АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

                                                

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

Дело № А83-19898/2019

14 апреля 2021 года

город Калуга

          Резолютивная часть постановления оглашена  13 апреля  2021 года.

          Постановление в полном объеме изготовлено  14 апреля  2021 года.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего 

судей

Ипатова А.Н.,

Ахромкиной Т.Ф.,

ФИО1,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи

при участии в заседании:

ФИО2,

от заявителя жалобы:

ООО «Медгарант»:

от ООО «СМК «КРЫММЕДСТРАХ»: 

от ТФОМС Республики Крым:

от иных участвующих в деле лиц:

не явился, извещен надлежаще;

ФИО3  – представитель, 

доверенность от 23.12.2020;

ФИО4  – представитель, 

доверенность от 12.03.2021;

не явились, извещены надлежаще;

рассмотрев в открытом судебном заседании путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Двадцать первого арбитражного апелляционного суда кассационную жалобу ООО «Медгарант»  на решение Арбитражного суда Республики Крым от 02.09.2020 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 30.11.2020  по делу  №А83-19898/2019,

                                                   УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «КРЫММЕДСТРАХ» (далее - Страховая компания, истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Медгарант» (далее - Медицинская организация, ответчик) о взыскании 4279263,80 рублей. Исковые требования мотивированы наличием задолженности, возникшей в результате невозврата авансирования медицинской помощи в размере 603722,00 рубля. Кроме того, истцом начислены санкции по актам экспертиз качества медицинской помощи в размере 3675541,80 рублей (с учетом заявления об уточнении исковых требований, принятого судом).

Медицинская организация обратилась в Арбитражный суд Республики Крым со встречным исковым заявлением к Страховой компании о взыскании 87129,00 рубля. Встречные исковые требования мотивированы нарушением Страховой компанией условий договора в части перечисления денежных средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, а также необоснованным применением санкций по результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи.

Определением Арбитражного суда Республики Крым от 21.11.2019 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее - Фонд, третье лицо).

Решением Арбитражного суда Республики Крым от 02.09.2020, оставленным без изменения постановлением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 30.11.2020, исковые требования удовлетворены, в удовлетворении встречных исковых требований отказано.

Не согласившись с вышеуказанными судебными актами, ссылаясь на их незаконность и необоснованность, ООО «Медгарант»  обратилось с кассационной жалобой, в которой просит обжалуемые решение и постановление отменить, принять по делу новый судебный акт, об отказе в удовлетворении требований по первоначальному иску, удовлетворить встречные исковые требования.

В судебном заседании суда кассационной инстанции представители ООО «СМК «КРЫММЕДСТРАХ» и ТФОМС Республики Крым возражали на доводы кассационной жалобы, считают обжалуемые судебные акты законными и обоснованными, просили оставить их без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Заявитель иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, в суд округа не явились. Дело рассмотрено без их участия в порядке, предусмотренном ст. 284 АПК РФ.

Проверив законность обжалуемого судебного акта, правильность применения норм материального и процессуального права в пределах, установленных статьей 286 АПК РФ, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав представителя заявителя, судебная коллегия кассационной инстанции считает необходимым апелляционное постановление оставить без изменения в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, между Страховой компанией и Медицинской организацией 23.03.2018  заключен договор N 107 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор), по типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», согласно которому Медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 10 Договора срок его действия продлен на 2019 год.

Согласно пункту 4.1 Договора Страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных Медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Согласно пункту 4.2 Договора Страховая компания направляет Медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 4.3 Договора предусмотрена обязанность Страховой компании проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Пунктом 5.4 Договора установлена обязанность Медицинской организации предоставлять Страховой компании сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов, плановых и фактических сроков оказания медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии), подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в сроки, определенные порядком организации контроля, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, в том числе информацию о сроках ожидания медицинской помощи в организации.

Пунктом 5.5 Договора установлена обязанность Медицинской организации направлять в Страховую компанию в срок до 10 числа текущего месяца заявку на авансирование в размере до 50% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего Договора (в случае периода действия Договора менее трех месяцев).

