АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

150999, г. Ярославль, пр. Ленина, 28  http://yaroslavl.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А82-2127/2019

г. Ярославль

29 мая 2019 года

Резолютивная часть решения оглашена  29 мая 2019 года.

Арбитражный суд Ярославской области в составе судьи  Танцевой В.А. 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кабановой А.С.

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление  Негосударственного учреждения здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Ярославль Открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

к  Акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

о   взыскании   107533.10  руб.,

третье лицо – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области

при участии

от истца – ФИО2 по доверенности № 157 от 09.01.2019 г., ФИО3 по доверенности № 156 от 09.01.2019 г. 

от ответчика – ФИО4 по доверенности № 216 от 03.04.2019 г. 

от третьего лица – не явились

установил:

Негосударственное учреждение здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Ярославль Открытого акционерного общества "Российские железные дороги" обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о  87 321,73 руб. задолженности по договору № 11 от 01.01.2016 г. за период с 01.10.2016 по 31.01.2017, 20 211,37 руб. пени  по состоянию на 28.12.2018, с продолжением начисления по пени фактической оплаты долга.

Определением арбитражного суда от 11.02.2019 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса РФ, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области.

Определением от 05.04.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Истец в судебном заседании поддержал требования в полном объеме, пояснил, что договор был заключен, лимиты выделялись.

Ответчик требования истца не признал, представил отзыв на иск, пояснил, что по объему и качеству претензий нет, полагает, что вина ответчика отсутствует, неустойка не подлежит взысканию. Указал, что оплата страхового случая является превышением лимитов, выделенных Территориальным фондом, оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствие с заключенным договором ответчик обязан оплачивать медицинскую помощь в указанных пределах. В части неустойки ответчик пояснил, что расчет математически произведен правильно, просит применить ст. 333 ГК РФ.

Третье лицо письменную позицию не представило.

В судебном заседании объявлялся перерыв.

После перерыва судебное заседание продолжено.

Изучив материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, Между НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД» (медицинская организация) и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая  медицинская организация) заключен договор №11 от 01.01.2016 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В соответствии с пунктом 1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании»).

В силу пункта 4.1 Договора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением   комиссии   по   разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение договора № 11 от 01.01.2016 г.истцом была оказана медицинская помощь.

В соответствии с п. 5.6. Договора истцом выставлены счета № 1 от 09.01.2017 на сумму 8 962 650,60 руб., №3249 от 05.12.2016 на сумму 3 461 724,85 руб., № 126 от 06.02.2017 на сумму 1 423 986,46 руб., № 439 от 06.03.2017 на сумму 3 866 452,23 руб. ответчику за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. До настоящего времени счета не оплачены.

Претензией от 01.02.2017 № 427 истец просил погасить образовавшуюся задолженность в размере 80 171,73 руб.

Ответчик письмом № Гмф/048-223 от 28.02.2017 года отклонил претензию в полном объеме. ТФОМС ЯО решением № 2923 от 31.05.2017 года указал «Вопрос об установлении источника финансового обеспечения, оказанной сверх установленных объемов медицинской помощи, находится в стадии рассмотрения».

Ответчиком отказано в оплате оказанной НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД» медицинской помощи по ОМС по акту медико-экономического контроля № 71 от 13.01.2017, по акту МЭК № 275 от 12.04.2017 по коду ошибки «5.3.2.» (превышение распределенного объема) на общую сумму 87321,73 руб. (Восемьдесят семь тысяч триста двадцать один рубль 73 коп.)

По данным истца задолженность ответчика по оплате стоимости оказанных медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию по счетам № 1 от 09.01.2017, №3249 от 05.12.2016, № 126 от 06.02.2017, № 439 от 06.03.2017 по состоянию на 29.12.2018 г. составила 87321,73 руб.

Поскольку добровольно ответчик денежные средства истцу выплачивать отказывается, истец обратился в суд с иском о взыскании задолженности.

Изучив материалы дела, суд считает требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям. 

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 10 Закона N 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона N 323-ФЗ).

Как предусмотрено в части 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Факт оказания истцом медицинских услуг застрахованному лицу на сумму 87 321,73 руб. установлен судом, подтверждается материалами дела и ответчиком не оспаривается. Возражений по объему и качеству оказанной услуг ответчиком в материалы дела не представлено.

Отказывая медицинской организации в оплате оказанных медицинских услуг, Страховая компания сослалась на превышение истцом согласованных объемов оказания медицинской помощи.

Превышение объемов медицинской помощи не может служить основанием для отказа в иске.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, предусмотрено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, подлежат корректировке при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача.

Ответчик не оспаривает факт оказания медицинской организацией медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Доказательств того, что медицинская помощь не оказана истцом или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, ненадлежащего качества или в ином объеме, отличном от заявленного в иске, в материалы дела не представлено.

Оказанные истцом в 2016 и 2017 году медицинские услуги сверх установленного объема финансирования являются страховыми случаями, и, соответственно, подлежат оплате в заявленном размере.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Основной функцией медицинских организаций является оказание медицинской помощи застрахованным лицам. При этом ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, и они обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.

При таких обстоятельствах превышение объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным (сверх установленного объема финансирования) не может служить основанием для отказа истцу в оплате оказанных им услуг. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования. В условиях, когда планируемый по программе обязательного медицинского страхования объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение лечебным учреждением такого объема не может быть отнесено на финансовые результаты его деятельности.

Следует также учесть, что в силу части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Таким образом, превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Аналогичная правовая позиция изложена в Определении верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218.

Учитывая изложенное, суд считает доводы ответчика необоснованными, требования истца подлежащими удовлетворению в заявленном объеме.

Также истцом заявлено требование о взыскании 20 211,37 руб. за период с 26.01.2017 по 28.12.2018 и продолжении начисления пени по день фактического исполнения обязательства.

Согласно ч.7 ст.39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Требование о продолжении начисления пени с 29.12.2018 по день фактической оплаты долга признается судом соответствующим разъяснениям, данным в п. 65 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств", подлежащим удовлетворению.

Соответственно, требования истца о взыскании неустойки за период по 28.12.2018 и далее по день исполнения обязательства являются обоснованными.

Ходатайство ответчика о применении ст. 333 ГК РФ отклонено судом как необоснованное.

Оснований для применения ст. 333 ГК РФ суд не усматривает.

В силу статьи 110 АПК РФ расходы по оплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с  Акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) в пользу  Негосударственного учреждения здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Ярославль Открытого акционерного общества "Российские железные дороги" (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>) 87 321,73 руб. задолженности, 20 211,37 руб. пени, 4225,99 руб. расходов по оплате госпошлины.

Продолжить начисление пени на сумму задолженности начиная с 29.12.2018 г. по день фактической оплаты долга. Начисление неустойки производить на сумму неисполненного обязательства в размере 1/300 ключевой ставки Банка России за каждый день просрочки.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ярославской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет»,  через систему «Мой арбитр» (http://my.arbitr.ru).

Судья

Танцева В.А.