ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3, http://2aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А82-8453/2021

г. Киров

23 мая 2022 года

Резолютивная часть постановления объявлена                            18 мая 2022 года.

Полный текст постановления изготовлен                            23 мая 2022 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Великоредчанина О.Б.,

судей Ившиной Г.Г. и Немчаниновой М.В.     

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

без участия в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу третьего лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 10.11.2021 по делу № А82-8453/2021

по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая больница» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» - Ярославский филиал (ОГРН:  

<

***>, ИНН:  

<

***>)

(третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области)

о взыскании задолженности,

у с т а н о в и л :

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая больница»  (далее – Больница, Медицинская организация, Истец) обратилось в Арбитражный суд Ярославской области (далее – Суд) с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (далее – Страховая организация, Ответчик) 4 363 085 руб. 64 коп.  задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной Больницей в декабре 2019 года (далее – Услуги) на основании заключенного сторонами договора от 29.12.2018 № 1 (далее – Договор) лицам, застрахованным в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – Программа).

Решением Суда от 10.11.2021 (далее – Решение) иск Больницы удовлетворен.

Не согласившись с Решением, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – Фонд, Заявитель) обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой (далее – Жалоба), в которой просит отменить Решение и принять по данному делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска Больницы.

Доводы, приведенные Заявителем в  обоснование Жалобы, сводятся к тому, что иск Больницы не подлежит удовлетворению, поскольку Услуги оказаны Больницей сверх установленных ей объемов медицинской помощи (далее – Объемы), подлежащих оплате Страховой организацией за счет средств обязательного медицинского страхования. Доказательства неверного распределения Объемов Истец не представил, как не представил и доказательства обращения Больницы в Комиссию по разработке Программы (далее – Комиссия) с предложением о перераспределении Объемов. При этом Услуги не являлись экстренными (были оказаны в плановом порядке), в связи с чем Больница имела право отказать в их оказании, адресовав соответствующих лиц в другие медицинские организации, оказывающие аналогичную медицинскую помощь в рамках Программы. 

Истец в отзыве на Жалобу просит оставить Решение без изменения, а Жалобу – без удовлетворения.

Ответчик отзыв на Жалобу не представил.

Лица, участвующие в деле, будучи надлежащим образом извещенными о времени и месте судебного заседания суда апелляционной инстанции, явку своих представителей в это судебное заседание не обеспечили.

В связи с этим в соответствии со статьями 123, 156 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) Жалоба рассмотрена в отсутствие представителей участвующих в деле лиц.

Законность и обоснованность Решения проверены Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266 и 268 АПК РФ.

При этом суд апелляционной инстанции проверяет законность и обоснованность Решения только в обжалуемой части.

Из материалов дела следует, что в соответствии с Договором Больница обязалась оказывать застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках Программы, а Страховая организация обязалась оплачивать такую медицинскую помощь.

Согласно пункту 4.1 Договора Страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах Объемов по Программе, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля Объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления денежных средств Медицинской организации на основании предъявленных Больницей счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение Договора в декабре 2019 года Больница оказала Услуги на сумму 19 325 993 руб. 19 коп. и выставила Страховой организации счет на оплату Услуг от 31.12.2019 № 168, который оплачен Страховой организацией лишь частично вследствие того, что Страховая организация исключила Услуги, оказанные сверх Объемов.

В связи с этим Медицинская организация обратилась в Суд с иском, являющимся предметом настоящего дела.

Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно части 3 статьи 40 Закона медико-экономический контроль – это установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

В силу Перечня оснований для отказа в оплате или уменьшения оплаты медицинской помощи (код нарушения 5.3.2), который является Приложением 8 к утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Перечень) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является основанием для отказа в оплате такой медицинской помощи.

Согласно правовой позиции, изложенной в Апелляционном определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, пункт 5.3.2 Перечня относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, которые являются основаниями для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Аналогичная правовая позиция изложена, в частности, в Определениях Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947 и от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224.

В связи с этим, учитывая, что Медицинская организация оказала Услуги с превышением установленных Комиссией Объемов, которые в установленном порядке не изменены, что Истец не опровергает, основания для оплаты Страховой организацией данных Услуг отсутствуют и являющийся предметом настоящего дела иск Больницы не подлежит удовлетворению. 

Поэтому, изучив доводы Жалобы и отзыва на нее, исследовав материалы дела, учитывая перечисленные выше нормы права, условия Договора, а также обстоятельства данного дела и представленные по нему доказательства, суд апелляционной инстанции полагает, что Жалоба подлежит удовлетворению, Решение должно быть отменено на основании пункта 3 части 1 статьи 270 АПК РФ вследствие несоответствия выводов, изложенных в Решении, обстоятельствам дела, а в удовлетворении иска Больницы должно быть отказано.

Поскольку данное постановление принято не в пользу Медицинской организации, согласно статьям 110 и 112 АПК РФ судебные расходы, понесенные Больницей в связи с уплатой государственной пошлины при подаче иска, возлагаются на неё же. 

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 2 статьи 269, статьёй 271 АПК РФ, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Ярославской области от 10.11.2021 по делу № А82-8453/2021 отменить и принять по данному делу новый судебный акт.

В удовлетворении иска государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая больница» к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» - Ярославский филиал отказать.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в установленном законом порядке в двухмесячный срок со дня его вступления в законную силу.

Председательствующий          О.Б. Великоредчанин

Судьи         Г.Г. Ившина 

         М.В. Немчанинова