АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А15-2004/2019

17 сентября 2019 года

г. Махачкала

 

Резолютивная часть решения объявлена 11 сентября 2019 года.

Решение в полном объеме изготовлено 17 сентября 2019 года.

 

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Хавчаевой К.Н., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

ООО Медицинский центр "Женское здоровье"

к Акционерному обществу ВТБ Медицинское страхование

о взыскании 1 407 132,2 руб.,

при участии в заседании представителей согласно протоколу, 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО Медицинский центр "Женское здоровье" (далее – центр) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к Акционерному обществу ВТБ Медицинское страхование (далее – общество) о взыскании 1407132,2 руб., из которых 1 359 409,92 руб.  основного долга за оказанные медицинские услуги по договору №168 от 31.12.2014 и 47 722,28 руб. неустойки.

            Исковые требования мотивированы тем, что центром оказаны услуги в рамках обязательного медицинского страхования по договору от 31.12.2014, стоимость которых обществом не оплачена. Ненадлежащее исполнение договорных обязательств по оплате стоимости оказанных услуг послужило основанием для обращения общества в арбитражный суд с настоящим иском.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования РД (далее также – фонд, ТФОМС). 

Ответчик и третье лицо отзывами на исковое заявление с требованиями не согласились, просили в удовлетворении иска отказать, ссылаясь на выявленные нарушения при оказании центом услуг в рамках спорного договора, вследствие чего оказанные с нарушением услуги не оплачены.

В судебном заседании представители участвующих в деле лиц поддержали свои доводы, изложенные в иске и отзывах на него.

Выслушав пояснения представителей участвующих в деле лиц, исследовав материалы дела, суд исходи из следующего.

Как следует из материалов дела, 31.12.2014 между центром (медицинская организация) и обществом (страховая медицинская организация) заключен договор №168 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор №168), по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить  медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Сторонами заключены дополнительные соглашения к договору.

Судом установлено и сторонами не оспаривается, что в 2018 году центром оказана медицинская помощь застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС на сумму 17 459 011,57 руб., на оплату которых выставило обществу счета.

Сторонами также не оспариваемся, что обществом произведена оплата центру в размере 16 099 601,65 руб.

Считая отказ общества в выплате оставшейся суммы необоснованным, центр обратился к обществу с претензией, которая осталась без удовлетворения, что послужило основанием для обращения центра в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно статье 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т. п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

В силу статьи 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 ГК РФ установлено, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В силу статьи 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

На основании части 19 статьи 38 и части 11 статьи 39 Закона об ОМС формы типовых договоров утверждены приказами Минздрава России от 19.10.2011 №1030н и от 24.12.2012 №1355н.

В соответствии со статьей 39 Закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1). По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2). Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 5).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6).

В соответствии с пунктом 10 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2 статьи 42 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Сторонами согласовано в договоре №168, что:

- страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона (пункт 2.2 договора);

- получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1 договора);

- оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 05 числа каждого месяца включительно (в редакции дополнительного соглашения к договору от 11.05.2017 №5 – до 18 числа каждого месяца включительно) (пункт 4.1 договора);

- до 25 числа каждого месяца включительно (в редакции дополнительного соглашения к договору от 11.05.2017 №5 – до 31 числа каждого месяца включительно) направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации (пункт 4.2 договора);

- проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 5.3 договора).

            Возражая относительно предъявленных требований, общество со ссылкой на статьи 39, 40 и 41 Закона об ОМС, Порядок организации контроля и пункт 4.1 договора, а также на результаты медико-экономических экспертиз медицинских услуг, экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономического контроля (выявленные и зафиксированные в актах  5912 нарушений), просило отказать в удовлетворении требования. Кроме того, общество указало на несоблюдение центром предусмотренных статьей 42 Закона об ОМС мер для отмены в досудебном порядке примененных санкций. Обществом в материалы дела представлены реестры актов медико-экономической экспертизы (плановой) и акты, реестры актов медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой) и акты, акты медико-экономического контроля.

