АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ПОВОЛЖСКОГО ОКРУГА

420066, Республика Татарстан, г. Казань, ул. Красносельская, д. 20, тел. (843) 291-04-15

http://faspo.arbitr.ru   e-mail: info@faspo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции

Ф06-12452/2023

Дело № А57-592/2023

г. Казань

31 января 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена 24 января 2024 года.

Полный текст постановления изготовлен 31 января 2024 года.

Арбитражный суд Поволжского округа в составе:

председательствующего судьи Хисамова А.Х.,

судей Кормакова Г.А., Махмутовой Г.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии в судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи в Арбитражном суде Саратовской области представителя:

ТФОМС Саратовской области – ФИО2 (доверенность от 01.01.2024),

в отсутствие иных лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом,

рассмотрел в открытом судебном заседании кассационную жалобу Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

на решение Арбитражного суда Саратовской области от 11.07.2023 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.09.2023

по делу № А57-592/2023

по исковому заявлению Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Саратовской области, г. Саратов, о взыскании задолженности,

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, Правительство Саратовской области в лице комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, г. Саратов Министерство здравоохранения Саратовской области, г. Саратов, 

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, истец) обратилось в Арбитражный суд Саратовской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Саратовской области (далее - ООО «Капитал МС», ответчик) о взыскании задолженности по оплате 13 случаев ВМП по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 143 в размере 2 068 241 руб. 20 коп. и расходов по оплате государственной пошлины в размере 33 341 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Саратовской области, Правительство Саратовской области, Министерство здравоохранения Саратовской области.

Решением Арбитражного суда Саратовской области от 11.07.2023, оставленным без изменения постановлением Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.09.2023,  в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России обратилось в Арбитражный суд Поволжского округа с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на нарушение и неправильное применение судами норм права, просит обжалуемые судебные акты отменить.

Подробнее доводы заявителя изложены в кассационной жалобе.

В соответствии со статьей 153.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) судебное заседание проведено с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Саратовской области.

В судебном заседании представитель ТФОМС Саратовской области поддержал доводы, изложенные в отзыве на кассационную жалобу.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в том числе публично путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на официальных сайтах Арбитражного суда Поволжского округа и Верховного Суда Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, в связи с чем на основании части 3 статьи 284 АПК РФ кассационная жалоба рассматривается в их отсутствие, в порядке, предусмотренном главой 35 АПК РФ.

В представленном в материалы дела отзыве ответчик просил в удовлетворении кассационной жалобы отказать. 

Проверив в соответствии со статьей 286 АПК РФ законность обжалуемых судебных актов, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, судебная коллегия кассационной инстанции не находит оснований для их отмены в силу следующего.

 Как установлено судами и следует из материалов дела, между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 № 143, по условиям которого истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация (ответчик) обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

В силу пункта 5.6 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В связи с осуществлением высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) в 2019 году пациентам, застрахованным в ООО «Капитал МС» и ООО «РГС-Медицина», истцом поданы к оплате по ОМС счета от 31.12.2019 № 1912 в отношении пациентов, пролеченных в структурных подразделениях ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России: Клинике глазных болезней СГМУ, Клинике профпатологии и гематологии СГМУ, Научно-исследовательском институте травматологи, ортопедии и нейрохирургии СГМУ (далее - НИИТОН СГМУ) и реестры счетов от 31.12.2019 на оплату оказанных случаев медицинской помощи.

Саратовский филиал страховой компании провел медико-экономический контроль (далее - МЭК) по счетам и реестрам счетов, предъявленным Университетом за оказанную медицинскую помощь в стационарных условиях в период с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Однако страховая компания отказала истцу в оплате заявленных медицинских услуг, ссылаясь на предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

В соответствии с протоколом заседания Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) № 14 от 27.12.2019 для ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России уменьшены на декабрь 2019 года объемы медицинской помощи и финансовых средств, руководствуясь которыми страховой компанией сняты с оплаты и вышеприведенные случаи и финансовые средства в виду их превышения.

Истец, посчитав данный отказ неправомерным, обратился с настоящим иском в суд.

Суд первой инстанции и согласившийся с его выводами апелляционный суд, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок контроля), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 29.12.2018 № 143, принимая во внимание позицию правоприменительной практики, оценив представленные доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, пришди к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований, ссылаясь на то, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, являются условием договора и не могут быть изменены в одностороннем порядке; оплате подлежат не все случаи оказания медицинской помощи, а исключительно в рамках выделенных объемов; при этом предусмотрены правовые инструменты надлежащих способов защиты права, проведение обоснованной корректировки распределенного объема.

Как указали суды первой и апелляционной инстанций, по результатам МЭК, ООО «Капитал МС» применен код нарушений 6114 «Предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы», влекущий уменьшение оплаты на сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Таким образом, суды пришли к выводу, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Как следует из материалов дела и установлено судами, Университетом оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

Учитывая вышеизложенное, суды заключили, что страховая компания выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатило оказанную учреждением медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для него, в связи с чем у учреждения отсутствовало право требовать от общества оплаты спорной медицинской помощи, что соответствует правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, выраженной в определениях от 18.05.2023 № 309-ЭС22-28515, от 19.05.2023 № 309-ЭС23-973, от 07.06.2023 № 309-ЭС22-28224.

Суд округа выводы судов первой и апелляционной инстанций признает законными и обоснованными, при этом отмечает следующее.

Суды первой и апелляционной инстанции, разрешая дело, руководствовались положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), и, приняв во внимание факт оказания медицинской организацией медицинских услуг по территориальной программе ОМС на спорную сумму в надлежащем качестве и в спорном размере, признали правомерными требования медицинской организации, в связи с чем удовлетворили иск. 

Выводы судов судебная коллегия признает правомерными.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19 569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Определяя права и обязанности сторон по настоящему делу, суды приняли во внимание, что принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи, не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму выставлены медицинской организацией к оплате не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Таким образом, страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее, и правовых оснований для удовлетворения заявленных требований не имелось.

Разрешая дело, суды действовали в рамках предоставленных им полномочий и оценили обстоятельства по внутреннему убеждению, что соответствует положениям статьи 71 АПК РФ.

Доводы, приведенные в кассационной жалобе, подлежат отклонению, поскольку тождественны тем доводам, которые являлись предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, им дана надлежащая правовая оценка, касаются фактических обстоятельств, доказательственной базы по спору и вопросов их оценки, что выходит за пределы компетенции и полномочий суда кассационной инстанции, установленных статьями 286 - 288 АПК РФ.

Несогласие заявителя жалобы с выводами судов, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование к ним положений закона, не свидетельствует о неправильном применении судами норм материального и процессуального права

При таких обстоятельствах суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебных актов, не установлено.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289, 290 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Поволжского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Саратовской области от 11.07.2023 и постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 25.09.2023 по делу № А57-592/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

 

 

Председательствующий судья                                                              А.Х. Хисамов

 

Судьи                                                                                                                      Г.А. Кормаков

 

                                                                                                                      Г.Н. Махмутова