25.10.2021 № 850901-ЭКМП-2-739 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаям оказания МП при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями ССС (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с СД, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, ХОБЛ, ОНМК. ОКС, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств) по 20 страховым случаям, по результатам контроля выставлены коды дефектов 3.2.1, 3.2.2, 3.11. По результатам ЭКМП СМО применила к МО финансовые санкции – произведено удержание стоимости страховых случаев в общей сумме 290 092,67 рубля и штраф в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в общей сумме 175 380,00 рублей. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.11 – удержание в размере 50% стоимости страхового случая по 19 страховым случаям в общей сумме 289 070,43 рублей. 

- акт от 17.11.2021 № 851604-ЭКМП-2-558 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаям оказания МП при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями ССС (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с СД, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, ХОБЛ, ОНМК. ОКС, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, 80 венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств), по результатам контроля выставлены коды дефектов: 

•2-558/31199 - 3.2.1, 3.2.2, 3.13 – к МО финансовые санкции применены по коду 3.13, произведено удержание в размере 50% стоимости страхового случая (104 757,94 рублей), применены штрафные санкции в размере 60% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 3 507,61 рублей. В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов – 3.13. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.2.2 – штраф в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,80 рубля; 

- акт от 11.11.2021 № 851604-ЭКМП-2-571 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП по случаям оказания МП при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями ССС (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с СД, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, ХОБЛ, ОНМК. ОКС, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств), по результатам контроля выставлены коды дефектов: 

•2-571/31190 – 3.1.1, 3.2.1, 3.2.2, 3.13 – к МО финансовые санкции применены по коду 3.13, произведено удержание в размере 50% стоимости страхового случая (104.757,94 рублей), применены штрафные санкции в размере 60% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 3 507,61 рублей. В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов – 3.13. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.2.2 – штраф в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,80 рубля; 

- акт от 23.07.2021 № 850105-ЭКМП-2-409 - проведена целевая мультидисциплинарная ЭКМП по случаям летального исхода при внебольничных и госпитальных пневмониях. В экспертном заключении от 23.07.2021 № 850105-ЭКМП- 2 - 409/26051 установлены коды 3.2.3, 4.2. Акт экспертизы качества медицинской помощи к экспертному заключению от 23.07.2021 № 850105- ЭКМП- 2-409/26051 не предоставлен. В соответствии с актом от 23.07.2021 № 850105-ЭКМП-2-409 по экспертному заключению от 23.07.2021 № 850105-ЭКМП- 2 -409/26051 к МО финансовые санкции не применены. В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан без указания кода дефекта и финансовых санкций. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.2.3 в размере 40% стоимости случая в сумме 20 486,00 рублей; 

- акт от 19.09.2021 № 851604-ЭКМП-2-497 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19, по результатам контроля выявлены коды дефектов:

•2-497/35628 – 3.13, 3.2.1, 3.2.2, 3.11. – к МО финансовые санкции применены по коду 3.13, произведено удержание в размере 50% стоимости страхового случая (83 806,35 рублей). В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефекта – 3.13. По результатам ЭКМП СМО установлены штрафные санкции по коду дефекта 3.13 в размере 60% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 3 507,61 рублей. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.2.2 - штрафные санкции в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,79 рубля; 

- акт от 09.09.2021 № 851604-ЭКМП-2-496 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19, по результатам контроля выявлены коды дефектов:

•2-496/35609 - 3.13, 3.2.1, 3.2.2, 3.1.3 – к МО финансовые санкции применены по коду 3.2.2, произведено удержание в размере 40% стоимости страхового случая (83 806,35 рублей), применены штрафные санкции в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,80 рубля. В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефекта - 3.2.2. По результатам ЭКМП СМО не применила к МО финансовые санкции по коду дефекта 3.13 в размере 50% стоимости страхового случая в сумме 41 903,17 рубля, штрафные санкции по коду дефекта 3.13 в размере 60% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 3 507,60 рублей, - штрафные санкции по коду дефекта 3.1.3 в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,80 рубля; 

•2-496/35626 – 3.2.2, 3.1.3, 3.13, 3.2.1, 3.11 – к МО финансовые санкции применены по коду 3.13, произведено удержание в размере 50% стоимости страхового случая (20 951,59 рубль), штрафные санкции по коду дефекта 3.13 в размере 60% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 3 507,61 рублей. В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов - 3.13. 82 По результатам ЭКМП СМО не применила к МО штрафные санкции: по коду дефекта 3.2.2 в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,80 рубля, по коду дефекта 3.1.3 - в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,80 рубля; 

- акт от 25.10.2021 № 851204-ЭКМП-2-592 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19, по результатам контроля выставлены коды дефектов:

