АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

13 января 2017 года

Дело №

А21-7563/2014

 

Резолютивная часть постановления объявлена 12 января 2017 года.

В полном объеме постановление изготовлено 13 января 2017 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Боглачевой Е.В., судей  Матлиной Е.О.,     Михайловской Е.А.,

при участии от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» Стоян В.И.  (доверенность от 14.01.2015 № 67), 

рассмотрев 12.01.2017 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Калининградского регионального отделения общероссийской общественной организации «Российский Красный Крест» на решение Арбитражного суда Калининградской области от 20.11.2015 (судья        Можегова Н.А.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.07.2016 (судьи Горбачева О.В., Дмитриева И.А., Загараева Л.П.) по делу № А21-7563/2014,    

                                               у с т а н о в и л:

Открытое акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (после изменения наименования - акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»), место нахождения: 117997, Москва, ул. Наметкина, д. 16,     ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее – Страховая организация), обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Калининградскому региональному отделению общероссийской общественной организации «Российский Красный Крест», место нахождения: 236006, г. Калининград, улица Зарайская, д. 19,               ОГРН 1023900000277, ИНН 3906002852 (далее – Медицинская организация), о взыскании  316 636 руб. 65 коп. целевых денежных средств, 10 666 руб. 70 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленных в соответствии со статьей 395 Гражданского кодекса Российской Федерации  и  29 712 руб. 50 коп. штрафа.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее – Фонд).

Решением суда первой инстанции от 12.12.2014, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 13.04.2015, Страховой организации в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 05.08.2015 судебные акты отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении суд в порядке статьи 49 АПК РФ удовлетворил ходатайство истца об увеличении до 38 259 руб. 30 коп. суммы иска в части взыскания процентов за пользование чужими денежными средствами.

Решением суда первой инстанции от 20.11.2015 с Медицинской организации в пользу Страховой организации взыскано 316 636 руб. 65 коп. целевых денежных средств, 38 259 руб. 30 коп. процентов за пользование чужими денежными средствами и  29 712 руб. 50 коп. штрафа.

Постановлением апелляционного суда от 04.07.2016 решение суда первой инстанции от 20.11.2015 оставлено без изменения.

В кассационной жалобе Медицинская организация, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, просит отменить судебные акты и принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении иска.

Податель жалобы указывает, что последствия неисполнения медицинской организацией обязательств, включая суммы средств, не подлежащие оплате (уменьшение оплаты) и размеры штрафных санкций, должны быть определены в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), поскольку законодательство, действующее в сфере ОМС, не содержит конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

По мнению подателя жалобы, вывод судов о том, что ответственность за допущенные ответчиком нарушения предусмотрена нормативным актом - Приложением № 13 к Порядку организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников ОМС при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденному Тарифным соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области от 01.02.2013 (далее – Порядок), противоречит положениям Федерального закона от 29.11.2010           № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

В отзыве Страховая организация, ссылаясь на несостоятельность доводов кассационной жалобы, просит оставить судебные акты без изменения.

В судебном заседании представитель Страховой организации поддержал доводы отзыва.

Представители Медицинской организации и Фонда, надлежаще извещенных о времени и месте слушания дела, в судебное заседание не явились, что не препятствует рассмотрению жалобы в их отсутствие.

Законность судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как видно из материалов дела, между Страховой организацией и Медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2013         № 110 (далее – Договор), по условиям которого Медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а Страховая организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с программой  ОМС.

Согласно пункту 4.1 Договора истец обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, тарифов на оплату медпомощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 Договора на Страховую организацию возложена обязанность проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи застрахованным лицам в Медицинской организации в соответствии с порядком, устанавливаемым Законом № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи, содержащие результаты контроля, в Медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля. 

В силу пункта 5.4 Договора Медицинская организация в числе прочего обязана представлять Страховой организации сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию).

Как следует из пункта 2.2 Договора, при выявлении нарушений установленных Договором обязательств Страховая организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов.

В рамках исполнения Договора ответчиком предъявлены к оплате            11 реестров на общую сумму 348 892 руб. 35 коп., Страховой организацией оплачено 316 636 руб. 65 коп.

Проведенной истцом в марте 2014 года медико-экономической экспертизой выявлены нарушения, которые согласно пункту 4.1 Приложения     № 13 к Порядку являются основанием для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи и применения соответствующих штрафов (отсутствие у Медицинской организации медицинской документации, предусмотренной пунктом 34 Порядка).

На основании пункта 2.2 Договора и пункта 4.1 Приложения № 13 к Порядку Страховая организация направила ответчику требование в срок до 11.07.2014 возвратить 316 636 65 руб. целевых денежных средств и уплатить 29 712 руб. 50 коп. штрафных санкций.  

