ДЕСЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

117997, г. Москва, ул. Садовническая, д. 68/70, стр. 1, www.10aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10АП-8604/2022

Дело № А41-84719/21

29 июня 2022 года

г. Москва

 

Резолютивная часть постановления объявлена 22 июня 2022 года

Постановление изготовлено в полном объеме 29 июня 2022 года

Десятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Виткаловой Е.Н.,

судей Боровиковой С.В., Марченковой Н.В.,

при ведении протокола судебного заседания ФИО1,

при участии в заседании:

от ООО «Центр гемодиализа «Диалог» – представитель по доверенности от 01.09.2021 ФИО2; 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области – представитель по доверенности от 23.12.2020 №исх-13664/02-01ФИО3;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу ТФОМС МО на решение Арбитражного суда Московской области от 26.04.2022 по делу№ А41-84719/21, 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Центр гемодиализа «Диалог» (далее – ООО «Центр гемодиализа «Диалог», истец) обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее – ТФОМС МО, ответчик) о взыскании 8 471 356 руб.

В судебном заседании представитель истца заявил уточнения к иску в порядке ст. 49 АПК РФ и просил взыскать с ответчика 450 180 руб.

Судом первой инстанции приняты уточнения истца.

Решением Арбитражного суда Московской области от 26 апреля 2022 года заявленные требования удовлетворены. 

Не согласившись с указанным судебным актом, ТФОМС МО обратилось в Десятый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просило отменить решение Арбитражного суда Московской области, принять по делу новый судебный акт.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству размещена на официальном сайте в общедоступной автоматизированной информационной системе "Картотека арбитражных дел" в сети интернет - http://kad.arbitr.ru/ в режиме ограниченного доступа

Законность и обоснованность решения Арбитражного суда Московской области проверены Десятым арбитражным апелляционным судом в соответствии со статьями 258, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

До начала судебного разбирательства через канцелярию суда 14.06.2022 отООО «Центр гемодиализа «Диалог» поступил отзыв на апелляционную жалобу. 

Апелляционный суд, совещаясь на месте, приобщил к материалам дела отзыв на апелляционную жалобу в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

До начала судебного разбирательства через канцелярию суда 06.06.2022 от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области поступили дополнительные материалы. 

Апелляционный суд, совещаясь на месте, приобщил к материалам дела дополнительные материалы в порядке статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

В судебном заседании представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области заявил ходатайство об отложении судебного разбирательства. 

Представитель ООО «Центр гемодиализа «Диалог» возражал против удовлетворения ходатайства об отложении судебного разбирательства. 

Арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает, что оно не может быть рассмотрено в данном судебном заседании, в том числе вследствие неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле, других участников арбитражного процесса, в случае возникновения технических неполадок при использовании технических средств ведения судебного заседания, в том числе систем видеоконференц-связи, а также при удовлетворении ходатайства стороны об отложении судебного разбирательства в связи с необходимостью представления ею дополнительных доказательств, при совершении иных процессуальных действий (ч. 5 ст. 158 АПК РФ).

По смыслу приведенных норм права отложение судебного разбирательства является правом, но не обязанностью суда, предоставленным для обеспечения возможности полного и всестороннего рассмотрения дела. Суд вправе отклонить ходатайство, если сочтет возможным рассмотреть дело по существу в отсутствие представителя одной из сторон по имеющимся в материалах дела доказательствам.

При указанных обстоятельствах, учитывая, что отложение рассмотрения апелляционной жалобы может привести к необоснованному затягиванию судебного процесса, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения ходатайства об отложении судебного заседания.

Выслушав представителей сторон и повторно исследовав и оценив в совокупности все имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы, арбитражный апелляционный суд не нашел оснований, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для изменения или отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, общество с ограниченной ответственностью «Центр гемодиализа «Диалог» имеет лицензию на медицинскую деятельность по профилю «нефрология»: первичная медико-санитарная помощь, специализированная медицинская помощь (лицензия №ЛО-50-01-007263 дата выдачи: 22.12.2015, дата окончания: бессрочно). 

Истец включен в единый реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования с 13 ноября 2015 г. за № 501407 (порядковый номер в реестре 49). 

В рамках реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) истец вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. 

Между истцом и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20 января 2021 г. № 501407/21 (Приложение № 3) (далее – Договор) в соответствии с формой типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н. 

В соответствии с пунктом 1 договора истец обязуется с даты вступления в силу Договора оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором. 

