РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-146216/23-47-1181

г. Москва

15 декабря 2023 г.

Резолютивная часть решения объявлена 04 декабря 2023года

Полный текст решения изготовлен 15 декабря 2023 года

Арбитражный суд в составе судьи Эльдеева А.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению (заявлению) Общества с ограниченной ответственностью "МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДИАЛОГ" (115191, 

<

...>, э. мансарда, п. I, к. 27, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 19.08.2013, ИНН: 

<

***>) к ответчику Обществу с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" (115035, Россия, г. Москва, вн.тер.г. муниципальный округ Якиманка, Кадашёвская наб., д. 30, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: 

<

***>) 

третье лицо - Московский Городской Фонд Обязательного Медицинского Страхования (127473, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: 

<

***>) 

о взыскании задолженности 

при участии представителей: согласно протоколу 

УСТАНОВИЛ:

ООО «МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДИАЛОГ» обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к ответчикам 

1. ООО «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ»,

2. МГФОМС, 

о взыскании с ООО «КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» 121 252, 04 руб. основного долга за оказанные услуги за март 2021 года.

Исковые требования к МГФОМС не заявлены.

Определением суда от 30.10.2023 привлечено Московский Городской Фонд Обязательного Медицинского Страхования (сокращенное наименование - МГФОМС) к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

Ответчик в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен в установленном законом порядке.

Суд пришел к выводу о возможности рассмотрения спора в отсутствие полномочных представителей указанных лиц, учитывая, что о времени и месте судебного заседания извещены в соответствии с требованиями ст.ст. 123, 156 АПК РФ.

Истец исковые требования поддержал в полном объеме по изложенным в иске обстоятельствам с учетом письменных пояснений.

Ответчик и Третье лицо по иску возразили по изложенным в письменных отзывах с пояснениями доводам. 

Исследовав письменные доказательства, суд установил.

Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр Диалог» (Истец, Исполнитель), осуществляет первичную медико-санитарную, а также специализированную медицинскую помощь на основании лицензии №ЛО41-01137-77/00563191 от 26.03.2020 (дата окончания: бессрочно) на медицинскую деятельность по профилю «нефрология» (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).

Также ООО «Медицинский центр Диалог» включено в единый реестр медицинских организаций по реализации Московской городской программы обязательного медицинского страхования за № 775310 (порядковый номер в реестре 393). В рамках Московской городской программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Организация вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

Правовые взаимоотношения ООО «Медицинский центр Диалог» и ООО «Капитал медицинское страхование» (Ответчик), а также Московского городского фонда обязательного медицинского страхования основаны 

на Договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №47 от 18.01.2021 (действовал на спорный период), 

на Договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор) №2153 от 30.12.2022.

В рамках указанного договора №2153 от 30.12.2022 Истец оказывает медицинскую помощь застрахованным на территории г. Москва, а Страховая медицинская организация – Ответчик, оплачивает оказанную медицинскую помощь, на основании медико-экономического контроля, осуществляемого МГФОМС (Третье лицо по делу).

Таким образом, МГФОМС утверждаются суммы, для оплаты оказанной медицинской помощи.

Истец непрерывно оказывает медицинскую помощь на территории города Москвы лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в ООО «Капитал медицинское страхование».

При этом Страховая медицинская организация - Ответчик, на основании Актов МЭК, выданных МГФОМС, не оплатило оказанную пациентам медицинскую помощь за период март 2021 года в установленные сроки.

Согласно акту медико-экономического контроля №1105914R8031 от 05.05.2021 за март 2021 года (Приложение №5 к иску) Истцом выставлена к оплате сумма в размере 1 784 137 (один миллион семьсот восемьдесят четыре тысячи сто тридцать семь) рублей 16 коп. 

Третьим лицом (МГФОМС) приняты и Ответчиком оплачены услуги за указанный период частично – в сумме 1 662 885, 12 руб. 

Ответчик не оплатил стоимость оказанных услуг за март 2021 года в полном объеме, задолженность ответчика составила 121 252 руб. по коду дефекта 5.1.4. - некорректные данные даты выдачи направления (Приложение №6 к иску).

Оказание Истцом медицинских услуг Пациентам подтверждается приложенными к иску реестром счетов за март 2021 года.