Согласно пункту 15 Договора при его расторжении стороны производят окончательный расчет в течение 10 дней после прекращения действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется Страховой компанией в территориальный фонд (Фонд).

Истцом во исполнение условий Договора, на основании направленной ответчиком заявки на авансирование за апрель 2019 года, перечислена сумма в размере 634300,00 рубля по платежному поручению от 30.04.2019 N 1626.

Ответчик предоставил истцу следующие документы:

- счет от 06.05.2019 N 4 и реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за апрель 2019 года на сумму 626646,20 рублей;

- счет от 03.06.2019 N 5 и реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за май 2019 года на общую сумму 1095708,60 рублей.

По результатам проведенного медико-экономического контроля, истцом составлены Акты N 20566 от 06.05.2019, N 21252 от 13.06.2019, N 21256 от 13.06.2019 и N 21266 от 13.06.2019, сумма по отклоненным случаям лечения по которым составила 1691776,80 рублей (код дефекта 5.3.2.), сумма принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за апрель и за май 2019 года составила 30578,00 рубля.

Разница между авансом за апрель 2019 года в сумме 634300,00 рубля и принятыми реестрами счетов за апрель - май 2019 года на сумму 30578,00 рубля и составляет 603722,00 рубля.

Полагая вышеуказанную сумму переавансированием, истец обратился в адрес ответчика с письмами исх. N 1942 от 14.05.2019, N 2486 от 19.06.2019, N 2834 от 11.07.2019, N 3406 от 15.08.2019 с просьбой произвести возврат денежных средств, которая оставлена ответчиком без ответа и удовлетворения.

Кроме того, истец просит взыскать санкции по актам экспертиз качества медицинской помощи в размере 3675541,80 рублей.

Вышеизложенное послужило основанием для обращения Страховой компании в арбитражный суд с настоящим иском.

Полагая необоснованным применение санкций по результатам экспертиз качества медицинской помощи и отсутствие оплаты за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, ответчик обратился в суд со встречным исковым заявлением о взыскании 87129,00 рубля.

По мнению суда округа, разрешая спор, руководствуясь ст.ст.3,4,9 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование (далее - ОМС), суды первой и апелляционной инстанций в полном объеме исследовали представленные доказательства, дали им правильную юридическую оценку и пришли к обоснованному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований, при этом правомерно исходили из следующего.

Как следует из материалов дела, ООО «Медгарант» включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Республики Крым, действует на основании Уведомления N 1690 от 28.02.2017 об осуществлении видов деятельности из числа указанных в части 1 статьи 12 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности», осуществление которых на территории Республики Крым и г. Севастополя допускается с 01.06.2015 без получения лицензии, зарегистрированного Территориальным органом Росздравнадзора по Республике Крым и городу федерального значения Севастополю.

Согласно пункту 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и суммы, счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

В соответствии со статьей 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда ОМС N 230 от 01.12.2010 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавшим до 28.06.2019, и приказом N 36 от 28.02.2019 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действующим с 29.06.2019.

Из анализа представленных в материалы дела документов следует, что Договор, заключенный сторонами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с 01.01.2020 прекратил свое действие в связи с окончанием срока его действия.

Согласно пункту 15 Договора, при его расторжении стороны производят окончательный расчет в течение 10 дней после прекращения действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется страховой медицинской организацией в территориальный фонд.

Представленные ответчиком доказательства оказания услуг не приняты истцом, составлены акты об отклонении случаев лечения, в связи с чем разница между принятыми истцом случаями оказания медицинской помощи застрахованным лицам (на сумму 30578,00 рубля) и суммой авансирования (634300,00 рубля) составила 603722,00 рубля и заявлена истцом ко взысканию.

Доказательства того, что на всю сумму выданного на апрель 2019 года истцом аванса были приняты к оплате счета, ответчик не имеет, суду не представил.

Из анализа норм действующего законодательства в сфере медицинского страхования усматривается, что разница между суммой перечисленных страховой медицинской организацией средств на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и суммой принятых к оплате реестров счетов на меньшую сумму, является переавансированием медицинской организации.