Пунктом 5.2 договора установлено, что медицинская организация вправе получать от Территориального фонда обязательного медицинского страхования в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Согласно п. 6.1 договора территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинскую помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации. 

Истцом на основании пункта 8.8. договора ответчику к оплате были предъявлены счета и реестры счетов по пациентам за медицинскую помощь, оказанную истцом лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории иных субъектов РФ, за период с март по июль 2021 года. 

Ответчиком за период с марта по июль 2021 года реестры были оплачены частично, в связи с чем, истцом направлено в суд исковое заявление, после обращения истца в суд ответчик оплатил оставшуюся часть задолженности 8 021 176 руб. 

Общая задолженность ответчика с марта по июль 2021 года составляет 8 471 356 руб., что подтверждается реестром счетов по пациентам, актом сверки взаимных расчетов с ответчиком. 

Какие-либо претензии по срокам, качеству и объему оказанной медицинской помощи Фондом не предъявлялись. 

Факт оказания медицинской помощи, их качество и объем, отнесение лиц, получавших услуги, к застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, Фондом не оспаривается. 

Поскольку инициированный и реализованный истцом досудебный порядок урегулирования спора не принес положительного результата, истец обратился с настоящим иском в суд.

На стадии рассмотрения дела в суде первой инстанции, ответчик оплатил большую часть задолженности в связи с чем, истцом были уточнены требования до 450 180 руб.

Принимая решение об удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из правомерности и обоснованности исковых требований в полном объеме.

В обоснование доводов апелляционной жалобы её заявитель указывает на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, неверное применение судом норм материального и процессуального права. Так, настаивает на том, что коды дефектов были применены ТФОМС к медицинской организации обосновано, у фонда отсутствуют основания для оплаты вышеуказанных случаев оказания медицинской помощи в связи с тем, что медицинской организацией неверно сформирован реестр счетов.

Оценив доводы заявителя апелляционной жалобы и проверив их обоснованность, апелляционный суд считает их несостоятельными в связи со следующим.

Согласно ч. 8 ст. 34 Федерального закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - «Закон об ОМС») территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Согласно пунктам 5.1, 5.2 договора общество обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации и бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на основе стандартов медицинской помощи. 

Пункты 1, 4 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС предусматривают, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

На основании пп. 4 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС застрахованное лицо имеет право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья. 

В соответствии со ст. 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Таким образом, территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, в связи с чем медицинская организация, включенная в названную территориальную программу, в силу положений части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об охране здоровья) и ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. 

Более того, в ч. 8 ст. 39 Закона об ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. 

Суд апелляционной инстанции отмечает, что отказы по коду 5.1.4 являются неправомерными ввиду следующего. 

Так, ответчик указывает случаи, не подлежащие по его мнению оплате, но при этом указывает общие положения о коде дефекта, не уточняя в чем конкретно выражено нарушение, поскольку в силу положений ч. 4 ст. 44 Федерального закона № 326-ФЗ при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи осуществляется обработка множества параметров персонифицированных данных пациента от ФИО и ЕНП (единого номера полиса застрахованного лица) вплоть до результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.. 

Кроме того, в ином арбитражном деле (А41-85019/2020) по иному периоду фонд указал иное основание исключения оплаты по этому же пациенту - код дефекта 5.2.2, а не 5.1.4, как в рассматриваемо случае.

Таким образом, доказательства наличия оснований для отказа в предоставлении денежных средств за счет нормированного страхового взноса территориального фонда применительно к настоящему спору не имеются. 

Принимая во внимание вышеизложенные обстоятельства, арбитражный суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об удовлетворении исковых требований и взыскании задолженности за фактически оказанную медицинскую помощь.

Согласно положениям части 8 статьи 34 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено. 

Согласно пункту 1 статьи 11 ФЗ N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается. Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Закона об ОМС, согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором. 

В силу части 2 пункта 21 Положения N 543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию. 

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления. 

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона об ОМС). 

Кроме того, согласно Письму Минздрава России от 24.12.2019 N 11-7/И/2-12330 "О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями, находящимися вне территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляется без прикрепления к медицинским организациям. Кроме того, в определении от 27.04.2020 N 305-ЭС20-4221 Верховный Суд Российской Федерации подтвердил верность вывода Арбитражного суда Московского округа от 24.12.2019 о том, что в случаях самостоятельного обращения граждан за медицинской помощью (без направления) медицинская организация не лишается права на оплату фактически оказанной медицинской помощи. 

