АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Герцена, д. 1 «а», Вологда, 160000

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А13-11265/2023

город Вологда

07 декабря 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена 05 декабря 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 07 декабря 2023 года.  

Арбитражный суд Вологодской области в составе судьи Баженовой Ю.М. при   ведении   протокола   судебного  заседания  секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по  заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская поликлиника № 4» о признании незаконным бездействия государственного учреждения территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области, с участием  в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед», 

при участии от общества ФИО2 по доверенности от 02.11.2022, от фонда ФИО3 по доверенности от 05.04.2033, от страховой компании ФИО4 по доверенности от 01.04.2023, 

у с т а н о в и л:

бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская поликлиника № 4» (далее – учреждение, поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Вологодской области о признании незаконным бездействия государственного учреждения территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (далее – фонд, ТФОМС).

Определением суда от 20 сентября  2023 года к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – АО «СК «Согаз-Мед», страховая компания, общество, медицинская организация).

В обоснование требований учреждение сослалось на нарушение фондом требований положений Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) по непроведению фондом повторной экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) на заключение ЭКМП от 27.12.2022 № 022963 Вологодского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» по направленной претензии от 31.01.2023.

Представитель заявителя в судебном заседании поддержал заявленные требования. 

Фонд в отзыве на заявление (л.д. 25) и его представитель в судебном заседании отклонили заявленные требования, считают, что в данном случае отсутствуют основания для проведения повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, поскольку страховой компанией была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи пациенту ФИО5, медицинской организацией оформлены экспертные заключения (протоколы) от 27.12.2022 № 022963/1 по факту оказания медицинской помощи в отделении неотложной амбулаторной помощи в условиях поликлиники (29.11.2022 в 10 час. 39 мин.) - нарушений не выявлено, от 27.12.2022 № 022963/2 по факту отказа в вызове врача на дом (29.11.2022 в 09 час. 00 мин.) – выявлено нарушение по пункту 3.14.1 Перечня (необоснованный отказ в оказании медицинской помощи с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья), указанные экспертные заключения оформлены без нарушений.

Страховая компания поддержала позицию фонда. 

Исследовав доказательства по делу, заслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле,  суд считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению. 

Как следует из материалов дела, медицинской организацией проведена внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи по обращению 29.11.2022 застрахованного лица ФИО5 по вопросу оказания медицинской помощи в поликлинике, по результатам которой экспертом качества медицинской помощи выявлен код дефекта: 3.14.1- необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, в том числе: с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья.

В адрес медицинской организации направлены заключение по результатам ЭКМП от 27.12.2022 № 022963 с экспертными заключениями к заключению от 27.12.2023 № 022963/1, от 27.12.2022 № 022963/2, предписание об уплате штрафа от 27.12.2022 № 000006630 в размере 1 557 руб. 85 коп.

Результаты экспертизы подписаны руководством поликлиники с протоколом разногласий (по экспертному заключению от 27.12.2022 № 022963/2).

По результатам рассмотрения протокола разногласий страховая компания признала возражения поликлиники необоснованными, о чем проинформировала письмом от 19.11.2022.

31 января 2023 года поликлиника обратилась в фонд с претензией на указанные заключения ЭКМП от 27.12.2022 № 022963.

Претензия поликлиники рассмотрена фондом на заседании комиссии 13.02.2023.

По результатам рассмотрения претензии медицинской организации комиссия фонда отказала в удовлетворении претензии заявителя, оформив данное решение Протоколом заседания комиссии от 13.02.2023 № 7.

Учреждение не согласилось с действиями фонда по непроведению ЭКМП, в связи с чем обратилось в арбитражный суд с заявленными требованиями.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Из положений статьи 197, 198, 201 АПК РФ следует, что для признания оспариваемых ненормативных правовых актов недействительными, решений и действий (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий - несоответствие их закону или иным нормативным правовым актам и нарушение ими прав и охраняемых законом интересов субъектов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Также контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (части 1, 2, 9, 10 Закона № 326-ФЗ).

В части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

В данном случае фонд получив от учреждения претензию не нашел правовых оснований для проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с разделом IV Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок 231н), поскольку страховой компанией экспертные заключения оформлены без нарушений.

Как указано выше в настоящем решении, Закон № 326-ФЗ предписывает фонду в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассмотреть поступившие от медицинской организации материалы и организовать проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Результаты контроля и экспертизы оформляются решением фонда. 

В соответствии с пунктом 82 Порядка 231н, в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Согласно пункту 83 Порядка 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения. 

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Иного порядка рассмотрения претензии медицинской организации Закон № 326-ФЗ, Порядок 231н не  содержат. 

На основании пункта 84 Порядка № 231н решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, фонд в нарушение Закона № 326-ФЗ, получив претензию учреждения, не организовал проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 

Протокол заседания комиссии от 13.02.2023 не может заменить такое исследование и решение по нему.

Действиями ТФОМС фактически нивелируется гарантированное право на защиту прав и законных интересов заявителя, в том числе в судебном порядке. Нарушение прав и интересов учреждения в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством.

Следовательно, требования учреждения подлежат удовлетворению. 

По правилам главы 24 АПК РФ возложение обязанности совершить определенные действия не является самостоятельным требованием, а рассматривается в качестве способа устранения нарушения прав и законных интересов заявителя и должно быть соразмерно нарушенному праву с учетом обстоятельств дела.

Исходя из смысла закона, при выборе способа устранения нарушенного права суд определяет, насколько испрашиваемый заявителем способ соответствует материальному требованию и фактическим обстоятельствам дела на момент его рассмотрения.

Из содержания пункта 3 части 4 статьи 201 АПК РФ следует, что в резолютивной части решения по делу об оспаривании ненормативных правовых актов, решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц должны содержаться указание на признание оспариваемого акта недействительным или решения незаконным полностью или в части и обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя либо на отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или в части.

Меры восстановления нарушенного права применяются для восстановления состояния правоотношений, соответствующего требованиям права. Поэтому решение суда о принятии таких правовосстановительных мер должно соответствовать действующему законодательству и быть исполнимым на дату его принятия.

С учетом изложенного, суд считает надлежащим способом устранения возложение на фонд обязанности повторно рассмотреть претензию учреждения от 31.01.2023.

Статьей 102 АПК РФ определено, что основания и порядок уплаты государственной пошлины устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации при подаче заявлений о признании ненормативного правового акта недействительным и о признании решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц незаконными уплачивается государственная пошлина в сумме 3000 руб.

При обращении в суд поликлиникой платежным поручением от 18.04.2023 № 1017 уплачена государственная пошлина в сумме 2000 руб., которая в соответствии с положениями статьи 110 АПК РФ подлежит взысканию с фонда в пользу заявителя. Государственная пошлина в сумме 1000 руб. не подлежит взысканию с фонда в федеральный бюджет, поскольку в соответствии с положениями статьи 333.35 Налогового кодекса Российской Федерации ответчик от уплаты государственной пошлины освобожден. 

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Вологодской области

р е ш и л:

признать несоответствующими Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и незаконными действия государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области по неорганизации  в установленный законом срок проведения повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по результатам рассмотрения претензии бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская поликлиника № 4» от 31.01.2023.

Обязать государственное учреждение Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Вологодской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская поликлиника № 4», в том числе путем повторного рассмотрения претензии от 31.01.2023 в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 

Взыскать с государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области «Вологодская городская поликлиника № 4» расходы по уплате государственной пошлины в сумме 2000 руб.

В части признания недействительными действий государственного учреждения Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области решение суда подлежит немедленному исполнению.

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия. 

Судья                                                               Ю.М. Баженова