АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

Дело № А83-16101/2021

г.Калуга

29 июня   2023 года

резолютивная часть постановления объявлена 28.06.2023

постановление в полном объеме изготовлено   29.06.2023                                                                                                         

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего судьи

      Смолко С.И.

судей

 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи

      Леоновой Л.В.

      Стрегелевой Г.А.

 

      ФИО1

при участии в судебном заседании: 

от заявителя: государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская детская инфекционная клиническая больница" (295023, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) – ФИО2 (дов. от 12.12.2022 № 19, диплом); 

от заинтересованного лица: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым  (295034, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) – ФИО3 (дов. № 92 от 09.01.2023, диплом);

от третьего лица: общества с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" в лице филиала "Крымская страховая медицинская компания" (295021, 

<

...>, лит. "Г", ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) – не явились;

рассмотрев в открытом судебном заседании, проведенном посредством использования системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Крым, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым  на решение Арбитражного суда Республики Крым от 22.08.2022 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда  от 07.02.2023  по делу  № А83-16101/2021,

 

                                                  У С Т А Н О В И Л :

 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым "Республиканская детская инфекционная клиническая больница" (далее - больница) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - фонд медицинского страхования, фонд) о признании незаконным бездействия фонда, выразившегося в непринятии к оплате реестров счетов с законченными случаями оказания медицинской помощи взрослому населению с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на общую сумму 314250,64 руб., об обязании фонда  принять к оплате реестры счетов с законченными случаями оказания медицинской помощи взрослому населения с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на общую сумму 314250,64 руб. (уточненные требования -т.1 л.д.54).

Суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общество с ограниченной ответственностью "Арсенал медицинское страхование" (далее - страховая компания).

Решением от 22.08.2022  суд признал незаконным бездействие фонда медицинского страхования и обязал фонд принять к оплате реестры счетов больницы с законченными случаями оказания медицинской помощи взрослому населению с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 по медицинским картам №№ 1361, 1393, 1415,1440, 1448, 1460, 1478, 1481, 1486, 1491, 1509, 1512, 1514, 1548, 1562, 1563, 1568, 1583 на общую сумму 314 250,64 руб.

Постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда  от 07.02.2023 решение суда оставлено без изменения.

В кассационной жалобе фонд просит состоявшиеся судебные акты отменить, в удовлетворении требования больницы отказать, ссылаясь на отсутствие нарушений в действиях фонда, так как приказы Министерства здравоохранения Республики Крым от 23.07.2020 №1756 и № 1857, которыми больнице предписано обеспечить возможность оказания медицинской помощи взрослому населению с новой коронавирусной инфекцией, были получены фондом соответственно 30.07.2020 и 03.08.2020, реестры за май, июнь и июль 2020 года не могли быть приняты фондом автоматически,  так как реестр за отчетный месяц подается в виде окончательного реестра с 25 числа отчетного месяца в течение 2 рабочих дней; проверка реестров счетов больницы осуществлялась в строгом соответствии с Регламентом информационного взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования Республики Крым; два случая №№ 1415 и 1562 оплачены;  стоимость спорных 18 страховых случаев определена не верно.

В отзыве на жалобу больница просит оставить судебные акты без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения, ссылаясь на несостоятельность доводов жалобы.

Определением суда кассационной инстанции от 31.05.2023 судебное разбирательство отложено на 28.06.2023 на 16 час.00 мин., сторонам поручено подготовить и представить к судебному заседанию расчет стоимости по каждому из 18 неоплаченных случаев, а также пояснения по оплате/неоплате двух случаев с номерами историй болезни  №№ 1415 и 1562 со ссылками на доказательства оплаты.

В представленных дополнениях к кассационной жалобе фонд согласился с тем, что по случаю с номером медицинской карты 1562, по которому лечение проводилось с 11 по 23 июня 2020 г., стоимость лечения 9085,23 руб. больнице не оплачена, в отношении случая с номером медицинской карты 1415 оплата в размере 9085,23 руб. произведена.

В представленных письменных пояснениях страховая компания также указала, что случай № 1415, по которому лечение проводилось с 16 по 20 мая 2020 г., был оплачен в порядке авансирования платежным поручением № 2890 от 29.06.2020 с суммой платежа 3 108 286 руб.; случай № 1562 не оплачен.