Фонд также мотивировал свои возражения ссылкой на приведенные обществом нормы, а также на исполнение своих обязательств перед центром по договору обществом, воспользовавшимся своим правом не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи при выявленных нарушениях центром договорных обязательств. Также фонд обратил внимание на то, что центр выбрал неверный способ защиты своих прав, не обжаловав оформленные в установленном порядке акты медико-экономической экспертизы.

Не соглашаясь с доводами ответчика и третьего лица, центр указывает на то, что размеры финансовых санкций подлежат определению в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а между сторонами не подписаны какие-либо дополнительные соглашения и приложения к договору, где согласовывались бы условия (перечень и размеры) неоплаты или неполной оплаты затрат истца на оказание медицинской помощи, а также уплаты истцом штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.  

Истцом не оспаривается наличие нарушений со своей стороны и обоснованность  актов медико-экономической экспертизы, а также наличие в договоре №168 условий, предусматривающих право ответчика не оплачивать или не полностью оплачивать затраты истца на оказание медицинской помощи в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 2.2 договора), однако, по мнению истца, сами размеры финансовых санкций и конкретные случаи их взыскания в договоре не определены. 

Истец считает договорное регулирование ключевым, и только детальная регламентация всех аспектов применения финансовых санкций в договоре дают возможность применять эти санкции, повторно в возражениях от 03.09.2019 указал, что по настоящему делу истец не пытается оспорить результаты МЭЭ, а утверждает о незаконности и неправомерности неоплаты денежных средств центру. 

Исследовав и оценив позиции сторон, суд соглашается с доводами ответчика и третьего лица и приходит к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований центра по следующим основаниям.

В силу статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС со страховыми медицинскими организациями. На основании типовой формы договора, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н, между центром и обществом заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 31.12.2014 №168.

Договором со ссылками на нормы Закона об ОМС и тарифное соглашение предусмотрено, что учет результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС является необходимым условием оплаты, поскольку размер оплаты уменьшается на сумму выявленных дефектов медицинской помощи.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

Договором предусмотрено право страховой организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС.

Согласно части 2 статьи 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

В соответствии с пунктом 1.4 приказа ФФОМС  от 18.11.2014 №200 «Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», действовавшего в спорном периоде, раздел «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организации штрафов за неоказание, несвоевременное оказание помощи ненадлежащего качества» содержит применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ ОМС, санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объектов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

В материалы дела фондом представлено тарифное соглашение от 15.12.2017, содержащее раздел «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организации штрафов за неоказание, несвоевременное оказание помощи ненадлежащего качества».

Таким образом, сторонами согласованы условия (перечень и размеры) неоплаты или неполной оплаты затрат истца на оказание медицинской помощи, а также уплаты истцом штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества путем использования отсылочных норм, что законом не запрещено. 

По сути, доводы истца сводятся к необходимости воспроизведения в договоре норм Закона об ОМС и тарифного соглашения, предусматривающих перечень оснований и размер неоплат и штрафов, что свидетельствует о формальном подходе истца и основано на неверном толковании и применении норм.

Приведенная истцом судебная практика судом отклоняется как основанная на иных фактических обстоятельствах.

Согласно статье 421 Гражданского кодекса РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора (часть 1), условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422) (часть 4).

Учитывая результаты проведенной ответчиком медико-экономической экспертизы, отраженной в актах, отсутствие спора со стороны истца в части наличия указанных в актах нарушений со своей стороны и обоснованности этих актов, принимая во внимание, что в силу части 1 статьи 4 Гражданского кодекса РФ никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения, суд не находит оснований для удовлетворения исковых требований и приходит к выводу о необходимости отказа в иске в полном объеме.

В соответствии со статьями 112 и 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, разрешаются вопросы распределения между сторонами судебных расходов. В связи с отказом в удовлетворении исковых требований судебные расходы по госпошлине относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 112, 167-170, 176- 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд  

 

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований отказать.

 

Решение суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Решение суда может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Ессентуки) в месячный срок со дня его принятия в порядке, определенном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Республики Дагестан.

            

Судья                                                                                                                                    К.Н. Хавчаева