ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

Березина ул., д. 4, г. Владимир, 600017,

http://1aas.arbitr.ru,  тел/факс: (4922) 44-76-65, 44-73-10 

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А43-21440/2023

г. Владимир

23 мая 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 14.05.2024.

Постановление в полном объеме изготовлено  23.05.2024.

 

Первый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Новиковой Е.А.,

судей    Белякова Е.Н., Богуновой Е.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Васильевой Л.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская больница № 33 Ленинского района г. Нижнего Новгорода»

на решение Арбитражного суда Нижегородской области

от 06.02.2024 по делу № А43-21440/2023,

по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская больница № 33 Ленинского района г. Нижнего Новгорода» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании денежных средств,

третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

 

при участии представителя

от ТФОМС Нижегородской области: ФИО1, доверенность от 20.12.2023 № 114, диплом от 26.12.2006 № 24173, 

 

у с т а н о в и л:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская больница № 33 Ленинского района г. Нижнего Новгорода» (далее – ГБУЗ НО «ГБ № 33», истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее – ТФОМС Нижегородской области, ответчик) о взыскании 352 647 руб. 79 коп. долга за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории Владимирской области, по базовой программе обязательного медицинского страхования. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований на предмет спора на стороне ответчика, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – ТФОМС Владимирской области).

Решением от 06.02.2024, с учетом определения об исправлении опечаток, описок от 16.02.2024 суд отказал в удовлетворении иска.

Не согласившись с принятым судебным актом, ГБУЗ НО «ГБ № 33» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт.

В обоснование своих возражений заявитель жалобы указал, что ТФОМС Нижегородской области в мае 2022 года знал об отклонении и о причинах отклонения от оплаты ТФ ОМС Владимирской области счетов за оказанную медицинскую помощь, однако в установленный действующим законодательством срок не предприняло действий по проведению повторных МЭК. Удержание ТФОМС Нижегородской области оплаченных денежных средств за оказанную медицинскую помощь в одностороннем порядке с нарушением сроков, установленных Порядком № 23 1н, является незаконным.

Подробно доводы заявителя изложены в апелляционной жалобе.

ТФОМС Нижегородской области в отзыве от 09.04.2024 № Сл-998-307166/24 и его представитель в судебном заседании указали на отсутствие оснований для отмены обжалуемого судебного акта.

ТФОМС Владимирской области в отзыве от 13.05.2024 № 05-б/н указал на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о дате, времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили. Апелляционная жалоба рассмотрена в порядке статей 123, 156 АПК РФ в отсутствие представителей иных лиц, участвующих в деле.

Информация о принятии апелляционной жалобы к производству, движении дела, о дате, времени и месте судебного заседания размещена арбитражным судом на официальном сайте Первого арбитражного апелляционного суда в сети Интернет по адресу: www.1aas.arbitr.ru в соответствии с порядком, установленным в статье 121 АПК РФ.

Законность и обоснованность судебного акта, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в соответствии со статьями 257 – 262, 265, 266, 268, 269, 270 АПК РФ в пределах доводов апелляционной жалобы.

Повторно оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, заслушав представителя, Первый арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

В ходе сверки, проведенной ТФОМС Нижегородской области и ГБУЗ НО «ГБ № 33» с целью установления конкретных позиций реестров счетов, по которым ТФОМС Нижегородской области произведено удержание оплаты, установлено, что по результатам переписки с ТФОМС Владимирской области по вопросу оплаты медицинской помощи, оказанной в 2019, 2020 годах по направлениям, выданным в ГБУЗ НО «ГБ № 33» гражданам, застрахованным на территории Владимирской области, ТФОМС Владимирской области принял решение о частичном возмещении средств, затраченных ТФОМС Нижегородской области на оплату медицинской помощи указанным гражданам.

В адрес ТФОМС Нижегородской области 04.08.2023 по счетам от 31.01.2020 № 130 на сумму 809 093 руб. 34 коп.; от 29.02.2020 № 344 на сумму 1 078 791 руб. 12 коп.; от 31.03.2020 № 551 на сумму 809 093 руб. 34 коп.; от 31.07.2020 № 2118 на сумму 809 093 руб. 34 коп.; от 30.11.2019 № 2143 на сумму 894 859 руб. 80 коп.; от 31.08.2020 № 2334 на сумму 404 546 руб. 67 коп. поступило 5 700 337 руб. 41 коп., которые впоследствии восстановлены на счете ГБУЗ НО «ГБ № 33».

В ходе сверки составлен пофамильный список застрахованных лиц, которым оказывалась медицинская помощь на перечисленные 492 419 руб. 86 коп. в целях восстановления порядка нумерации счетов контрагентов.

ТФОМС Владимирской области, в дополнении к предыдущему платежу, 25.08.2023 за оказание медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории Владимирской области, оплатил по спорным счетам 139 772 руб. 07 коп. (от 31.01.2020 № 128 на сумму 20 034 руб. 01 коп.; от 31.05.2019 № 946 на сумму 28 375 руб. 89 коп.; от 31.08.2019 № 1492 на сумму 17 827 руб. 28 коп.; от 30.11.2019 № 2141 на сумму 16 394 руб. 96 коп.; от 31.12.2019 № 2291 на сумму 31 738 руб. 96 коп.; от 31.12.2019 № 2294 на сумму 25 400 руб. 97 коп.), которые 11.09.2023 восстановлены на счете ГБУЗ НО «ГБ № 33». 

