﻿/

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, www.fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172; e-mail: info@fasvso.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А78-18949/2017

13 марта 2020 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 11 марта 2020 года. 

Полный текст постановления изготовлен 13 марта 2020 года.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Скубаева А.И.,

судей: Белоножко Т.В., Тютриной Н.Н., 

при участии в судебном заседании представителей федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства» Белоусова С.В. (доверенность                         от 19.02.2020, паспорт), государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» Чайковской Н.В. (доверенность № 08-05-126 от 06.11.2019, паспорт, диплом), Каминской Ю.А. (доверенность № 05-03-65 от 02.06.2017, паспорт),

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу ответчика –государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 29 марта 2019 года по делу № А78-18949/2017 и постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 23 октября 2019 года по тому же делу,

установил:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства»                             (ОГРН: 1027501068748, ИНН: 7530000094, Забайкальский край, г. Краснокаменск, далее – Медсанчасть № 107, истец) обратилось в Арбитражный суд Забайкальского края с иском к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН: 1027501157386,                            ИНН: 7536029572, г. Чита, далее – Страховая компания, ответчик) о взыскании задолженности в размере 734 766 рублей 41 копейки за ноябрь 2014 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию       № 90/1-01-25/30 от 20.01.2014.

Третьим лицом, не заявляющим самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН: 1027501146518, ИНН: 7536009199, г. Чита, далее – Фонд).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 10 апреля 2018 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 25 июня 2018 года, исковые требования удовлетворены частично, с ответчика в пользу истца взыскано 2 552 рубля 67 копеек, в удовлетворении остальной части иска отказано.

Постановлением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа                                       от 09 октября 2018 года решение Арбитражного суда Забайкальского края                                     от 10 апреля 2018 года и постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда          от 25 июня 2018 года отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Забайкальского края.

При новом рассмотрении определением Арбитражного суда Забайкальского края от 08 февраля 2019 года суд привлёк к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Федеральное медико-биологическое агентство (ОГРН: 1057746023147, ИНН: 7734521419, г. Москва, далее – ФМБА).

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 29 марта 2019 года, оставленным без изменения постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 23 октября 2019 года, иск удовлетворен.

Судебные акты приняты со ссылкой на статьи 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьи 15, 30, 36, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон               № 326-ФЗ), раздел VI Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013                    № 932 (далее – Государственная программа), пункт 83 Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденную постановлением правительства Забайкальского края от 24.12.2013 № 568 (далее – Территориальная программа ОМС), Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, утвержденное комиссией по разработке Территориальной программы ОМС 20.01.2014 (далее – Тарифное соглашение), пункт 3.3 приложения № 1 к Тарифному соглашению.

Страховая компания, не согласившись с принятыми по делу судебными актами, обратилась в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой и дополнениями к ней, в которых просит решение и постановление отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Забайкальского края.

Заявитель кассационной жалобы со ссылкой на судебную практику по аналогичным делам за иные периоды 2014 года указывает на нарушение судами первой и апелляционной инстанций положений Тарифного соглашения.

Страховая компания ссылается на отсутствии задолженности перед истцом и полагает, что задолженность за фактически оказанные в ноябре 2014 года услуги должна определяться по тарифу, указанному в Приложении № 2 к Тарифному соглашению. Размер задолженности должен быть определен, исходя из стоимости фактически оказанных услуг.

Заявитель кассационной жалобы также указывает на то, что суммы за услуги были удержаны на основании пункта 3.38 приложения № 1 к Тарифному соглашению, которым регламентировано право производить удержания при расчетах с медицинскими организациями – фондодержателями.

В дополнении к кассационной жалобе Страховая компания также указывает на невыполнение судами первой и апелляционной инстанций указаний кассационной инстанции и не исследовании вопроса, связанного с порядком оплаты оказанных медицинских услуг, суды, по его мнению, не учли авансовые платежи за предыдущие периоды (сентябрь, октябрь 2014 года).

Медсанчасть № 107 и ФМБА в отзывах на кассационную жалобу заявили о своем согласии с обжалуемыми судебными актами. 

Страховая компания в возражениях на отзыв истца на кассационную жалобу выразило несогласие с изложенными в нем доводами.