Установленные обстоятельства о фактическом оказании обществом медицинских услуг в заявленном объеме не опровергнуты Фондом путем представления доказательств, соответствующим положениям статей 67, 68 АПК РФ. 

В апелляционной жалобе ответчик указывает, что акты МЭК являются ненормативными правовыми актами и что истец выбрал ненадлежащий способ защиты. В свою очередь, акт медико-экономического контроля не является ни ненормативным правовым актом, ни актом государственного органа. 

А статья 12 Гражданского кодекса РФ не предусматривает способ защиты в виде признания акта МЭК недействительным (незаконным). 

Исходя из буквального толкования положений статьи 42 Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и раздела XI Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действующего в сорный период), нормы, предоставляющие право медицинской организации на обжалование, носят диспозитивный характер. 

Императивной обязанности пройти данную процедуру перед обращением в суд на медицинскую организацию не возложено. 

Таким образом, истцом избран надлежащий способ защиты нарушенного права. 

Вывод о том, что акт медико-экономического контроля не является актом ненормативного характера, который может быть обжалован в порядке главы 24 Кодекса, подтверждается также Определением Верховного Суда РФ от 11 октября 2021 г. N 304- ЭС21-17744 по делу N А27-219/2021. 

В апелляционной жалобе ответчик указывает, что вывод суда первой инстанции о том, что со стороны медицинской организации не было допущено нарушений по коду дефекта 5.1.4 документально не подтвержден. 

Между тем, ответчик не учитывает следующее. 

Правоотношения, возникающие между участниками обязательного медицинского страхования при реализации программы обязательного медицинского страхования, в том числе правоотношения между истцом и ответчиком в спорный период, регулировались Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования. 

Указанное Тарифное соглашение устанавливало способ, порядок оплаты и тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования, а также основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Перечень таких оснований для отказа в оплате медицинской помощи установлен в Приложении № 14 к Тарифному соглашению, который является исчерпывающим. Там же указаны единые критерии проведения МЭК, которые также являются исчерпывающими. 

Единые критерии проведения медико-экономического контроля Код дефекта Наименование проверки 5.1.4 Несоответствие диагноза услуги полу пациента 

Несоответствие диагноза услуги возрасту пациента 5.1.4 Несоответствие профиля медицинской помощи полу пациента 5.1.4 Несоответствие профиля медицинской помощи возрасту пациента 5.1.4 Несоответствие диагноза коду услуги по ВМП 5.1.4 Несоответствие диагноза коду услуги по общественному здоровью 5.1.4 Несоответствие кода услуги по диспансеризации возрасту пациента 5.1.4 Несоответствие кода услуги по диспансеризации полу пациента 5.1.4 Несоответствие кода услуги профилактического осмотра возрасту пациента 5.1.4 Несоответствие кода услуги профилактического осмотра полу пациента 5.1.4 Несоответствие кода КСГ условию оказания медицинской помощи 5.1.4 Несоответствие кода КПГ профилю медицинской помощи 5.1.4 Необоснованное применение КСЛП Среди критериев по коду дефекта 5.1.4. отсутствует такое нарушение как несоответствие кода МО, направившей на лечение, либо отсутствие направления другой медицинской организацией. 

Доводы Ответчика о неправомерности выдачи Истцом направлений в свою медицинскую организацию являются несостоятельными по следующим основаниям.

В силу ч. 3 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЭ), пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по программе обязательного медицинского страхования. Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по программе ОМС.

Диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в приказе Минздрава РФ от 13.08.2002 № 254 «О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации».

Пациенты получают диализную помощь пожизненно, три раза в неделю, в этой связи Истец не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи до следующего отчетного месяца, так как это повлечет за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летальных исходов, в отличие от других видов помощи.

Таким образом, в отношении ТФОМС установлена обязанность по оплате оказанной помощи медицинской организации, которая не была исполнена в полном объеме.

Более того, исходя из детального анализа положений раздела II Тарифного соглашения следует, что оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, не ставится в зависимость от того, какой медицинской организацией пациент направлен.

В пункте 5 статьи 19 Федерального закона № 323-ФЭ закреплено право пациента на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Далее в пункте 1 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЭ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в пункте 3 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЭ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

по направлению врача-терапевта участкового, врача-специалиста;

в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

Таким образом императивной нормой ст. 21 Федерального закона № 323-ФЭ установлены положения, позволяющие гражданину самостоятельно обратиться в медицинскую организацию для оказания необходимой медицинской помощи.