Принимая во внимание то, что заключенный сторонами Договор расторгнут, целевые денежные средства ОМС подлежат возврату в бюджет территориального фонда ОМС.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций пришли к правомерному выводу о том, что с ответчика в пользу истца подлежит взысканию сумма в размере 603722,00 рубля.

Кроме того, истец просит взыскать санкции по актам по результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи в сумме 3675541,80 рублей.

Согласно части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Код дефекта 4.1 «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин» указан в Приложении N 41 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год от 26.12.2018 и Приложении N 8 к Приказу N 230).

Санкция за данное нарушение, согласно указанного Приложения к Тарифному соглашению, предусмотрена в виде неоплаты или уменьшении оплаты медицинской помощи в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Анализ представленных в материалы дела актов свидетельствует о правомерности указания экспертом качества медицинской помощи кода дефекта 4.1 и, как следствие, применение санкции за данное нарушение, установленное в Приложении к Тарифному соглашению.

Доводы ответчика о необходимости исследования документов в Медицинской организации правомерно отклонены судом апелляционной инстанции, поскольку в соответствии с пунктом 52 Приказа N 230, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, в том числе в электронном виде при использовании электронной медицинской карты, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Согласно пункту 53 Приказа, а также в соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Указание на необходимость ознакомления с документацией в месте ее нахождения указанные нормы не содержат.

Таким образом, требования истца о взыскании санкций по актам экспертиз качества медицинской помощи в сумме 3675541,80 рублей правомерно удовлетворены судами обеих инстанций (расчет проверен и признан арифметически и методологически верным).

Рассмотрев встречное требование о взыскании 87129,00 рубля, суды первой и апелляционной инстанций пришли к обоснованному выводу, что принцип конфиденциальности экспертов качества медицинской помощи никак не может быть соблюден в случае проведения экспертиз качества медицинской помощи в помещении Медицинской организации, поскольку будут нарушаться права эксперта.

Принимая решение об отказе в удовлетворении встречных исковых требований, суды, руководствуясь нормами действующего законодательства в сфере медицинского страхования и условиями Договора, пришел к выводу, что совокупностью представленных в материалы дела доказательств подтверждается правильность указания Страховой компанией кода дефекта 4.1, в связи с чем встречные исковые требования правомерно признаны не подлежащими удовлетворению.

Как верно указано судом апелляционной инстанции, акты медико-экономического контроля, на которые ссылается Медицинская организация, не были предметом рассмотрения по данному делу, так как Медицинская организация во встречном иске не заявляла требований о взыскании со Страховой компании денежных средств по отклоненным по результатам медико-экономического контроля случаям лечения, по которым ни экспертиза качества медицинской помощи, ни медико-экономическая экспертиза не проводятся.

Доводы заявителя жалобы о том, что Договором истцу не предоставлена возможность в одностороннем порядке устанавливать процедуру доступа к медицинской документации, о том, что судом не установлен факт давления Медицинской организации на экспертов качества медицинской помощи, о необоснованном отказе Фонда в рассмотрении претензии N 51 от 21.05.2019,  были предметом исследования судов первой и апелляционной инстанции, им дана надлежащая оценка, с которой соглашается суд округа. Оснований для переоценки не имеется.

Каких-либо доводов, основанных на доказательствах, которые имели бы юридическое значение для вынесения судебных актов по существу, влияли бы на оценку законности и обоснованности обжалуемых судебных актов, либо опровергали выводы арбитражных судов, кассационная жалоба не содержит. 

При изложенных обстоятельствах суд кассационной инстанции, не находит оснований для отмены оспариваемых судебных актов, полагая их принятыми в соответствии с нормами материального и процессуального права.

Руководствуясь п. 1 ч. 1 ст. 287, ст. 289  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Крым от 02.09.2020 и постановление Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 30.11.2020  по делу              №А83-19898/2019 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.  

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в двухмесячный срок со дня вынесения  в судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, установленном  ст. 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий А.Н. Ипатов

Судьи Т.Ф. Ахромкина  

 ФИО1