Исходя из результатов сверки, в соответствии с пофамильным списком лиц, которым оказывалась медицинская помощь, удержанная ТФОМС Нижегородской области сумма составляет 352 647 руб. 79 коп.

Указанные денежные средства в сумме 352 647 руб. 79 коп. не возмещены ТФОМС Владимирской области по счетам: от 31.01.2020 № 128 на сумму 52 331 руб. 18 коп.; от 31.05.2019 № 946 на сумму 37 414 руб. 14 коп.; от 31.05.2019 № 947 на сумму 86 809 руб. 21 коп.; от 30.06.2019 № 1135 на сумму 11 651 руб. 82 коп.; от 31.08.2019 № 1490 на сумму 34 240 руб. 24 коп.; от 31.10.2019 № 1944 на сумму 53 809 руб. 10 коп.; от 30.11.2019 № 2141 на сумму 28 300 руб. 22 коп.; от 30.11.2019 № 2142 на сумму 27 051 руб. 68 коп.; от 31.12.2019 № 2291 на сумму 21 040 руб. 20 коп.

Удержание произведено по заключениям повторного медико-экономического контроля от 25.11.2022 № 23974/2, от 25.11.2022 № 357640/2, от 25.11.2022 № 435783/2, от 21.12.2022 № 482794/2; от 21.12.2022 № 513204/2, от 26.01.2023 № 1007238/2, от 25.11.2022 № 235974/2 (в части счета 651), от 25.01.20202 № 276353/2 (в части счета 760), от 25.11.2022 № 357640/2 (в части счета 961), от 25.11.2022 № 435783/2 (в части счета 161), от 25.11.2022 № 483180/2 (в части счета 12).

В претензии истец предложил в добровольном порядке оплатить медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории Владимирской области, по базовой программе обязательного медицинского страхования.

Оставление претензии без удовлетворения послужило основанием для обращения ГБУЗ НО «ГБ № 33» с соответствующим иском в арбитражный суд.

На основании статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как то: передать имущество, выполнить работу, оказать услугу, внести вклад в совместную деятельность, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

В силу статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Суд установил, что основанием к отклонению счетов ГБУЗ НО «ГБ № 33» послужили заключения повторного медико-экономического контроля, направленные в адрес медицинской организации.

Причинами отклонения данных сумм от оплаты ТФОМС Владимирской области явилось отсутствие направлений из медицинских организаций, выбранных пациентами для оказания первичной медико-санитарной помощи.

Данная позиция последовательно изложена в определениях Верховного суда Российской Федерации по делам № А41-8371/2020, А41-14746/2021, А41-35307/2021, в постановлении Арбитражного суда Волго-Вятского округа по делу № А31-12334/2021, согласно которой в указанных случаях допущено нарушение законодательства об ОМС, исключающее оплату данных случаев оказания медицинской помощи за счет средств ОМС, так как пациент не обладает правом самостоятельного выбора медицинской организации для оказания плановой специализированной помощи в случае ее предполагаемой оплаты за счет ОМС.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Следовательно, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер ответственности, в том числе в виде штрафа.

Кроме того, истец 24.03.2023 обратился в ТФОМС Нижегородской области с претензией в отношении результатов спорных по делу повторных заключений медико-экономического контроля, по итогам рассмотрения она признана необоснованной, о чем истец уведомлен в письме от 10.04.2023 № Сл-998-286921/23. 

Данные обстоятельства свидетельствуют, что по спорным случаям оказания медицинской помощи медико-экономическая экспертиза проведена правомерно, а ее результаты (применение финансовой санкции) являются обоснованными.

При этом ответчик своим правом, предоставленным частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ не воспользовался, и не обжаловал решение ТФОМС Нижегородской области, следовательно, с ним согласился.

Таким образом, суд первой инстанции, исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ все обстоятельства дела в совокупности с имеющимися доказательствами, пришел к обоснованному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска ГБУЗ НО «ГБ № 33» о взыскании с ответчика долга за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным на территории Владимирской области, по базовой программе обязательного медицинского страхования.

Учитывая совокупность приведенных обстоятельств, суд апелляционной инстанции не установил оснований для отмены обжалуемого судебного акта по приведенным в жалобе доводам.

Все доводы заявителя, изложенные в жалобе, рассмотрены судом апелляционной инстанции и подлежат отклонению как несостоятельные.

Аарбитражным судом первой инстанции обстоятельства спора исследованы всесторонне и полно, нормы материального и процессуального права применены правильно, выводы соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Основания для переоценки обстоятельств, правильно установленных судом первой инстанции, у суда апелляционной инстанции отсутствуют.

Несогласие заявителя с выводами суда, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование закона не означают допущенной при рассмотрении дела ошибки и не подтверждают существенных нарушений судом норм права, в связи с чем доводы заявителя жалобы признаются необоснованными.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

При таких обстоятельствах оснований для отмены судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

На основании статьи 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы относятся на ее заявителя.

Руководствуясь статьями 176, 258, 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Нижегородской области от 06.02.2024 по делу № А43-21440/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Городская больница № 33 Ленинского района г. Нижнего Новгорода» – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня его принятия через Арбитражный суд Нижегородской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 – 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

 

Председательствующий судья

Е.А. Новикова

Судьи

Е.Н. Беляков

 

Е.А. Богунова