/

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А20-4188/2016

г. Краснодар

18 января 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена 11 января 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме  18 января 2018 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Воловик Л.Н., судей Драбо Т.Н. и Черных Л.А., при участии в судебном заседании                                от заявителя – общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481) – Петрова С.Е. (доверенность от 18.12.2017), в отсутствие заинтересованного лица – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ИНН 0711026775,                          ОГРН 1020700001794) и третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора – Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 1» г. Нальчик, надлежаще извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе посредством размещения информации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.05.2017 (судья Паштова М.Х.) и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.09.2017 (судьи Егорченко И.Н., Луговая Ю.Б., Сулейманов З.М.) по делу № А20-4188/2016, установил следующее.

ООО «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республики (далее – общество, страховая организация) обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – фонд) о взыскании убытков, причиненных вследствие неуплаты денежных средств за оказанные третьими лицами медицинские услуги, в размере 1 571 984 рублей 61 копейки.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ЗБУЗ «Городская клиническая больница № 1» (далее – больница, медицинское учреждение).

Решением от 19.05.2017, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции от 28.09.2017, суд удовлетворил заявленное обществом требование. Судебные акты мотивированы тем, что обязанность фонда выплатить страховой медицинской организации денежные средства обусловлена фактом оказания медицинской организацией застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в связи с чем суд первой инстанции пришел к выводу о доказанности истцом факта причинения  ему убытков в размере 1 571 984 рублей 61 копейки в виде денежных средств за оказанные третьим лицом медицинские услуги, взысканные с истца в судебном порядке.

В кассационной жалобе фонд просит отменить судебные акты, принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении заявленного обществом требования. Податель кассационной жалобы полагает, что суды неправильно применили нормы права, а выводы судов не соответствуют установленным по делу обстоятельствам. По мнению фонда, общество не доказало несение расходов за счет собственных средств, в связи с выполнением или невыполнением фондом обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; суды не установили все имеющие значение для правильного рассмотрения дела обстоятельства.

В отзыве на кассационную жалобу общество просит оставить без изменения обжалуемые судебные акты, полагая, что они приняты в соответствии с действующим законодательством и обстоятельствами дела.

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва, выслушав представителя общества, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что кассационная жалоба удовлетворению не подлежит, по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, общество и фонд заключили договоры от 17.01.2014 № 10, 02.02.2015 № 6 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которых фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.23 договоров страховая компания обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля

10 января 2013 года ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (правопредшественник ООО «Росгосстрах-Медицина») и медицинское учреждение                     в соответствии со статьей 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ                                «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»                                 (далее – Закон № 326-ФЗ) заключили договор № 1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (ОМС), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС, а организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

За оказанную в декабре 2014 года медицинскую помощь медицинское учреждение предъявило обществу к оплате 33 844 311 рублей 50 копеек. Из указанной суммы страховая организация отказала больнице в оплате 1 025 случаев обращений граждан на сумму 18 159 792 рубля 90 копеек, сославшись на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением комиссии.

Не согласившись с отказом, учреждение обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском о взыскании с общества 18 159 792 рублей                  90 копеек задолженности за медицинские услуги, оказанные в декабре 2014 года                          (дело № А20-371/2015). В ходе рассмотрения  дела № А20-371/2015 проведена медико-экономическая экспертиза объемов и стоимости оказанных медицинских услуг                                 за 4 квартал 2014 года, которой установлено несоответствие предъявленного объема оказанных  медицинских услуг фактическому объему   на сумму 2 245 685 рублей                                     30 копеек.  

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 03.05.2015 по делу № А20-371/2015 с ответчика в пользу истца взыскано 13 668 524 рубля 77 копеек долга, в удовлетворении остальной части иска отказано.  Указанное решение исполнено обществом в полном объеме. Согласно указанному решению в  4 квартале 2014 года больница предъявила к оплате                               93 283 394 рубля 40 копеек, при том, что подтвердила оказание  медицинских услуг на 91 037 708 рублей 77 копеек. Общество в 4 квартале  произвело оплату за оказанные медицинские услуги  в сумме  77 369 184 рублей. Решением суда по                                         делу № А20-371/2015  с общества в пользу медицинского учреждения  взыскана разница (13 668 524 рубля 77 копеек) между суммой оказанных (91 037 708 рублей 77 копеек) и оплаченных (77 369 184 рублей) услуг.

12 января 2015 года общество и медицинское учреждение заключили договор                       № 070515  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на основании которого медицинское учреждение предъявило обществу к оплате 31 315 193 рубля 70 копеек за оказанные услуги в апреле 2015 года, из которых обществом принято к оплате 31 298 673 рубля 30 копеек, в оплате  16 520 рублей                            40 копеек отказано, а также удержано из суммы оплаты 2 245 692 рубля 30 копеек за                           4 квартал 2014 года.

Не согласившись с действиями общества по удержанию денежных средств                              в сумме 2 245 692 рублей 30 копеек, больница обратилась в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском о взыскании с общества  стоимости оказанных услуг за                                   апрель 2015 года в полном объеме  (дело № А20-3641/2015).

Решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.01.2016                  по делу № А20-3641/2015, оставленным без изменения постановлениями Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.06.2016 и Арбитражного суда Северо- Кавказского округа от 31.08.2016, требования медицинского учреждения удовлетворены, с общества в пользу больницы взыскано 2 245 692 рубля 30 копеек основного долга,                        82 753 рубля 75 копеек пеней и 34 642 рубля расходов по уплате государственной пошлины. Суды исходили из того, что спорная сумма должна быть уплачена обществом за медицинские услуги, оказанные учреждением в апреле 2015 года. Основания для удержания этой суммы в связи с тем, что ранее, за 4 квартал 2014 года, учреждение необоснованно предъявляло ее обществу к оплате, отсутствуют, поскольку фактически общество эту сумму учреждению не  уплатило.

Платежным поручением от 06.07.2016 № 1615 общество перечислило больнице взысканную по делу № А20-3641/2015 задолженность, тем самым исполнив решение суда.

Поскольку из удержанной в 2015 году суммы (2 245 692 рубля 30 копеек)                           70% денежных средств перечислены фонду, общество обратилось к фонду с претензией, в которой просило возместить убытки в размере 1 571 984 рубля 61 копейку, образовавшиеся в результате исполнения решения Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики по делу № А20-3641/2015.

Письмом от 18.11.2016 (исх. № 3/93) фонд отказался возвратить обществу спорную сумму. 

Полагая, что невыполнение фондом обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования повлекло причинение обществу убытков,  страховая организация обратилась в арбитражный суд с исковым заявлением.

Судебные инстанции всесторонне и полно исследовали фактические обстоятельства по делу, оценили представленные доказательства и доводы участвующих в деле лиц в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и сделали правильный вывод об обоснованности заявленного обществом требования. При этом судебные инстанции правомерно руководствовались следующим.

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования. 

Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом (часть 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее – целевые средства).

В соответствии с частями 7 и 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи, застрахованным в системе ОМС, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Суды установили, что на основании заключенного с обществом договора                               от 12.01.2015 № 070515, медицинское учреждение в апреле 2015 года  оказало медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 31 298 673 рубля 30 копеек (31315193 рубля 70 копеек – 16 520 рублей 40 копеек). Таким образом, у общества возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинским учреждением. Из предъявленных обществу к оплате за оказанные  в апреле 2015 года  услуги  31 315 193 рублей 70 копеек,  общество  уплатило 31 298 673 рубля 30 копеек, отказало в оплате 16 520 рублей 40 копеек, а также удержало из суммы оплаты, подлежащей уплате за апрель 2015 года  2 245 692 рубля 30 копеек за 4 квартал 2014 года по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи проведенной обществом в апреле 2015 года.

Сделав вывод о необоснованном удержании обществом  2 245 692 рублей                             30 копеек за 4 квартал 2014 года из  подлежащей уплате за апрель 2015 года  медицинскому учреждению суммы денежных средств за оказанную им медицинскую помощь застрахованным лицам, суды обоснованно учли отсутствие оснований для  возврата обществу медицинским учреждением спорной суммы за  4 квартал 2014 года, необоснованность её удержания обществом из подлежащей уплате  медицинскому учреждению суммы денежных средств за оказанную последним  медицинскую помощь застрахованным лицам в апреле 2015 года. Указанные обстоятельства установлены вступившими в законную силу судебными актами арбитражного суда по                                   делам  № А20-371/2015 и А20-3641/2015.

Согласно статье 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

Судебные инстанции, установив,  что денежные средства в сумме  2 245 692 рублей 30 копеек должны быть уплачены обществом медицинскому учреждению за оказанные им медицинские услуги в апреле 2015 года; у общества отсутствовали основании для удержания этой суммы, поскольку фактически за 4 квартал 2014 года эту сумму не уплатило медицинскому учреждению; решением арбитражного суда по                                                делу № А20-3641/2015, исполненным обществом (платежное поручение от 06.07.2016                       № 1615)  с общества в пользу больницы взыскано 2 245 692 рубля 30 копеек;                              70% (1571 984 рубля 61 копейку) денежных средств от необоснованной удержанной суммы  (2 245 692 рубля 30 копеек) общество перечислило фонду; общество обращалось к фонду с заявлением о предоставлении из  нормированного страхового запаса средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, сделали правильный вывод о доказанности обществом факта причинения ему убытков в                                размере 1571 984 рублей 61 копейки и обоснованности заявленного им требования о взыскании убытков с фонда.  Документально данный вывод фонд не опроверг.

Довод фонда о том, что заявленное обществом требование на возмещение средств в рамках рассматриваемого спора не относится к случаям, установленным нормами Закона № 326-ФЗ для оплаты оказанной медицинской помощи или предоставления недостающих для оплаты денежных средств, был предметом исследования судов первой и апелляционной инстанции и получил надлежащую правовую оценку.

Доводы кассационной жалобы выводы судов не опровергают, направлены на переоценку доказательств о фактических обстоятельствах, установленных судами, переоценка которых не входит в полномочия суда кассационной инстанции.

Нормы права применены судами правильно. Нарушения процессуальных норм, влекущие безусловную отмену обжалуемых судебных актов (статья 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации), не установлены.

Основания для удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 274, 286 – 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.05.2017 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.09.2017                          по делу № А20-4188/2016 оставить без изменения, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий                                                                                      Л.Н. Воловик

Судьи                                                                                                                     Т.Н. Драбо

                                                                                                                                Л.А. Черных