•2-592/26378 - 3.2.2, 3.11 – к МО финансовые санкции применены по коду 3.11 произведено удержание в размере 50% стоимости страхового случая (128 037,48 рублей). В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов - 3.11. По результатам ЭКМП СМО не применены штрафные санкции по коду дефекта 3.2.2 в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,80 рубля; 

•2-592/30867 - 3.2.2, 3.11 – к МО финансовые санкции применены по коду 3.11 произведено удержание в размере 50% стоимости страхового случая (64 018,74 рублей). В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов - 3.11. 30 1233_1713718 По результатам ЭКМП СМО не применены штрафные санкции по коду дефекта 3.2.2 в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,80 рубля; 

- акт от 30.09.2021 № 850901-ЭКМП-2-692 проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19, по результатам контроля выставлены коды дефектов: - 2-692/10244 - 3.2.2, 3.11 – к МО финансовые санкции применены по коду 3.11 произведено удержание в размере 50% стоимости страхового случая (102 429,98 рублей). В реестр актов экспертиз ТФОМС случай подан с кодом дефектов - 3.11. По результатам ЭКМП СМО не применены штрафные санкции по коду дефекта 3.2.2 в размере 30% подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС в сумме 1 753,80 рубля. 

В соответствии с частью 11 статьи 40, частью 14 статьи 38  Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (в ред. от 06.12.2021, далее - Закон № 326-ФЗ) территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями; в случае выявления нарушений договорных обязательств ТФ при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств; перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования; перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

        В период с  29.06.2019 по 24.05.2021 действовал Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённый Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36. 

      С 25.05.2021 действует Порядок проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения, утверждённый Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Письмом от 28.06.2021 № 11-8/И/2-9833  «О некоторых вопросах применения Порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, разъяснено, что  до издания федеральным ФОМС соответствующего нормативного правового акта и вступления его в силу основанием для применения к МО санкций по части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ является заключение о результатах соответствующего вида контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также ее финансового обеспечения, учитывающего сведения, включённые в ранее действующие согласно приказу ФОМС от 28.02.2019 № 36  формы актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП. При применении к МО штрафов основанием также является решение СМО (территориального ФОМС), включающее предусмотренные пунктом 78 Порядка сведения.

Согласно пунктам 6, 8, 34 Порядка  № 255н плановые проверки проводятся в соответствии с планом на очередной календарный год, утверждаемым директором территориального фонда, основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, численный и персональный состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки, форму проверки (выездная или документарная (камеральная), проверяемый период; приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя медицинской организации не позднее, чем за 3 (три) рабочих дня до начала проверки. 

      Пункт 18.2 Порядка  № 255н  предусматривает, что в акте проверки результаты проверки излагаются на основании проверенных данных и фактов, подтверждённых документами, результатами проведённых проверок и процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки; описание фактов нарушений и недостатков, выявленных в ходе проверки (в том числе фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования и фактов нарушения договорных обязательств, по которым предусмотрено применение штрафных санкций), должно содержать обязательную информацию о конкретно нарушенных нормах законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации или их отдельных положений с указанием, за какой период допущены нарушения, когда и в чем они выразились, сумм документально подтверждённых нецелевых расходов и расходов, произведённых с нарушением законодательных, иных нормативных правовых актов Российской Федерации.

Из пункта 22 Порядка  № 255н  следует, что при несогласии с актом проверки СМО вправе подать письменные возражения, которые подлежат рассмотрению и в случае признания обоснованными частично возражений страховой медицинской организации в письменное сообщение включается информация о том, что сроки устранения нарушения и (или) сроки возврата (возмещения) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплаты штрафов, пеней исчисляются с даты предъявления соответствующего требования территориальным фондом.

В Приложении № 8 к Порядку №  36 и Приложении к Порядку №  231н установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в котором каждый пункт, в графе - код нарушений/дефекта имеет описание нарушения в графе – Перечень оснований, при выявлении которых применяются санкции (без указания размеров таких санкций. 

Размеры финансовых санкций устанавливаются Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на каждый год, в частности в Приложении № 45 к Тарифному соглашению на 2021 год. Размер оснований для каждого основания (кода нарушений/дефекта) включает два элемента – размер неоплаты/неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размер штрафа. 

В силу положений пункта 89 Приказа № 36, пункта 79 Приказа  № 231н при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится. Таким образом, при выявлении нескольких оснований (кодов дефектов) применяется одно основание, наиболее существенное, влекущее больший размер неоплаты и соответствующий этому основанию штраф.

Совместным письмом Минздрава РФ и ФФОМС от 14.12.2022 № 31-1/452, по результатам рассмотрения письма ООО «Арсенал МС» от 29.11.2022 « 5209/ИСХ, разъяснено, что в случае выявления нарушений, предполагающих применение к МО и штрафа и отказа в оплате (уменьшения оплаты) применяются обе меры; при выявлении по одному законченному случаю оказания медицинской помощи нескольких нарушений/дефектов, применение финансовых санкций, возможно только по одному наиболее существенному коду дефекта, содержащему наиболее существенный код дефекта; одновременное применение штрафа по другому коду дефекта, то есть суммирование штрафов по всем выявленным основаниям для их применения не допускается. 