Фонд в отзыве поддержал доводы кассационной жалобы и просил обжалуемые судебные акты отменить.

Фонд и ФМБА о времени и месте судебного заседания извещены по правилам статей 123, 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (определение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем направлено лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в  информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и информационной системе «Картотека арбитражных дел» – kad.arbitr.ru), ходатайствовали о кассационном рассмотрении дела без участия их представителей, в связи с чем кассационная жалоба рассматривается без их участия.

В судебном заседании представители Страховой компании и Медсанчасти № 107 подтвердили, соответственно, доводы кассационной жалобы (с учетом дополнений) и отзыва на нее.

Проверив в порядке, предусмотренном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального права и норм процессуального права, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, а также с учетом доводов, содержащихся в кассационной жалобе (с учетом дополнений) и отзывах на нее, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Предметом иска по настоящему делу является требование о взыскании задолженности по договору  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС).

При рассмотрении настоящего дела судами первой и апелляционной инстанций установлено, что истец является участником Территориальной программы ОМС, и включен в Перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в ее реализации, в качестве медицинской организации-фондодержателя.

За ноябрь 2014 года истец предъявил ответчику к оплате стоимость оказанных услуг на общую сумму 2 296 098 рублей 77 копеек, в том числе: амбулаторно-поликлинические услуги на сумму 2 254 750 рублей 72 копейки, услуги по диспансеризации на сумму 41 348 рублей 05 копеек (счет-фактура от 28.11.2014, итоговый реестр оказанных услуг № 11).

Ответчик произвел медико-экономический контроль, по результатам которого составил акт № 90/1114 от 19.12.2014. По акту размер финансирования с учетом взаиморасчетов по фондодержанию, без удержания санкций, составил                                                825 236 рублей 77 копеек, исходя из установленного для истца дифференцированного подушевого норматива 209 рублей 92 копейки.

Оплата стоимости оказанных услуг произведена частично платежными поручениями № 701 от 19 декабря 2014 года, № 808 от 23 декабря 2014 года на общую сумму 90 470 рублей 36 копеек.

Ссылаясь на то, что ответчик не доплатил за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию 734 766 рублей 41 копейку, истец обратился в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя заявленные исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о доказанности истцом факта оказания медицинских услуг в спорном периоде на заявленную им сумму. При этом суды исходили из необходимости оплаты задолженности с применением подушевого норматива, без вычитания стоимости оказанных медицинских услуг в стационаре. Судебные инстанции также отклонили доводы ответчика о том, что истцу подлежат оплате только фактически оказанные услуги, и об отсутствии задолженности в спорный период ввиду удержания денежных сумм, перечисленных Медсанчасти № 107 по предоплате за предыдущие периоды, ввиду превышения сумм предоплаты над сумой за фактически оказанные медицинские услуги.

Данные выводы судов первой и апелляционной инстанций сделаны по неполно выясненным обстоятельствам дела и являются преждевременными в связи со следующим.

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы ОМС.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС регулируются Законом № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены Территориальной программой ОМС.

Разделом VIII Правил ОМС предусмотрен следующий порядок оплаты медицинской помощи по ОМС: медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию (далее – СМО): 1) заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

В пункте 1.6 положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края (приложение № 1 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в ОМС Забайкальского края на 2014 год) указано, что СМО ежемесячно перечисляют медицинской организации аванс в размере и сроки, установленные договором. При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца предшествующие отчетному периоду.

Окончательный расчет за оказанную медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов, предъявляемых медицинской организацией, в размере, порядке и сроки, установленные договором.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций, на территории Забайкальского края принято и действует Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе ОМС Забайкальского края, утвержденное комиссией по разработке территориальной программы ОМС 20.01.2014.

Согласно пункту 3.38 Приложения № 1 к Тарифному соглашению в случае превышения сумм, принятых СМО за внешние медицинские услуги над суммой финансирования медицинского организации-фондодержателя за отчетный месяц, СМО удерживает сумму данного превышения со счета за следующий отчетный период. СМО отражает данные удержания (уменьшения) в отчетных формах, утвержденных приказом Фонда (актах сверки расчетов).