Поскольку Медицинская организация не исполнила требование добровольно, Страховая организация обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

При новом рассмотрении дела суды, признав подтвержденным факт допущенных ответчиком нарушений при оказании медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС и проверив расчет заявленной к взысканию суммы иска, удовлетворили требования Страховой организации. Суды исходили из того, что установленные нормативными актами субъекта Российской Федерации перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и санкции за допущенные медицинской организацией нарушения при оказании медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС носят обязательный характер для участников ОМС на территории Калининградской области.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы кассационной жалобы, не находит оснований для отмены судебных актов, исходя из следующего.

Направляя дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции, кассационная инстанция указала, что отсутствие в пункте 2.2 Договора конкретного перечня нарушений и размеров экономических санкций не освобождает стороны от обязанности соблюдать правила, установленные законом и иными правовыми актами (императивные нормы).

В пункте 2.3 Договора согласовано, что Страховая организация вправе применять к Медицинской организации санкции в соответствии со статьей 41 Закона № 326-ФЗ.

В силу части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в    части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, приведен в Приложении № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010   № 230.

Как следует из части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.

	Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, которым в силу части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ должны руководствоваться медицинские организации и страховые медицинские организации, определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

Согласно Приложению № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального    развития    Российской    Федерации    от     28.02.2011     № 158н,

 полномочиями по установлению размеров экономических санкций наделена Комиссия по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия). 

В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 Положения о деятельности Комиссии она осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения с указанием размеров санкций, применяемых к медицинским организациям в соответствии с законодательством Российской Федерации.

На основании статьи 30 Закона № 326-ФЗ, Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, Закона Калининградской области от 10.12.2012 № 164 «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области на 2013 год», а также нормативных актов Калининградской области заключено Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе ОМС Калининградской области на 2013 год. Тарифным соглашением утвержден Порядок, в Приложении № 13 к которому установлен Перечень оснований для отказа или уменьшения оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, и соответствующих штрафов, применяемых при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Пунктом 2.2 Тарифного соглашения предусмотрено, что документы, принятые в рамках настоящего соглашения, являются обязательными к исполнению на территории Калининградской области.

Таким образом, перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и санкции за допущенные медицинской организацией нарушения при оказании медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС, установленные нормативными актами субъекта Российской Федерации в пределах предоставленных полномочий, носят обязательный характер для участников ОМС на территории Калининградской области и подлежат применению к правоотношениям сторон, вытекающим из Договора.  

Доводы подателя жалобы о том, что законодательство, действующее в сфере обязательного медицинского страхования, не содержит конкретных размеров финансовых санкций и удержаний применительно к конкретным перечням нарушений медицинской организацией объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, основаны на ошибочном толковании приведенных нормативных актов.

В пункте 2.2 Договора предусмотрено право Страховой организации при выявлении допущенных Медицинской организацией нарушений не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в Страховую организацию и (или) уплаты Медицинской организацией штрафов. 

При таких обстоятельствах суды правомерно отклонили ссылку Медицинской организации на отсутствие в Договоре конкретных последствий неисполнения медицинской организацией обязательств, в том числе суммы средств, не подлежащих оплате (уменьшение оплаты) и размера штрафов.

  Проверив правильность расчета заявленной к возврату суммы целевых средств, а также начисленных процентов и штрафа, суды признали требования истца обоснованными по размеру и правомерно удовлетворили иск Страховой организации.

Выводы судов соответствуют установленным по делу обстоятельствам и нормам материального права, регулирующим спорные правоотношения. Процессуальных нарушений при рассмотрении дела судами не допущено. 

В связи с этим суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы Медицинской организации.

Определением суда кассационной инстанции от 23.11.2016 Медицинской организации предоставлена отсрочка уплаты государственной пошлины до рассмотрения кассационной жалобы по существу.

Принимая во внимание результат кассационного рассмотрения, на основании подпункта 12 пункта 1 статьи 333.21 Налогового Кодекса Российской Федерации с Медицинской организации подлежит взысканию в доход федерального бюджета 3000 руб. государственной пошлины.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей  289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Калининградской области от 20.11.2015 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.07.2016 по делу № А21-7563/2014 оставить без изменения, а кассационную жалобу Калининградского регионального отделения общероссийской общественной организации «Российский Красный Крест» - без удовлетворения.

	Взыскать с Калининградского регионального отделения общероссийской общественной организации «Российский Красный Крест» (236006,                        г. Калининград, улица Зарайская, д. 19, ОГРН 1023900000277, ИНН 3906002852) в доход федерального бюджета 3000 руб. государственной пошлины за рассмотрение дела в суде кассационной инстанции.

 

Председательствующий

Е.В. Боглачева

Судьи

Е.О. Матлина

 Е.А. Михайловская