Арбитражный суд Калининградской области

Рокоссовского ул., д. 2, г. Калининград, 236040

E-mail: info@kaliningrad.arbitr.ru

http://www.kaliningrad.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Калининград

Дело №

А21 - 3159/2022

«01»

декабря

2022  года

 

Резолютивная   часть   решения    объявлена  

«24»

ноября

2022  года.

 

Решение   изготовлено   в    полном   объеме   

«01»

декабря

2022  года.

 

Арбитражный суд Калининградской области в составе:

Судьи  Широченко Д.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице филиала ООО «Капитал МС» в Калининградской области к обществу с ограниченной ответственностью «Диагностика здоровья» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (236003, 

<

...>)

о взыскании штрафных санкций,

при участии в судебном заседании:

от истца: извещен, не явился;

от ответчика: извещен, не явился;

от третьего лица: извещен, не явился;

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице филиала ООО «Капитал МС» в Калининградской области (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Диагностика здоровья» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) (далее - ответчик) штрафных санкций в размере 8 571,09 рублей, расходов по государственной пошлине в размере 2 000 рублей.

Определением Арбитражного суда Калининградской области от 28 июля 2022 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (236003, 

<

...>) (далее - Фонд, третье лицо).

Истец, надлежащим образом извещенный о дате, времени и месте судебного заседания, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил. Следует также отметить, что в ходе судебного разбирательства, состоявшегося 13 октября 2022 года, представитель истца по доверенности, ходатайствовал об отложении судебного заседания, в связи с намерением ходатайствовать о приостановлении производства по настоящему делу. Однако представитель истца в судебное заседание, отложенное на 24 ноября 2022 года на 17 часов 00 минут, не явился, а какого-либо ходатайства о приостановлении в адрес суда и сторон не направил.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о дате, времени и месте судебного заседания, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, письменного отзыва на иск в материалы дела не представил.

Фонд, надлежащим образом извещенный о дате, времени и месте судебного заседания, явку своего представителя в суд не обеспечил, письменного отзыва на иск в материалы дела не представил.

Дело рассмотрено в отсутствие представителей сторон и третьего лица в порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд приходит к следующему. 

Согласно части 5 статьи 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. 

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Между истцом (страховой медицинской организацией) и ответчиком (медицинской организацией) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29 декабря 2018 года № 70 (далее - договор), согласно пунктам 1 и 4.1 которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 11 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация и медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

Согласно статье 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок контроля).

Согласно пункту 2.3 заключенного между сторонами договора, страховая медицинская организация имеет право предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Закона № 326-ФЗ и применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ. 

Согласно части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

В силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Общий размер санкций, применяемых к медицинским организациям, рассчитывается в соответствии с пунктом 147 Приказа Минздрава России от 28 февраля 2019 года № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования». Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, рассчитывается в соответствии с пунктом 149 этого Приказа.

На основании пункта 4.3 договора в обязанности истца входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Из материалов дела усматривается, что истцом проведена медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, оказанной в период с 01 октября 2020 года по 16 октября 2020 года, в ходе которой, установлено нарушение ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.

По результатам экспертизы установлено следующее: код дефекта 4.6.1 - некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы; в 75 случаях в реестры на оплату медицинской помощи были включены отдельные методики исследования элементов нервной системы, которые входят в тариф обобщенного исследования этих же элементов и были оплачены ранее. Указанное является нарушением тарифного соглашения в системе ОМС Калининградской области от 30 декабря 2019 года.

В связи с этим в выявленных дефектных случаях замены тарифа не требовалось производить, поскольку стоимость отдельных медицинских услуг, включенных в счет, уже была учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией.

По данному коду дефекта согласно приложению № 4.1.1 к тарифному соглашению в системе ОМС Калининградской области от 30 декабря 2019 года за нарушение предусмотрены санкции в виде оплаты медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить, и одновременная уплата штрафа в размере 0,3% подушевого тарифа финансирования. Данные санкции применяются одновременно. Истцом составлены соответствующие акты экспертиз от 17 июня 2021 года.

По результатам проведенных проверок истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 8 571,09 рублей.