В пункте 2.1 Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Забайкальского края (приложение № 1 к Тарифному соглашению  на 2014 год) содержится понятие «медицинские организации-фондодержатели», под которыми понимаются амбулаторно-поликлинические организации (поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций) любой формы собственности, участвующие в реализации Территориальной программы и имеющие прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС, оплата медицинской помощи которых осущетвляется по дифференцированному подушевому нормативу (далее – ДПН) за прикрепленного гражданина, сформированному с учетом фондодержания.

Фондодержание – способ подушевого финансирования медицинской организации-фондодержателя, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность медицинской организации-фондодержателя и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к медицинской организации-фондодержателю гражданам в медицинских учреждениях-исполнителях в сфере ОМС (пункт 2.5 указанного Положения).

В отношении истца установлено полное фондодержание, что подтверждается утвержденным для него ДПН на ноябрь 2014 года в размере 209,92 рублей (Протокол заседания комиссии по разработке территориальной программы ОМС Забайкальского края от 12.12.2014).

	В случае, если медицинская организация-фондодержатель оказывает плановую стационарную или стационарозаменяющую медицинскую помощь прикрепленным к ней гражданам, оплата оказанной медицинской помощи осуществляется из средств, полученных данной медицинской организацией-фондодержателем (пункт 3.39 указанного Положения).

	Сумма финансирования медицинской организацией-фондодержателя за отчетный месяц за счет средств дифференцированного подушевого норматива рассчитывается по формуле, указанной в приведенном выше пункте 3.38 Положения).

	Как полагает суд кассационной инстанции, суды сделали выводы о наличии у ответчика обязанности по оплате оказанной медицинской помощи без учета механизма подушевого финансирования, который заключается в том, что оплата медицинской помощи осуществляется строго за счет ДПН (что следует из смысла пунктов 2.1, 2.5, 2.6, 3.3, 3.4, 3.12, 3.25, 3.36, 3.38. 3.39 Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Забайкальского края (приложение № 1 к Тарифному соглашению на 2014 год).

Кроме того, направляя дело на новое рассмотрение, суд кассационной инстанции указал на то, что вопреки требованиям статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суды не дали совокупную оценку сведениям, указанным в акте, с учетом доводов обеих сторон, в том числе, Страховой компании, ссылавшейся на отсутствие задолженности перед истцом по причине удержания спорной суммы в счет иных обязательств (т. 1, л. д. 114-127, т. 2, л. д. 34-37).

Данные указания суда кассационной инстанции Арбитражным судом Забайкальского края и Четвертым арбитражным апелляционным судом не выполнены. Судебные инстанции при новом рассмотрении указанные обстоятельства в предмет судебного исследования не включили.

При таких обстоятельствах указанный довод ответчика о неучете авансовых платежей за предыдущие периоды (сентябрь, октябрь 2014 года) нуждается в проверке.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд                              Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что решение Арбитражного суда Забайкальского края от 29 марта 2019 года и постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 23 октября 2019 года приняты по неполно исследованным материалам дела, с нарушением норм материального права, в связи с чем на основании частей 1, 2 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отмене.

Поскольку указанные недостатки не могут быть устранены на стадии кассационного рассмотрения дела, а судебные акты по делу повторно проверяются арбитражным судом кассационной инстанции и содержащиеся в них выводы не соответствуют установленным по делу обстоятельствам, дело № А78-18949/2017 подлежит передаче на новое рассмотрение в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в Арбитражный суд Красноярского края.

При новом рассмотрении Арбитражному суду Красноярского края следует учесть изложенное в настоящем постановлении; установить обстоятельства, входящие в предмет доказывания по делу; оценить представленные в материалы дела доказательства; разрешить спор с применением норм материального права, регулирующих правоотношения сторон; а также распределить расходы по государственной пошлине, в том числе за кассационное рассмотрение дела.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа  

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 29 марта 2019 года по делу                             № А78-18949/2017 и постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда                            от 23 октября 2019 года по тому же делу отменить.

Дело № А78-18949/2017 передать на новое рассмотрение в Арбитражный суд Красноярского края.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном  статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий 

Судьи

А.И. Скубаев 

Т.В. Белоножко

Н.Н. Тютрина