ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-282032/23

г. Москва

08 июля 2024 года

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе:

судьи Кораблевой М.С., рассмотрев апелляционную жалобу

общества с ограниченной ответственностью «Реал Клиник» 

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 14 февраля 2024 года 

по делу № А40-282032/23, принятое судьей Авагимяном А.Г.  

в порядке упрощенного производства 

по иску общества с ограниченной ответственностью «Реал Клиник» 

(ИНН: 

<

***> , ОГРН: 

<

***>) 

к акционерному обществу «Альфастрахование» 

(ИНН: 

<

***> , ОГРН: 

<

***>) 

о взыскании задолженности и процентов

 

без вызова сторон,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью «Реал Клиник» (далее - истец) обратилось с исковым заявлением к АО «Альфастрахование» (далее - ответчик) о взыскании 100 900 руб. задолженности по договору №045/003/22 на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию от 03.02.2022г., процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 4 812 руб. 79 коп. за период с 28.06.2023 по 25.11.2023, ссылаясь на статьи 309,310,395,779,781  Гражданского кодекса РФ. 

Решением Арбитражного суда города Москвы от 14 февраля 2024 года в удовлетворении иска отказано. Отказывая в иске, суд первой инстанции сделал вывод о том, что истец документально не подтвердил надлежащего исполнения своих обязательств в объеме, предусмотренном договором.  

Не согласившись с вынесенным судебным актом, истец обратился в Девятый арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просил отменить решение суда, принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных исковых требований.

В обоснование доводов жалобы истец ссылается на то, что суд первой инстанции не принял во внимание наличие гарантийных писем на каждого застрахованного и то, что медико-экономическая экспертиза проведена с нарушением условий заключенного между сторонами договора, а именно, ответчик не направлял официального запроса на предоставление медицинской документации по застрахованным, в связи с чем истец не направлял ответчику заверенные надлежащим образом медицинские документы по застрахованным.

Информация о принятии апелляционной жалобы вместе с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети Интернет на сайте Девятого арбитражного апелляционного суда (www.9aas.arbitr.ru) и Картотеке арбитражных дел по веб-адресу (www.kad.arbitr.ru) в соответствии с положениями части 6 статьи 121 АПК РФ.

Ответчик письменный отзыв по доводам апелляционной жалобы в апелляционный суд не направил.

Законность и обоснованность судебного акта проверены апелляционным судом по правилам главы 34 АПК РФ.

Повторно рассмотрев дело по правилам статей 266, 268, 272.1 АПК РФ, изучив доводы жалобы, исследовав и оценив представленные доказательства, Девятый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены или изменения решения Арбитражного суда города Москвы от 14.02.2024 на основании следующего.

Как следует из материалов дела, 03.02.2022 между ответчиком (заказчик) и истцом (исполнитель) заключен договор на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию №045/003/22, в соответствии с которым последний обязался оказать услуги по предоставлению квалифицированной и качественной медицинской помощи лицам, заключившим с заказчиком договоры добровольного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить их в соответствии с Программой ДМС,  перечнем услуг - Прейскурантом, в соответствии с государственной лицензией на разрешенные виды медицинской деятельности и при наступлении страхового случая ( пункты 1.1.1, 1.2 договора).

Согласно п. 3.1 договора по результатам оказанных услуг исполнитель ежемесячно до 10 числа каждого месяца, следующего за отчетным периодом выставлять заказчику счет за фактически оказанные услуги и акт оказанных услуг. 

В силу п. 3.4 договора заказчик обязан в течении 10 банковских дней со дня получения оригинала счета перечислить денежные средства в объеме оказанных услуг на расчетный счет исполнителя. 

По условиям сделки (пункт 3.5 договора) заказчик имеет право полностью или частично удержать из текущего платежа или учесть при последующих взаиморасчетах стоимость услуг, не предусмотренных настоящим договором, после письменного согласования с исполнителем акта экспертизы. 

Пунктом 5.1. договора предусмотрено, что медико-экономическая экспертиза  объемов и сроков оказания медицинских услуг, проводится в течение срока действия данного договора и в течение 6 месяцев со дня прекращения права застрахованного на медицинское обслуживание у исполнителя. 