Таким образом, заявитель  по индивидуальным актамам: №852103-ЭКМП-2-308/1060 от 17.09.2021, №851204-ЭКМП-2- 565/40812 от 06.10.2021, №850701-ЭКМП-2-441/17263 от 08.11.2021, №850701-ЭКМП-2- 440/12101 от 08.11.2021, №851604-ЭКМП-2-557/22433 от 11.11.2021, №851604-ЭКМП-2- 558/31199 от 17.11.2021, №851604-ЭКМП-2-571/ 31190 от 11.11.2021, №851604-ЭКМП-2- 14 1233_1713718 497/35628 от 19.09.2021, №851604-ЭКМП-2-496/35626 от 09.09.2021, №851204-ЭКМП-2- 592/26378, №851204-ЭКМП-2-592/30867 от 25.10.2021, №850901-ЭКМП-2-692 /10244 от 30.09.2021 правомерно применил один код дефекта - одно наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате с соответствующим ему (этому коду дефекта/основанию) штрафом. 

Доводы ТФОМС РК о необходимости суммирования штрафов, и как следствие наличии оснований для применения к СМО по пункту 11.6 Приложения № 3 к договору от 11.01.2016 штрафных санкций не  основаны на законе. 

 По индивидуальным актам: №852103-ЭКМП-2- 308/1113 от 17.09.2021, №851702-ЭКМП-2-294/42154, №850505-ЭКМП-2-675/756 от 25.01.2021, №851702-ЭКМП-2-221/13386 от 02.03.2021, №850112-ЭКМП-2-297/42446 от 09.02.2021, №850120-ЭКМП-2-368/1944 от 03.09.2021, №850901-ЭКМП-2-739/36110, 2-739/38370, 2-739/38570; 2-739/39331, 2-739/40122, 2-739/41328, 2-739/41516, 2-739/41790, 2-739/42066, 2-739/42687, 2-739/43229, 2-739/43868, 2-739/44704, 2-739/45873, 2- 739/46374, 2-739/47776, 2-739/47831, 2-739/47860, 2-739/49756, 2-739/51924; №850105- ЭКМП-2-409/26051 от 23.07.2021, №851604-ЭКМП-2-496/35609 применяемый код дефекта определён экспертом специалистом в акте экспертизы, утверждённом руководителем, и не во всех случаях совпадает с кодом дефекта, указанным экспертом качества в экспертном заключении. Код дефекта в каждом конкретном случае определён при составлении акта экспертизы КМП качества медицинской помощи, исходя из того нарушения, которое фактически установлено и описано экспертом качества в экспертном заключении, и в каждом случае применённые санкции к МО соответствуют выявленному нарушению и применены обоснованно. 

Реэкспертизы обоснованности и правильности применения кода дефекта не проведены. 

В соответствии с пунктами 15 и 16  Порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, утверждённого  Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н, проверка соблюдения СМО порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения  включает, в том числе: соблюдение установленных Порядком проведения контроля сроков проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и выполнение объёмов МЭЭ и ЭКМП; проверка деятельности страховой медицинской организации по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, по рассмотрению обращений и жалоб застрахованных лиц включает проверку: учёта проведённых плановых и внеплановых ЭКМП, в том числе повторных при несогласии медицинских организаций. 

По пункту 14.8 Порядка № 255н осуществление оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится через проверку (в том числе): наличия остатков средств обязательного медицинского страхования на дату начала и окончания проверяемого периода, а также на дату начала проведения проверки; соответствия произведённой оплаты медицинской помощи страховой медицинской организацией стоимости оказанной медицинской помощи в представленных медицинской организацией реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию); своевременности оплаты медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с пунктом 3 Порядка № 36 и пунктом  7 Порядка № 231н к контролю объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объёму и условиям, которые установлены программами ОМС, договором по ОМС и договором в рамках базовой программы. 

В силу пункта 7 Порядка № 36 и пункта 7 Порядка  № 231 контроль (объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) осуществляется путём проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП. Из пунктов 28-29 Порядка № 36, пункта 27 Порядка № 231н  целью ЭКМП - является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата; ЭКМП проводится путём проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. Такая экспертиза проводится экспертом качества медицинской помощи, включённым в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению ФФОМС, ТФ или СМО, и её результаты оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным ФФОМС, что следует из частей 7,   7.1 и 9 статьи  40 Закона №  326-ФЗ, пунктов 31 и 104 Порядка № 36, пункта 29 Порядка  № 36. 