Письменная от 05.05.2023 претензия об оплате задолженности в полном объеме Ответчиком не исполнена.

В связи с неоплатой ответчиком стоимости оказанных услуг в полном объеме в установленные сроки, истцом заявлены исковые требования.  

Судом установлено, что Истцом фактически оказана пациентам медицинская помощь на всю заявленную к оплате за спорный период сумму.

Согласно п.1 Договора №2153 от 30.12.2022 Истец обязуется с даты вступления в силу Договора оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Ответчик обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

Согласно п. 5.1. Договора «Организация (Истец) вправе получать от Страховой медицинской организации (Ответчик 1) денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствие с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии ч. 2 ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленными правилами обязательного медицинского страхования».

Согласно п. 7.1. Договора «Страховая медицинская организация (МГФОМС) обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному с Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно)».

На основании п. 1 ч. 1 ст. 20 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с ч. 5 ст. 35 ФЗ №326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Статьей 37 Федерального закона №326-ФЗ установлено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пп. 4 ч, 1 ст. 16 Федерального закона №326-ФЗ застрахованное лицо имеет право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья. 

Данные положения также содержатся в п.1 ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Таким образом, Истцом фактически и в полном объеме оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию пациентам, застрахованным в городе Москве в спорный период.

Неоплата стоимости оказанных услуг нарушает законные права Истца на получение денежных средств в рамках программы обязательного медицинского страхования, за оказанную медицинскую помощь, пациентам, застрахованным в Москве.

Отказ в оплате фактически оказанных Истцом медицинских услуг являются неправомерными.

Применение кода дефекта 5-М - некорректные данные даты выдачи направления, в качестве исключения из оплаты за март 2021 суммы в размере 121 252, 04 руб. является неправомерным.

К Акту медико-экономического контроля N01105914R8031 от 05.05.2021 за март 2021 года, Истцом был составлен и направлен в адрес МГФОМС Протокол разногласий (Приложения №10 к иску). Однако спорная ситуация не была разрешена в установленные сроки.

В протоколе разногласий за март 2021 года Истец пояснил, что в описании ошибки 5.1.4. указано, что некорректной считается дата выдачи, указанная позже оказания услуги госпитализации. 

При этом у всех пациентов, попавших в ошибку направление выдано за день до оказания услуги, либо в тот же день. Также указано, что номера и даты направлений, выданных МО 4518-ГКБ №52 внесены корректно, в том числе период везде указан верно.

Таким образом, оснований для применения вышеуказанного кода дефекта не имеется. Медицинская помощь пациентам была оказана в рамках выделенных объемов, а основания для примененного кода дефекта - отсутствуют.

Следовательно, суммы, исключенные по коду дефекта 5-М - некорректные данные даты выдачи направления за март 2021 года в размере 121 252, 04 руб. должны быть оплачены Ответчиком.

Выставленный к оплате счет за март 2021 года частично не оплачен. 

В соответствии с п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 2 Информационного письма Президиума ВАС РФ от 29.09.1999 № 48 разъяснено, что при рассмотрении споров, связанных с оплатой оказанных в соответствии с договором правовых услуг, судам необходимо руководствоваться положениями ст. 779 ГК РФ, по смыслу которых исполнитель может считаться надлежаще исполнившим свои обязательства при совершении указанных в договоре действий. При этом следует исходить из того, что отказ заказчика от оплаты фактически оказанных ему услуг не допускается.

По смыслу п.1 ст.779 ГК обязанность оплатить услуги возникает не в связи с подписанием акта, а в связи с фактом их оказания.

Указанный вывод также изложен в постановлении ФАС Московского округа от 28.04.2004 N КГ-А40/2793-04-П.

В соответствии с п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

На основании ст.309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Согласно ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. 

Ответчик в нарушение ст.65 АПК РФ не представил доказательств оплаты задолженности за спорный период в полном объеме в установленные сроки и на дату рассмотрения спора.

Доводы в обоснование возражений по иску отклоняются судом по следующим основаниям.

 1. Позиция Истца по взысканию денежных средств за март 2021 года основана на том, что применение МГФОМС кода дефекта 5.1.4. - некорректные данные даты выдачи направления, в качестве исключения из оплаты за март 2021 суммы в размере 121 252 (сто двадцать одна тысяча двести пятьдесят два) рубля 04 коп. - является неправомерным.