Экспертиза осуществляется представителем заказчика, имеющим высшее медицинское образование и соответствующую доверенность, выданную заказчиком, на право проведения экспертизы, путем проверок записей в первичной медицинской документации застрахованных и другой документации (регистрационных журналов подразделений исполнителя, учетно-отчетной документации исполнителя и пр.), а также путем получения от исполнителя, его врачей и среднего медицинского персонала устных, а при необходимости и письменных разъяснений (п. 5.2 договора). 

На основании п. 5.4 договора заказчик предъявляет претензию, а исполнитель обязан ее удовлетворить в полном объеме, по частичной или полной неоплате медицинских услуг в выставленных исполнителем счетах в следующих случаях: 

- если при проведении экспертизы установлен факт несоответствия выставленных услуг фактически выполненному объему;

- не предусмотренные программой ДМС; 

- не обусловленные медицинскими показаниями;

- ненадлежащего объема;

- не предоставления или отсутствия по этим услугам на момент проведения экспертизы информации в полном объеме (даты посещения, жалоб, результатов врачебного осмотра, назначения и результатов клинико-инструментального обследования, диагноза, плана лечения, проведенного лечения, не предоставление на экспертизу медицинской карты), либо нахождения ее в такой форме, которая затрудняет или делает невозможной проведение экспертизы. 

В обоснование заявленных требований истец ссылается на то, что он на основании гарантийных писем Ростовского филиала АО «Альфастрахование» в период с апреля по май 2023г. оказал застрахованным лицам медицинские услуги и направил ответчику на оплату счета № 4 от 30.04.2023 на сумму 135 700 рублей и №5 от 31.05.2023 на сумму 75400 рублей и соответствующие акты оказанной медицинской помощи (т.1, л.д. 27-28, 32-33). 

Между тем, как указывает ответчик в письме ( исх.б/н от 07.11.2023 , т.1, л.д.70)  14.06.2023г. ответчиком были получены оригиналы счетов на оплату №4 от 30.04.2023г. на сумму 130 250 руб. и №5 от 31.05.2023г. на сумму 75 400руб. 

Согласно Актам медико-экономических экспертиз № 3361 счета № 4 и №3362 счета № 5, с учетом полученных от истца возражений суммы, предъявленные истцом к оплате, были уменьшены ответчиком на 64000 руб. и на 39300 руб. соответственно (т.1 л.д.72-83).

Ответчиком оказанные услуги оплачены частично, а именно, счет № 4 оплачен в сумме  66250 рублей, счет № 5 – в сумме 38500 рублей.

Согласно  расчету истца задолженность ответчика составила 100 900 руб.

04.10.2023г. истцом в адрес ответчика направлена претензия с требованием об оплате счетов №№4,5 в полном объеме, которая последним оставлена без удовлетворения. 

Поскольку оказанные медицинские услуги ответчик оплатил не полностью, истец и обратился в арбитражный суд с настоящим иском о взыскании задолженности за оказанные медицинские услуги и процентов за пользование чужими денежными средствами.

Проверив материалы дела, рассмотрев доводы апелляционной жалобы, оценив по правилам, предусмотренным ст. 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства, апелляционный суд считает, что решение суда первой инстанции законно, обоснованно, отмене либо изменению не подлежит по следующим основаниям. 

По смыслу ч.ч. 1,2 статьи 65 АПК РФ обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права; каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основание своих требований и возражений.

По смыслу ст. 310, п. 1 ст. 779 п. 1 ст. 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги; заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг; односторонний отказ от исполнения обязательств не допускается, кроме случаев, предусмотренных законом или соглашением сторон. 

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях утвержден приказом Минздрава России № 786н от 31.07.2020г. Согласно п.10 Приказа Минздрава России № 786н от 31.07.2020г., медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций. 

Как следует из представленных ответчиком актов медико-экономических экспертиз, при медицинской экспертизе представленных счетов и медицинских карт клиники ООО «Реал Клиник», выявлены нестраховые случаи: назначение услуг без медицинских показаний, множественные противоречия в записях, несоответствие номеров зубов, выставленных к оплате и подтверждающих факт оказания услуги именно обозначенному застрахованному, отсутствие фактов подтверждения оказанных медицинских услуг, частичное отсутствие описания: объективного статуса, локального статуса, этапов лечения, лекарственных препаратов, применяемых при лечении, прицельные рентгенологические снимки невозможно идентифицировать: не указаны ФИО, дата снимка, номер зуба; выставление в счет большего объема услуг, чем фактически оказанного, установленные и предъявленные к оплате диагнозы не подтверждены обязательными клинико-инструментальными методами обследования в нарушении клинических рекомендаций и порядков и стандартов лечения, что нарушает требования, установленные договором на оказание медицинской помощи и законодательством РФ. 