Поскольку направленная 23 августа 2021 года претензия об оплате штрафных санкций ответчиком была отклонена, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Суд находит исковое заявление подлежащим удовлетворению - в силу следующего.

Согласно части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено право истца не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при нарушении договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и (или) уплаты штрафа.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ (часть 2 статьи 41 этого Закона).

При этом 30 декабря 2019 года между Министерством здравоохранения Калининградской области, Фондом (третьим лицом), страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских организаций заключено тарифное соглашение по оплате медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2020 год (далее - тарифное соглашение).

Согласно пункту IV тарифного соглашения перечень финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, приведен в приложении № 4.1.1

Согласно приложению № 4.1.1 к тарифному соглашению к медицинской организации применяются штрафные санкции: некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (пункт 4.6.1), в виде коэффициента 0,3 от размера норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год.

В соответствии с постановлением Правительства Калининградской области от 29 декабря 2019 года № 910 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в 2020 году составлял 12 699,20 рублей.

Следовательно, за нарушение, предусмотренное пунктом (кодом дефекта) 4.6.1, допущенное в 2020 году, установлен штраф в размере 451,11 рублей за каждый случай.

Согласно пункту 6 договора ответчик несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Закона № 326-ФЗ согласно размеру неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на 2020 год (приложение № 4.1.1 к тарифному соглашению).

Основанием для уплаты начисленных в актах экспертных мероприятий штрафов для медицинской организации является решение страховой медицинской организации, содержащее предписывающую часть, в которой указывается код нарушения при оказании медицинской помощи, размер и сроки уплаты штрафа, которое передается медицинской организации одновременно с актом контроля в течение 5 рабочих дней (пункты 76 и 88 Порядка контроля).

Сторонами не оспаривается, что истец в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.3 договора и пунктами 76 и 88 Порядка контроля передал ответчику акты экспертиз от 17 июня 2021 года, содержащие результаты контроля, а также решение от 17 июня 2021 года № 2338 на сумму 8 571,09 рублей к актам об уплате организацией штрафа на расчетный счет страховой медицинской организации в течение 1 месяца с момента получения указанного решения, содержащего заголовочную часть (номер и дата решения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется тариф), содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа, номера и даты актов контроля), предписывающую часть (код нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением № 8 к Порядку контроля, размер и срок уплаты штрафа), а также заключительную часть (информирование о возможности обжалования решения в соответствии с разделом XI Порядка контроля, подпись руководителя организации, проводившей контроль).

Однако упомянутое решение от 17 июня 2021 года № 2338 оставлено ответчиком без удовлетворения. 

Согласно пункту 78 Порядка контроля руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения. 

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд. 

При несогласии медицинской организации с актом подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

Между тем, ответчик не обжаловал акты экспертиз от 17 июня 2021 года в установленном порядке, соответственно, согласился с результатами экспертиз, изложенными в таких актах. 

В силу статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Задолженность ответчика по уплате штрафных санкций в сумме 8 571,09 рублей подтверждается актами экспертиз от 17 июня 2021 года. Указанные акты фактически признаны ответчиком, однако не исполнены. 

Расчет взыскиваемой суммы судом проверен, признан верным, ответчиком не оспорен; доказательств уплаты штрафных санкций со стороны ответчика не представлено. 

Ответчик мнения по предъявленному иску не выразил, письменного мотивированного отзыва на предъявленное требование в материалы дела не представил, при этом согласно статье 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий. 

Частью 3.1 статьи 70 процессуального закона установлено, что обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований. 

На основании изложенного, требование истца следует удовлетворить и взыскать с ответчика штрафные санкции в размере 8 571,09 рублей.

Истец при подаче искового заявления в арбитражный суд оплатил 2 000 рублей в качестве государственной пошлины, что подтверждается платежным поручением от 29 марта 2022 года № 1029. 

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Возмещение расходов истца по государственной пошлине следует отнести на ответчика. 

Руководствуясь статьями 156, 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд     

    

Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Диагностика здоровья» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в лице филиала ООО «Капитал МС» в Калининградской области штрафные санкции в размере 8 571,09 рублей, расходы по государственной пошлине в размере 2 000 рублей.

Решение может быть обжаловано в течение месяца в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

Судья

                                                        Д.В. Широченко

 

(подпись, фамилия)