Истец не оспаривает те суммы, которые ООО «Капитал Медицинское Страхование» были оплачены. 

Однако выставленный счет за спорный период был оплачен частично. 

Медицинская помощь застрахованным была оказана в полном объёме, при этом по медицинской помощи, оказанной двум пациентам, с полисом №7700000201210767, №7747830836002777 был применен необоснованный код дефекта 5.1.4. (реестр счета по пациентам приобщен к материалам дела).

К акту медико-экономического контроля №1105914R8031 от 05.05.2021 за март 2021 года Истцом составлен и направлен в адрес МГФОМС Протокол разногласий, согласно которому Истец пояснял, что по пациентам, попавших в ошибку направление выдано за день до оказания услуги, либо в тот же день. Также указано, что номера и даты направлений, выданных МО 4518-ГКБ №52 внесены корректно, в том числе период везде указан верно.

Направления по пациентам выданы ГБУЗ Городской клинической больницей №52. 

Согласно правилам выдачи направлений, предварительно перед обращением за медицинской помощью, пациенты получают направления лечащего врача и только после этого, направляются к Истцу за получением медицинской помощи по профилю. Истец оказывает медицинскую помощь пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) в 5 стадии заболевания (конечная, терминальная стадия, требующая заместительной почечной терапии по жизненным показаниям.

Согласно Приказу Минздравсоцразвития от 26.04.2012 №406H «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом, которое содержит следующие сведения: 

1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 

2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой» (п. 13 Порядка).

В соответствии с п. 14 Порядка, при выдаче направления лечащий врач обязан, проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации; территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой. 

Пунктом 15 Порядка установлено, что на основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

Таким образом, согласно действующему законодательству РФ в сфере ОМС, пациент обращается в медицинскую организацию при наличии направления, выданного до или в день обращения за медицинской помощью. То есть сначала пациент получает направление и только потом обращается в направленную медицинскую организацию. 

В спорной ситуации отсутствует в действительности примененный к Истцу код дефекта 5.1.4., так как направления были выданы за день/в день оказания медицинской помощи.

2. Неправильному применению кода дефекта 5.1.4. свидетельствуют не нормы законодательства, а фактические обстоятельства дела. 

Законодательство в сфере ОМС содержит нормы по применению кодов дефектов к медицинским организациям, в рамках которых исключаются из оплаты определенные суммы из счета. 

В рамках настоящего дела к Истцу код дефекта применен необоснованно ввиду того, что вменяемого нарушения в действительности не имеется.

Судебные акты, на которые указано Третьим лицом, вынесены по иным обстоятельствам споров.

3. Истец надлежащим образом оспорил акт медико-экономического контроля за март 2021 года.

В соответствии с пп.2 п. 1 ст. 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» медицинские организации имеют право: обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В материалах дела имеется протокол разногласий к акту медико-экономического контроля за март 2021 года, составленные Истцом ввиду несогласия с примененным Ответчиком кодом дефектов.

Выбор способа защиты нарушенного права принадлежит Истцу. Истец оспорил Акт МЭК за март 2021 года, что не привело к положительному для истца результату, в связи с чем, Истец был вынужден обратиться в суд для разрешения спорной ситуации. 

4. Общий срок исковой давности составляет 3 (три) года (ст. 196 ГК РФ). 

С учетом даты обращения истца с настоящим иском в суд, периода на досудебное урегулирования спора, возникновения у Истца права на оспаривание уклонения ответчика от оплаты спорной задолженности, Истцом не пропущен общий трехлетний срок исковой давности по заявленным требованиям. 

Таким образом, исковые требования обоснованы, правомерны, документально подтверждены и подлежат удовлетворению.

Расходы по госпошлине подлежат распределению в порядке ст. 110 АПК РФ.

На основании ст.ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ, руководствуясь ст.ст. 64, 65, 81, 104, 110, 123, 124, 167-171 АПК РФ суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью "КАПИТАЛ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДИАЛОГ" долг в размере 121 252, 04 руб., расходы по уплате государственной пошлины в размере 4 638 руб. 

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья                                                                                                 А.А. Эльдеев