Согласно части 2 пункта 21 Положения об организации оказания первичной медико - санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н (далее - Положение) первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в МО.

Также, в соответствии с Положением первичная медико-санитарная помощь включает в себя такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь (пункт 10 Положения).

Из приведенных норм Федерального закона № 323-ФЭ и Положения, следует, что пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной медико-санитарной, в том числе, специализированной помощи в любую медицинскую организацию без каких-либо направлений.

При этом ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, частью которой является высокотехнологичная медицинская помощь, законодательство не содержит.

Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках обязательного медицинского страхования в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Если пациенту оказывается первичная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач- специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 32Э-ФЗ).

В соответствии с пунктами 11, 12 и 17 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н, именно лечащий врач определяет наличие одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара и своим направлением подтверждает выбор медицинской организации.

Аналогичные выводы изложены в Определении ВС РФ от 17.07.2018 № 307-ЭС18-9297.

Таким образом, получение пациентом консультации, диагностики в клинике Истца и получение направления для дальнейшего лечения от врача-специалиста ООО «Центр гемодиализа «Диалог», либо врача-специалиста, а также дальнейшее лечение в условиях стационара (дневного стационара) в ООО «Центр гемодиализа «Диалог» соответствует порядку получения первичной специализированной медико-санитарной помощи, предусмотренному действующим законодательством об обязательном медицинском страховании.

Врач-специалист, оказывающий пациенту первичную специализированную медико-санитарную помощь, является «лечащим врачом» в значении данного термина, определенном в пункте 15 статьи 2 Федерального закона № 323-ф3.

Никакого ограничительного толкования термина «лечащий врач» (например, такого, что лечащим врачом признается только лечащий врач медицинской организации, к которой прикреплен гражданин в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи) указанный федеральный закон не предусматривает.

Согласно пунктам 11, 12 и 17 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н, именно лечащий врач:

- определяет наличие одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи, в плановой форме и своим направлением подтверждает выбор пациента медицинской организации для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Никаких ограничений и запретов на то, чтобы лечащий врач медицинской организации, к которой пациент не приписан, но в которую он самостоятельно обратился для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, не мог определить наличие медицинских показаний и выдать направление на оказание специализированной медицинской помощи, действующее законодательство не содержит.

Напротив, отказ лечащего врача зафиксировать наличие соответствующих показаний и направить пациента на лечение должен будет квалифицироваться как необоснованный отказ в предоставлении медицинской помощи и нарушение прав пациента. Это может повлечь за собой ответственность медицинской организации и соответствующего медицинского работника в рамках гражданского, административного и уголовного законодательства.

При изложенных обстоятельствах ООО «Центр гемодиализа «Диалог» вправе оказывать специализированную медицинскую помощь не прикрепленным пациентам, поскольку они самостоятельно обращаются за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи и по ее результатам получают от лечащего врача направление на оказание специализированной медицинской помощи в установленном порядке.

Более того, Ответчик ссылается на Приказ №1342н, утвержденный приказом Министерства здравоохранения России от 21.12.2012 г., с обоснованием того, что пациенты должны были прикрепиться к медицинской организации Истца, для возможности получения специализированной медицинской помощи. Истец оказывает медицинскую помощь исключительно по профилю «нефрология». Прикрепление пациентов к медицинской организации Истца невозможно, так как это монопрофильная клиника. Другие виды медицинских услуг, по таким профилям как «терапии», «хирургии», «гастроэнтерологии» и т.д. в медицинской организации Истца не оказываются. Именно по этой причине пациенты не могут быть прикреплены к медицинской организации Истца. Но направление лечащий врач медицинской организации по показаниям имеет право выдавать, в том числе в свою же медицинскую организацию.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о том, что «застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи в рамках ОМС, При этом ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, законодательство не содержит

При изложенных обстоятельствах апелляционный суд считает, что выводы суда первой инстанции основаны на полном и всестороннем исследовании материалов дела, при правильном применении норм действующего законодательства. 

Оснований для переоценки выводов суда первой инстанции, сделанных при рассмотрении настоящего спора по существу, апелляционным судом не установлено. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся безусловным основанием к отмене судебного акта, судом первой инстанции не допущено. 

Оснований для отмены обжалуемого судебного акта не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, основанием для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Апелляционная жалоба заявителя удовлетворению не подлежит.

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 26.04.2022 по делу№ А41- 84719/21 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Московского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через суд первой инстанции.

Председательствующий судья Е.Н. Виткалова

Судьи С.В. Боровикова

Н.В. Марченкова