Пункт 43 Порядка № 231н предусматривал, что на основании экспертного заключения (протокола) СМО/ТФ/ФФОМС составляется по утверждённой форме заключение о результатах ЭКМП, в котором указывается сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказания медицинской помощи, и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качеств. 

При этом, согласно подпункта 2 пункта 100, подпунктов 4, 5, 6 пункта 101 Порядка №  36 и подпункта 2 пункта 94, подпункта 4, 5, 6 пункта 95 Порядка №  231н (в редакциях №1 от 19.03.2021 и №2 от 01.07.2021, действующих на момент проведения ЭКМП в описанных случаях) установлено, что основными задачами специалиста-эксперта являются, в частности: участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи; основными функциями - участие в подготовке (подготовка) акта/заключения (подпункт 4); подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к МО  по возмещению вреда, причинённого застрахованным лицам, и санкций, применяемых к МО (подпункт 5); ознакомление руководителя МО  с результатами МЭЭ и ЭКМП (подпункт 6).

Таким образом, в экспертном заключении описывается страховой случай, оказанное лечение, диагноз и т.д., и приводятся обоснования негативных последствий нарушений в сборе информации, в диагнозе, в лечении, преемственности лечения, и в заключительной части указываются наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания. Экспертное заключение подписывается экспертом и представителем медицинской организации. В акте экспертизы качества, на основании экспертного заключения, в разделе результаты экспертизы заполняется поле – «Выявленные нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи – Приложение №8 к Порядку контроля) с указанием кода дефекта, и применяемых санкций в виде размера неоплаты/уменьшения оплаты и штрафа. Акт ЭКМП подписывается руководителем СМО и МО с указанием эксперта КМП и специалиста эксперта. 

В соответствии со статьёй 42 Закона  № 326-ФЗ, пунктом 92 Порядка № 36, пунктом 82 Порядка  №  231 МО имеет право обжаловать заключение СМО. 

Пункты 53-56 Порядка № 36 и пункты 45-48 Порядка № 231н предусматривают, что                                                     ТФ ОМС осуществляет контроль за деятельностью СМО путём организации контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. 

Согласно пункта 57 Порядка № 36 и пункта 49 Порядка № 231 реэкспертиза проводится в случаях: 1) выявления нарушений при организации СМО контроля; 2) наличия противоречий выводов ЭКМП описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; 3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество МП.

 Повторная экспертиза проводится в порядке, установленном пунктами 50, 51, 53 Порядка                                 № 231н, в соответствии с которым ТФ не позднее чем за 5 рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в СМО и МО письменное уведомление, содержащее определённые следующие сведения,  после уведомления в течение 5 рабочих дней ТФ представляются СМО необходимые для проведения реэкспертизы копии заключений о результатах МЭЭ, ЭКМП, а МО - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности. СМО и МО  в случае отсутствия согласия с результатами проведённой реэкспертизы направляют в ТФ подписанное заключение с протоколом разногласий.

Верховный Суд РФ  в определении № 309-ЭС20-4536 от 24.04.2020 указал, что при проведении проверки целевого использования средств, (в данном случае МО), проверяется соответствие размера полученных средств на оплату медицинской помощи стоимости оказанной медицинской помощи в предоставленных реестрах счетов и счетах с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС; проведение такого контроля урегулировано специальным порядком и к такому контролю относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, реализовываемые посредством МЭК, МЭЭ, ЭКМП. 

Как установлено, по данному делу акты ЭКМП не оспаривались МО, их необоснованность либо недостоверность, а также необоснованность применённого кода дефекта не была установлена посредством проведения реэкспертизы. 

В связи с чем, вывод ТФОМС РК о наличии нарушений со стороны СМО раздела Х Порядка № 36, раздела IX Порядка № 231н и о наличии оснований для применения пункта 11.6 Приложения  № 3 к договору от 11.01.2016 не соответствует требованиям законодательства и нарушает права заявителя, что в соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ является основанием для признания оспоренного решения незаконным в части. 

Избранный судом первой инстанции способ восстановления нарушенного права соответствует предусмотренным статьёй 12 ГК РФ способам защиты нарушенного права, возникшим правоотношениям и полномочиям ТФОМС РК. Такой способ направлен на реальное восстановление прав заявителя и достижения задач судопроизводства в арбитражных судах, предусмотренных статьей 2 АПК РФ. 

На основании изложенного, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд пришёл к выводу о том, что решение суда первой инстанции принято без нарушений норм материального права и процессуального права; иных (в том числе безусловных) оснований для отмены судебного акта не установлено; апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

 

постановил:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 13  сентября   2023    года  по делу №А83-1598/2023   оставить без изменения.

Апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым -  без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа через арбитражный суд первой инстанции в течение двух месяцев со дня его принятия по правилам, предусмотренным главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий              О.Г. Градова

Судьи                    В.Е. Кравченко

                 А.В. Привалова