Из представленного письменного пояснения больницы, в котором указана стоимость каждого спорного страхового случая, следует, что сумма требования, предъявленная больницей фонду - 314 250,64 руб., образовалась из стоимости  19 страховых случаев, больницей добавлен случай с номером медицинской карты 1881, стоимостью  34 425,56 руб., который не заявлялся ни при предъявлении претензии фонду, ни при обращении в арбитражный суд. В пояснениях больница  настаивала на том, что оплата оказанной медицинской помощи по медицинским картам №№ 1415 и 1562 не произведена, так как реестры счетов с указанными номерами не прошли контроль на первоначальном этапе проверки.

Определением председателя судебного состава Арбитражного суда Центрального округа от 28.06.2023 произведена замена судьи Лукашенковой Т.В. на судью Стрегелеву Г.А. в связи с нахождением судьи Лукашенковой Т.В. в отпуске.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель фонда поддержал доводы кассационной жалобы, представитель больницы просила оставить судебные акты без изменения.

 Страховая компания надлежаще извещена о времени и месте судебного разбирательства, но своего представителя в судебное заседание не направила, что в силу части 3 статьи  284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (АПК РФ) не препятствует рассмотрению дела.

          Проверив в пределах доводов кассационной жалобы и возражений на них судебные акты на предмет правильности применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального права и норм процессуального права, соответствия выводов  судов обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, заслушав пояснения явившихся в судебное заседание представителей, суд кассационной инстанции приходит к следующему.

Как усматривается из материалов дела и установлено судами, больница оказывает медицинскую помощь детскому населению Республики Крым и в соответствии с Приложением № 7 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной Постановлением Совета Министров Республики Крым от 27.12.2019 № 805, включена в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС в Республике Крым на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов на основании уведомления об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", осуществление которых допускается на территории Республики Крым и г. Севастополя с 01.06.2015 без получения лицензии по профилю - инфекционные болезни.

На основании требования Министерства здравоохранения РК больница оказывала медицинскую помощь взрослому населению, заболевшему новой коронавирусной инфекцией, в мае, июне, июле 2020 г. в соответствии с изменениями в маршрутизации больных с новой коронавирусной инфекцией, определенной приказом Министерства здравоохранения РК от 14.04.2020 № 928 "О дополнительных мерах по обеспечению готовности 50% коек для лечения больных с новой коронавирусной инфекцией и утверждении временных схем маршрутизации больных инфекционного профиля", приказом Министерства здравоохранения РК от 23.07.2020  № 1756, которым больнице предписано использовать 14 коек для больных с новой коронавирусной инфекцией, из них 11 коек -  для лечения детского населения и 3 койки - для лечения взрослого населения (приказ распространяется на правоотношения с 08.05.2020), и приказом Министерства здравоохранения РК от 23.07.2020 № 1857, которым больнице предписано использовать 30 коек для больных с новой коронавирусной инфекцией, из них - 26 коек для лечения детского населения и 3 койки - для лечения взрослого населения (приказ распространяется на правоотношения с 01.06.2020) -  т.1 л.д. 50-52.

Ссылаясь на то, что в период с 08.05.2020 по 25.07.2020 больница оказала медицинскую помощь взрослому населению, заболевшему коронавирусной инфекцией, в стационарных условиях в количестве 18-ти случаев, что подтверждается медицинскими картами №№ 1361, 1415, 1393, 1448, 1440, 1509, 1460, 1481, 1486, 1491, 1478, 1583, 1514, 1512, 1548, 1562, 1568, 1563, в дальнейшем (22.07.2020 и 03.08.2020) предоставила фонду реестры счетов на оплату с использованием программного продукта криптографической защиты информации ViPNet,  но получила отказ со ссылкой "Профиль койки МП не соответствует структуре коечного фонда", 25.09.2020 повторно направила фонду реестр счетов с указанными выше номерами  историй болезни и получила отказ по причине "Профиль койки МП не соответствует структуре коечного фонда" и "Дата оказания МП в реестре счетов не соответствует отчетному периоду", претензия от 04.06.2021 о принятии к оплате указанных 18 случаев оказания медицинской помощи взрослому населению на сумму 314 250,64 руб. (т.1 л.д.42) оставлена фондом без удовлетворения, больница обратилась с указанным заявлением в арбитражный суд.