В силу п. 3.9 договора результаты экспертных действий, указанные в разделе 4, 5, 6, 7 настоящего договора, оформляются актом медико-экономической экспертизы  (далее - МЭЭ). Исполнитель обязан рассмотреть представленный акт экспертизы в течение 15 рабочих дней с момента получения. 

Поскольку доказательств направления счета № 4 и Акта №04 от 30.04.2023 на сумму 135700 руб. истец в суд не представил, то заявление ответчика о том, что им были получены оригинал счета на оплату №4 от 30.04.2023г. на сумму 130 250 руб. , по которому проведена МЭЭ, не опровергнуто ( т.1, л.д.80).

По истечению указанного срока, в случае отсутствия /не получения заказчиком мотивированного отказа в письменном виде со стороны исполнителя, акт экспертизы считается согласованным и принятым исполнителем без возражений. 

Принятый исполнителем акт экспертизы является основанием снижения заказчиком суммы оплаты очередного счета на сумму услуг, не подлежащих оплате в соответствие с актом экспертизы. 

После корректировок 31.08.2023г. на электронный адрес realklinik07@ mail.ru ответчик повторно направил истцу медико-экономической экспертизы. Письменных мотивированных возражений в сроки, предусмотренные пунктом 3.9 договора, истцом   получено не было. 

При таких обстоятельствах по условиям договора (пункт 3.9 договора) Акты медико-экономической экспертизы: № 3361 от 23.06.2023г. и № 3362 от 18.07.2023г., в соответствии с которыми  суммы оплаты были снижены, считаются  согласованными и принятыми исполнителем без возражений. 

Доводы апелляционной жалобы, что МЭЭ проведена с нарушениями условий  договора несостоятельны и основаны на неверном толковании условий договора, которым не предусмотрено направление исполнителю официального запроса на предоставление первичной медицинской документации. 

Возражая против выводов МЭЭ, исполнитель не лишен был возможности направить мотивированный отказ в согласовании Актов экспертиз и приложить в подтверждение своих возражений соответствующие медицинские документы. Не соглашаясь с действиями заказчика по снижению суммы оказанных услуг, истец вопреки требованиям ч. 1 ст.65 АПК РФ не обосновал правомерность своих требований и оказания услуг в соответствии с условиями ДМС на удержанную заказчиком сумму, заключения специалистов, позволяющих суду усомниться в результатах  МЭЭ, требующих специальных познаний, в материалы дела не представил.

Согласно пункту 5.2 договора экспертиза осуществляется представителем заказчика, имеющим высшее медицинское образование и соответствующую доверенность, выданную заказчиком, на право проведения экспертизы, путем проверок записей в первичной медицинской документации застрахованных и другой документации (регистрационных журналов подразделений исполнителя, учетно-отчетной документации исполнителя и пр.), а также путем получения от исполнителя, его врачей и среднего медицинского персонала устных, а при необходимости и письменных разъяснений. 

Ссылка истца на гарантийные письма отклоняется апелляционным судом, поскольку пунктом 3 указанных писем также предусмотрено, что АО «АльфаСтрахование» оставляет за собой право проводить МЭЭ объемов, сроков и качества оказанных медицинских услуг, а также удерживать денежные средства по результатам проведенной экспертизы.

В связи с тем, что материалами дела не подтверждается наличие оснований для взыскания с ответчика суммы задолженности, то требования о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами, носящие акцессорный характер, также правомерно не подлежали удовлетворению.

Учитывая изложенное, разрешая спор, суд правильно определил юридически значимые обстоятельства, дал правовую оценку установленным обстоятельствам и постановил законное и обоснованное решение. Выводы суда соответствуют обстоятельствам дела. Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену решения, судом допущено не было.

По правилам ч.1 ст. 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по иску и по апелляционной жалобе относятся на истца, как на сторону, не в пользу которой принят судебный акт.

Руководствуясь статьями 110, 176, 226-229, 266 - 268, пунктом 1 статьи 269, статьями 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

 

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 14 февраля 2024 года по делу № А40-282032/23 оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев в Арбитражный суд Московского округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

          Судья:                                                                                                      М.С. Кораблева