Придя к выводу, что фонд необоснованно не принял к оплате реестр счетов в отношении указанных выше 18 случаев, суд первой инстанции удовлетворил требования больницы в полном объеме.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции.

Суд кассационной инстанции согласен с состоявшимися судебными актами в части выводов судов о необоснованном непринятии фондом к оплате 18 случаев оказания больницей медицинской помощи взрослому населению, пострадавшему от коронавирусной инфекции, но не согласен с заявленной больницей суммой, а поэтому приходит к выводу об изменении судебных актов, исходя из следующего. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу статьи 15 названного Закона (в редакции, действовавшей в спорный период) для целей настоящего Закона к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона № 329  предусмотрено право медицинских организаций получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) и в иных случаях, предусмотренных данным Федеральным законом.

Согласно положениям статьи 4 Закона № 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Пунктами 2, 12 части 7 статьи 34 Закона предусмотрено, что территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом; осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно положениям пунктов 2.2, 2.3 заключенного 28.12.2019 Тарифного соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2020 год  оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС; медицинская организация предоставляет реестры счетов на оплату медицинской помощи в ТФОМС Республики Крым в соответствии с утвержденным Регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, ежемесячно в установленные сроки.

Судами установлено, что больницей были неоднократно представлены реестры счетов по спорным случаям в установленные сроки, но были отклонены фондом.

Довод фонда, что реестры не были загружены для дальнейшей обработки в соответствии с Регламентом в связи с отсутствием у фонда приказов Министерства здравоохранения РК от 23.07.2020 №№ 1756 и 1857, которыми больнице добавлены койки для лечения взрослого населения, был предметом исследования судов и суды пришли к выводу, что данный факт не может являться основанием для отказа больнице в оплате оказанной ею медицинской помощи больным коронависной инфекцией.

Придя к выводу о необоснованном отказе фонда в оплате оказанной больницей медицинской помощи взрослому населению в количестве 18 случаев, суд удовлетворил требование больницы и обязал фонд принять к оплате реестры счетов на сумму 314 250,64 руб. с законченными случаями оказаниями медицинской помощи взрослому населению с СОVID-19 по медицинским картам №№ 1361, 1393, 1415,1440, 1448, 1460, 1478, 1481, 1486, 1491, 1509, 1512, 1514, 1548, 1562, 1563, 1568, 1583.

Однако, стоимость оказанных услуг по медицинским картам №№ 1361, 1393, 1415,1440, 1448, 1460, 1478, 1481, 1486, 1491, 1509, 1512, 1514, 1548, 1562, 1583 составляет 9 085,23 руб. по каждому случаю, по медицинской карте № 1563 - 103 831,20 руб., по медицинской карте № 1568 - 30 630,20 руб., а всего - 279 825,08 руб.

Поэтому суд кассационной инстанции приходит к выводу о необходимости судебные акты изменить, обязать фонд принять к оплате реестры счетов по 18 случаям оказаниям медицинской помощи на общую сумму 279 825,08 руб. В остальной сумме в удовлетворении требования больницы отказать.

Так как факт оплаты по случаю № 1415 надлежащими доказательствами не подтвержден, судебная коллегия соглашается с выводами апелляционного суда, что данный вопрос может быть разрешен при исполнении судебного акта.

Руководствуясь пунктом 2 части 1 статьи 287, частью 1 статьи 288, статьей  289  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

П О С Т А Н О В И Л :

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 22.08.2022 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда  от 07.02.2023  по делу № А83-16101/2021 изменить, обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым принять к оплате реестры счетов государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым "Республиканская детская инфекционная клиническая больница" с законченными случаями оказания медицинской помощи взрослому населению с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 по медицинским картам №№ 1361, 1393, 1415,1440, 1448, 1460, 1478, 1481, 1486, 1491, 1509, 1512, 1514, 1548, 1562, 1563, 1568, 1583 на общую сумму 279 825,08 руб. В остальной сумме в удовлетворении требования больницы отказать.

В остальной части судебные акты оставить без изменения.   

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в течение двух месяцев в порядке, предусмотренном ст.291.1 АПК РФ.

 

Председательствующий   судья                                           С.И. Смолко

 

судьи                                                                                        Л.В. Леонова

Г.А. Стрегелева